妇产科学重点2014

女性生殖系统解剖女性生殖系统:内生殖器官internalgenit外生殖器官externalgenitalia相关组织骨盆(pelvis)阴阜：维持骨联合前方的皮肤隆起，皮下脂肪组织丰富。青春期该部开始生长呈倒三角分布的阴毛。小阴唇：系位于两侧大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞。表面湿润、色褐、无毛，富含神经末梢。大阴唇皮下脂肪厚，富含血管、神经、淋巴，外伤易致血肿。前庭大腺分泌粘液，如感染，腺管口闭塞，可形成脓肿或囊肿。阴蒂：位于两小阴唇顶端下方，部分被阴蒂包皮围绕，与男性阴茎同源，由海绵体构成，在性兴奋是勃起。阴蒂分为三部分，前为阴蒂头，暴露于外阴，富含神经末梢，对性刺激敏感；中为阴蒂体；后为两阴蒂脚，附着于两侧耻骨支上。阴道前庭：为一菱形区域，前为阴蒂，后为阴唇系带，两侧为小阴唇。阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称为舟状窝（又称阴道前庭窝），经产妇受分娩影响，此窝消失。包括：前庭球前庭大腺若腺管口闭塞，可形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。尿道外口阴道口及处女膜阴道vagina宫颈与阴道间的圆周状隐窝称为阴道穹隆vaginalfornix，分为前后左右四部分，后穹隆较深与子宫直肠陷凹相贴，腹腔最低处-可经此穿刺或引流。阴道富静脉丛，易出血形成血肿。子宫uterus上部较宽称为宫体，宫体顶部称为宫底。宫底两侧称为宫角。子宫下部较狭窄呈圆柱状称为宫颈cervixuteri宫体与宫颈的比例因年龄而异，女童期1:2，成年妇女2:1，老年期1：1。宫颈管宫颈腔内呈梭型，称为宫颈管，成年妇女长2.5到3cm。子宫峡部(isthmusuteri）宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称为子宫峡部，非孕期长1cm。其上端因解剖上狭窄称为解剖学内口。其下端因在此处子宫内膜转变为宫颈粘膜，称为组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐变长，妊娠末期可达7-10cm，形成子宫下段。宫体分为3层浆膜层(脏腹膜):形成两个陷凹膀胱子宫陷凹直肠子宫陷凹（又称道格拉斯陷凹）肌层:分3层-内环外纵中交叉。子宫收缩时内压迫血管，有效的控制子宫出血。子宫内膜:分为功能层（致密层、海绵层）和基底层子宫形态：有腔壁厚的肌性器官，前后略扁梨形。重50-70g，长7-8cm，宽4-5cm，容量5ml。上部较宽称子宫体，子宫体顶部为子宫底。宫底两侧成为子宫角。子宫下部较窄呈圆柱状，称子宫颈。子宫体：子宫颈，青春期1：2育龄期妇女2：1绝经后1：1子宫峡部：子宫体与子宫颈之间最狭窄的部分，在非孕期长约1cm，上端因解剖上狭窄称解剖学内口，下端因在此处子宫内膜转变为子宫颈黏膜，成为组织学内口。子宫体：宫体壁由三层组织构成，由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。子宫颈：子宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，黏膜内腺体分泌碱性黏液，形成黏液栓堵塞子宫颈管。子宫颈阴道部由复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是子宫颈癌的好发部位。子宫韧带：作用！（1）圆韧带：（2）阔韧带：主韧带：宫骶韧带：输卵管：全长8-14cm由内向外分为4部分：间质部峡部壶腹部④伞部壶腹部最易发生宫外孕。血管、淋巴及神经卵巢动脉：由腹主动脉发出子宫动脉：为髂内动脉前干分支阴道动脉：为髂内动脉前干分支阴部内动脉：为髂内动脉前干分支骨盆：骨盆的骨骼：骶骨，尾骨及左右两块髋骨组成。髋骨由髂骨，坐骨和耻骨融合而成。骶骨由5~6块骶椎融合而成，呈楔形，其上缘明显向前突出，称骶岬。邻近器官：输尿管：（桥下流水）宫颈以阴道为界分为上部的宫颈阴道上部(宫颈上2/3)，宫颈阴道部（宫颈下1/3）.颈管黏膜为单层柱状上皮，宫颈阴道部为复层鳞状上皮，鳞柱交界部-癌好发部位。骨盆pelvis坐骨坐骨结节坐骨大切迹骶尾关节髂前上棘髂后上棘髂嵴理解见手机骨盆的类型分为女型扁平型类人猿型男型女型骨盆入口呈横椭圆型，入口横径较前后径稍长，坐骨棘不突出，耻骨弓较宽。最常见扁平型骨盆入口呈扁椭圆型，入口横径大于前后径。耻骨弓宽类人猿型骨盆入口呈长椭圆型，入口前后径大于横径。坐骨棘较突出，耻骨弓较窄男型骨盆入口略呈三角形，坐骨棘突出，耻骨弓较窄。假骨盆-大骨盆真骨盆-小骨盆-骨产道第三章女性生殖系统生理月经来潮：是青春期(adolescence)开始的标志初潮(menarche)：第一次月经。初潮说明体内雌激素水平能达到一定高度并下降引起子宫内膜增殖、脱落、出血。（此时中枢系统对雌激素的正反馈系统尚未成熟，常发生无排卵性功能失调性子宫出血，此时月经周期不规则）绝经menopause围绝经期perimenopausalperiod卵巢功能开始衰退至绝经后1年绝经综合征由于性激素缺乏引起的植物神经功能紊乱表现的一组症候群。围绝经期卵巢功能开始衰退至绝经后一年内的时期称为围绝经期。月经(menstruation)随卵巢的周期性变化，子宫内膜周期性脱落出血。周期出血第一天为周期第一天两次月经第一天的间隔时间称一个月经周期。一般21—35天，有自己的规律性。持续时间一般2—7天流血量30—50ml超过80ml为月经过多。月经血特点不凝固：因为内膜碎片含有活化物激活经血中纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白降解。卵巢在形态和功能上发生周期变化称为-卵巢周期(ovariancycle)卵泡分为始基卵泡（primordialfollicle）窦前卵泡(preantralfollicle)窦状卵泡(antralfollicle)排卵前卵泡(preovulatoryfollicle)窦前卵泡(preantralfollicle)卵泡细胞出现三种受体：FSH受体、E受体、T受体（FSH为卵泡刺激素，E为雌激素T为雄激素），卵泡内膜上出现LH（黄体生成素）受体。卵泡内膜细胞产生雄激素进入颗粒细胞转换成雌激素。自月经第一日至卵泡发育成熟，称为卵泡期，一般需10-14天。导致排卵的内分泌调节为排卵前的LH/FSH峰出现卵巢分泌的甾体激素(steroidhormone)主要是雌激素（estrogen 孕激素（progesterone)雄激素（testosterone）性激素产生的部位: 雌激素(E):排卵前-颗粒细胞 排卵后-泡膜黄体细胞 孕激素(P):-颗粒黄体细胞 雄激素(T):-卵泡膜细胞卵巢间质肾上腺排卵为成熟卵泡分泌的雌激素高峰对下丘脑产生正反馈调节月经周期中的激素水平变化排卵前出现FSHLH雌激素峰（正反馈调节），黄体生成后7-8天黄体功能成熟再次出现雌激素峰，此时FSHLH分泌被抑制，孕激素也处于峰值作用器官雌激素孕激素关系子宫肌层肌细胞增生、肥大、收缩力增加、对缩宫素敏感性增加肌纤维松弛、兴奋性下降、对缩宫素敏感性下降拮抗子宫内膜子宫内膜增生 增生内膜转化为分泌期协同子宫颈宫颈口松弛、粘液分泌增加、稀薄宫颈口闭、粘液分泌下降、粘稠拮抗阴道上皮细胞增生、角化上皮细胞脱落加快拮抗输卵管促进肌层发育及上皮活动增强输卵管肌节律性收缩的振幅一直输卵管肌节律性收缩的振幅拮抗雌激素的生理作用外生殖器：是阴唇发育、丰满、色素加深第二性征：促使乳腺增生，乳头、乳晕着色，促使其他第二性征发育。卵巢：协同FSH促使卵泡发育。下丘脑、垂体：正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。代谢作用：促水钠潴留；促进肝脏高密度脂蛋白合成，一直低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。孕激素的生理作用乳房：促进乳腺腺泡发育下丘脑垂体：在月经中期，增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用在黄体期：对下丘脑和垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。体温：兴奋下丘脑体温调节中枢，可是基础体温在排卵后升高0.3~0.5℃代谢作用：促水钠排泄PS阴道鳞状上皮细胞各层比例可反映体内雌激素水平子宫内膜周期分为增殖期5-14分泌期15-28（相当于黄体期，内膜增殖且分泌糖原，内膜间质水肿）月经期1-4雄激素的生理作用卵巢分泌少量雄激素肾上腺分泌雄激素对雌激素的拮抗作用：减缓子宫内膜增殖；对代谢功能影响：促进蛋白合成；增加基础代谢率；长骨骨基质生长和钙的保留；生殖器其他部位的周期性变化阴道黏膜的周期性变化排卵前：雌激素作用下，底层细胞增生，逐渐演变成中层和表层细胞，使阴道上皮增厚；表层细胞出现角化。（排卵期前最明显）排卵后：孕激素作用下，表层细胞脱落。宫颈黏液的周期性变化若进行黏液涂片，干燥后可见羊齿植物状结晶，在月经周期第6~7日开始出现，排卵期最为清晰而典型。LH黄体生成素：生理作用：1.在卵泡期刺激卵泡膜细胞合成雄激素2.排卵前促使卵母细胞最终成熟及排卵3.黄体期维持黄体功能，促进孕激素、雌二醇和抑制素A的合成和分泌。卵巢性激素的反馈作用：雌激素：卵泡期早期：负反馈卵泡期晚期：正反馈黄体期：负反馈孕激素排卵前：正反馈排卵后：负反馈下丘脑垂体卵巢轴—HPOA了解2个概念下丘脑分泌催乳激素抑制激素（PIH）GnRH促性腺激素释放激素当GnRH抑制时Gn下降PIH抑制时 PRL升高出现闭经泌乳综合症下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素（TRH） 垂体促甲状腺激素升高 垂体催乳激素升高所以甲状腺功能低下 TRH分泌增加时 PRL（催乳素）分泌增加，泌乳妊娠生理妊娠(pregnancy)：胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。妊娠全过程平均38周（排卵算起）临床是以未次月经的第1日作为妊娠的开始。全过程10个妊娠月，40周，280天。受精卵着床（imbed）必须具备的条件：1透明带消失2胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞3胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调4孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许着床受精、受精卵发育、输送、着床着床过程定位黏附和侵入着床后子宫内膜发生蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜，包蜕膜真蜕膜胚胎胎儿发育特征受精后的8周人胚称为胚胎，受精后9周起称为胎儿。临床常用新生儿身长作为判断胎儿妊娠月数的依据。妊娠前5月为月数的平方，后5月为月数乘以5.胎儿附属物的形成与功能附属物分为胎盘胎膜脐带羊水胎盘(placenta)由羊膜叶状绒毛膜和底蜕膜组成。羊膜：为附着在胎儿面的半透明薄膜，位于胎盘最内层，半透明，无血管、神经及淋巴管的光滑薄膜。叶状绒毛膜是胎盘的胎儿部分，占胎盘主要部分。与底蜕膜相接触的绒毛发育良好称叶状绒毛膜。绒毛膜分为初级绒毛干，次级绒毛干和三级绒毛干，向绒毛间隙伸展形成终末绒毛网。悬浮于母体血中的称为游离绒毛，长入底蜕膜中的绒毛称为固定绒毛。一个初级绒毛干及其分支形成胎儿叶，一个次级绒毛干形成胎儿小叶。（了解）胎盘的血循环胎儿血脐动脉—绒毛动脉—绒毛毛细血管网—绒毛间隙进行交换—脐静脉—胎儿体内母体血底蜕膜的螺旋小动脉—绒毛间隙(交换)底蜕膜小静脉—回母血循环胎儿血与母血间隔：母血与胎血不直接相通，中间隔着绒毛中的毛细血管壁、绒毛间质、绒毛表面细胞层。胎盘的功能1.物质交换2.防御功能3.合成功能合成hCG（人绒毛膜促性腺激素）HPL（人胎盘生乳素）4.免疫功能hCG（人绒毛膜促性腺激素）：受精后第六日滋养细胞开始分泌微量hCG，受精后10日可自母体血清中测出，成为诊断早孕的最敏感方法。胎膜(fetalmembrane)由羊膜、平滑绒毛膜与底蜕膜组成。有防止病原体进入宫腔，避免感染的作用。PS胎膜和胎盘的具体关系见手机。脐带(umbilicalcord)平均长约50cm,外层为羊膜，其中有一条脐静脉，两条脐动脉。脐带是母儿循环重要通道，受压可危及胎儿的生命。羊水(amnioticfluid)充满羊膜腔内的液体。不断进行交换而保持动态平衡。来源：孕早期主要为母血浆透析液，孕中期胎儿尿液为重要来源，孕晚期胎儿肺参与羊水生成，羊膜、脐带华通胶及胎儿皮肤渗出液体（少）。吸收：约50%由胎膜完成，胎儿吞咽羊水500~700ml/d，脐带每小时吸收羊水40~50ml，20孕周前角化前皮肤吸收性状：足月时约800–1000ml，弱碱性，略混浊。妊娠40周羊水量约800ML，过期妊娠羊水量明显减少。功能：保护胎儿：恒温，缓冲作用，避免胎儿受到挤压，防止胎肢粘连，避免子宫壁或胎儿对期待直接压迫所致的胎儿窘迫，胎儿吞咽和吸入羊水促进胎儿消化道和肺的发育，孕期羊水过少可引起胎儿肺发育不良。保护母体：减少胎动所致的不适感；临产后，前羊水囊借助楔形水压扩张子宫和阴道；破膜后羊水冲洗阴道，减少感染机会。妊娠诊断早期妊娠的诊断【症状与体征】停经2.早孕反应3.尿频（前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱）4.乳房变化：胀痛，乳头乳晕着色加深。出现蒙氏结节。5.妇科检查：停经6~8周，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈和宫体之间似不相连，称黑加征。【辅助检查】妊娠试验：放射免疫法测出hCG升高超声检查宫颈粘液检查基础体温不同妊娠周期的子宫底高度以及子宫长度妊娠周期手测子宫底高度尺侧子宫长度（cm）12周末耻骨联合上2~3横指16周末脐齿之间20周末脐下1横指18（15.3~21.8）24周末脐上1横指24（22.0~25.1）28周末脐上3横指26（22.4~29.0）32周末脐与剑突之间29（25.3~32.0）36周末剑突下2横指32（29.8~34.5）40周末脐与剑突之间或略高33（30.0~35.3）胎头结构枕下前囟径（小斜径）－－胎头通过产道的径线双顶径（横径）－－B超测此径可估计胎儿大小矢状缝－－两顶骨之间，前后方向，是确定胎位的重要标志。前囱，后囱见手机妊娠期母体变化子宫体12周后进入腹腔，孕晚期呈右旋。泌尿：孕早期与孕末期出现尿频；易患急性肾盂肾炎，右侧多见（右旋子宫压迫）。体重：孕晚期每周体重增加不应超过500g，至妊足月时体重共约增加12.5Kg母体血液高凝，高血容量，生理性贫血妊娠诊断妊娠分期早期妊娠firsttrimester孕12周末以前中期妊娠secondtrimester孕13-27周末晚期妊娠thirdtrimester孕28周及以后早期妊娠的主要自觉症状有停经停经10日以上高度怀疑妊娠早孕反应停经6周后出现，一般停经12周后消失尿频乳房增大轻度胀痛妊娠试验hCG（pregnancytest）中晚期妊娠主要临床表现子宫增大子宫底高度与妊娠周数关系了解见手机胎动妊娠18－20周时孕妇自觉有胎动，每小时3－5次胎体胎心音妊娠18－20周时正常120－160次/分胎产式(Fetallie)胎体纵轴与母体纵轴的关系。分为纵产式横产式斜产式，斜产式多转为纵产式。胎体纵轴与母体纵轴平行者，纵产式胎体纵轴与母体纵轴垂直者，横产式胎先露(Fetalpresentation)最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。纵产式分为臀先露和头先露，横产式为肩先露。胎方位(Fetalposition)胎儿先露部的指示点与母体骨盆前后左右横的关系称胎方位。简称胎位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。枕前位(枕左前LOA、枕右前ROA)为正常胎方位。第六章异常妊娠流产abortion妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者。早期流产孕周<12w晚期流产孕周12-28w在早期流产中，约2/3为隐性流产，即发生在月经期前的流产，又称为生化流产。病因胚胎因素染色体异常（早期流产最常见病因）（染色体数目异常和结构异常）母体因素全身性疾病生殖器官疾病内分泌异常强烈应激与不良习惯免疫功能异常父亲因素环境因素临床表现symptoms停经阴道流血腹痛早期流产绒毛蜕膜分离血窦开放出血，胎盘分离及血块引起宫缩腹痛晚期流产阵发性子宫收缩腹痛胎儿娩出，阴道流血胎盘娩出辅助检查insistedexam.B超检查对疑为先兆流产者可协助判断胎儿是否存活。不全和稽留流产都可以依靠它来协助诊断妊娠试验血孕酮可协助判断先兆流产预后临床类型先兆流产threatenedabortion妊娠28周前，先出现少量阴道流血，继之常出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符。难免流产流产不可避免。在先兆流产的基础上，阴道流血量增多。阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，又是可见胚胎组织或胎囊堵塞与宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。不全流产难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，还有部分残留于宫腔内或者嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。完全流产指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。特殊情况稽留流产，又称为过期流产。指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。复发性流产指同一性伴侣连续发生3次及三次以上的自然流产。流产合并感染处理卧床休息，禁性生活。补充vitE黄体功能不足，每日肌注黄体酮20mg。治疗2周，流血停止，B超提示胚胎存活，继续妊娠。症状加重，B超提示胎儿发育不良，ß-HCG下降或不升，提示流产不可避免，终止妊娠。难免流产inevitableabortion流产已不可避免。阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张,胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。处理一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。不全流产incompleteabortion妊娠产物部分排出体外，部分残留于宫腔内。残留组织影响子宫收缩，出血持续不止失血性休克妇科检查宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，部分留在宫腔内，子宫小于停经周数。处理一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，清除残留组织。完全流产completeabortion妊娠产物已全部排出，阴道流血停止，腹痛消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。处理如无感染，无特殊处理。稽留流产missedabortion胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。胎盘组织机化，与子宫壁粘连，刮宫困难。凝血功能异常，DIC，严重出血。习惯性流产habitualabortion自然流产连续发生3次或以上者。流产后感染septicabortion积极控制感染流血少，先抗炎治疗，再刮宫。流血多，抗炎输血同时，卵圆钳将宫腔内残留组织夹出。不可全面刮宫，以免炎症扩散，术后继续抗炎治疗。第六章第二节异位妊娠Ectopicpregnancy受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。输卵管妊娠（tubalpregnancy）占异位妊娠的95%左右，以壶腹部最多见输卵管炎症是异位妊娠的主要病因。输卵管妊娠史或手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术避孕失败其他子宫肌瘤或者卵巢肿瘤压迫输卵管受精卵运输受阻。输卵管子宫内膜异位【病理】输卵管结局（3）陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并于周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。机化性包块可存在多年，甚至钙化形成石胎。症状典型症状为停经后腹痛与阴道流血+晕厥与休克，腹部包块（输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官发生粘连形成包块）体征腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌。可出现面色苍白，脉快而细弱，血压下降等休克表现下腹部有明显压痛反跳痛但肌紧张较轻微。将宫颈轻轻上抬或左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，是输卵管妊娠主要体征。诊断血β-hCG测定和超声诊断有助于诊断早期异位妊娠hCG水平较宫内妊娠低。孕酮测定血清孕酮水平偏低阴道后穹窿穿刺适用于疑有腹腔内出血的患者，抽出暗红色不凝血液说明血腹症的存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或者不凝固的陈旧血液。若针头误入静脉则血液较红，将标本放置10分钟左右即可凝结。腹腔镜检查金标准治疗异位妊娠的治疗包括期待疗法，药物疗法和手术治疗期待治疗少数输卵管妊娠可能发生自然流产或者被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗指征1疼痛轻微，出血少2随诊可靠3无输卵管妊娠破裂证据4血β-hCG＜1000U/L且继续下降4输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及6无腹腔内出血若在观察中发现患者血β-hCG水平下降不明显或又升高者，或患者出现内出血征象，均应及时改行药物治疗或手术治疗化学药物疗法主要用于早期输卵管妊娠要求保存生育能力的年轻患者指征1无药物治疗的禁忌症2输卵管妊娠未发生破裂或流产3输卵管妊娠直径≤4cm4血β-hCG＜2000IU/L5无明显内出血手术治疗指征1手术指征不稳定或有腹腔内出血征象者2诊断不明确3异位妊娠有进展4随诊不可靠5期待疗法或药物治疗禁忌者包括保守手术根治手术腹腔镜手术早产早产：指妊娠满28周至不足37周（196~258日）间分娩者。此时娩出新生儿称为早产儿，体重为1000~2499g。治疗治疗原则：若胎膜完整，在母体情况允许时尽量保胎至34周。卧床休息促胎肺成熟：糖皮质激素抑制宫缩：（1）β-肾上腺素能受体激动剂（利托君）（2）硫酸镁：拮抗钙离子（中毒，钙剂解救）（3）阿托西班（4）钙通道阻滞剂（5）前列腺素合成酶抑制剂控制感染终止早产的指征：（1）宫缩进行性增强（2）衡量母胎利弊（3）孕周已达34周分娩处理临产后慎用吗啡、哌替啶等第七章妊娠特有疾病妊娠期高血压病（hypertensivedisorderinpregnancy）它不是一种疾病，而是妊娠期特有的一组(5种)疾病的总称.高危因素初产、孕妇年龄（<18OR>35y）、多胎、妊娠高血压病史和家族史、慢性高血压病理生理变化★基本病变：全身小血管痉挛血压↑、蛋白尿、水肿、血液浓缩脑：小血管痉挛导致抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血心肾肝功能损害蛋白尿低排高阻心力衰竭血液（1）容量：血细胞比容下降，多合并贫血或红细胞受损或溶血。（2）凝血：内分泌及代谢：胎盘灌流下降，影响胎盘功能，致FGR、胎儿窘迫。严重时发生螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死出血，导致胎盘早剥临床表现妊娠期高血压GestationalhypertensionBP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现；于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少；产后方可确诊子痫前期轻度（MildPreeclampsia）BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（＋）；可伴有上腹不适、头痛等症状。重度（SeverePreeclampsia）BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（＋＋）；子痫预测平均动脉压（收缩压＋2×舒张压）÷3≥85mmHg子痫前期倾向≥140mmHg脑血管意外翻身试验rollovertestROT：左侧卧位测血压，翻身仰卧测血压≥20mmHg子痫前期倾向血液动力学：血细胞比容≥0.35全血粘度＞3.6血浆粘度＞1.6子痫前期倾向尿钙：≤0.04预测子痫前期妊娠期高血压的治疗休息：10h睡眠，左侧卧位镇静：地西泮、苯巴比妥密切监护母儿状态饮食、营养蛋白,铁、钙(1000mg),VitaminE&C,微量元素间断吸氧子痫前期的治疗原则★大题解痉为主辅以镇静酌情降压合理扩容必要时利尿适时终止妊娠解痉*首选药物：硫酸镁MgSO4使用MgSO4注意事项定期检查膝反射，膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量应＞600ml/24h，＞25ml/h；备钙剂解毒（10%葡萄糖酸钙10mliv）指征：严重的低蛋白血症和贫血扩容剂：人血白蛋白、血浆、全血等利尿指征：全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在肺水肿者终止妊娠—最根本的治疗指征妊娠高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月重度子痫前期患者：1.妊娠28~34周子痫前期患者经积极治疗24～48h仍无明显好转者；2.子痫前期患者孕周≥34周3.子痫前期患者孕周<34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者4.子痫前期患者孕周<34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，经促胎肺成熟后5.子痫控制后2h子痫的处理一般处理：保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量等。控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后2小时终止妊娠HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点。妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）以皮肤瘙痒和黄疸为主要临床表现出现在妊娠中晚期特有的并发症。ICP对母儿的影响对孕妇的影响：患者伴发明显得只放痢时，脂溶性维生素K的吸收减少，只是凝血功能异常，导致产后出血。对胎儿的影响由于胆汁酸毒性作用使围产儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎儿窘迫、早产、羊水胎盘胎粪污染。不可预测的胎儿死亡、新生儿颅内出血等。【临床表现】1.瘙痒2.黄疸3.皮肤抓痕4.上腹部不适，轻度脂肪痢实验室检查血清胆汁酸测定TBA>10μml可作ICP，血清TBA≥40μml提示病情较重。肝功能测定：门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）轻至中度升高病理检查胆红素轻度淤积分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常糖尿病DiabetesMellitus妊娠期间的糖尿病有两种情况，一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又称糖尿病合并妊娠。另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或者发现糖尿病，又称为妊娠期糖尿病（GDM）

妊娠期糖代谢特点（熟悉）早期孕妇血糖水平下降1胎儿从母体获取葡萄糖增加2孕妇排糖量增加3雌激素和孕激素增加母体对糖的运用妊娠中晚期胰岛素抵抗物质分泌增加使孕妇对胰岛素敏感性降低如胰岛素分泌受限则会出现GDM糖尿病对孕妇的影响1高血糖使胎儿发育异常甚至死亡，流产发生率15%~30%2发生妊娠期高血压可能性增高3感染4羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍5巨大胎儿发生率明显升高6糖尿病酮症酸中毒7再次妊娠复发率高达33%~69%对胎儿的影响巨大胎儿胎儿生长受限（FGR）易发生流产和早产胎儿畸形对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征新生儿低血糖临床表现3多（多饮多食多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重＞90kg妊娠并发羊水过多或巨大胎儿的应警惕。尿糖测定阳性不仅要考虑生理性糖尿，应进一步做空腹血糖检查和糖筛查试验。75gOGTT诊断标准空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。达到或超过即可诊断建议妊娠24~28周首先检查FPG。糖筛查试验50g糖溶于100ml水中5min内喝完，其后一小时血糖值≥7.8mmol/l为阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断糖尿病，正常再进行糖耐量试验。糖尿病患者处理糖尿病患者于妊娠前应确定严重程度。严重患者不宜妊娠。器质性病变较轻，血糖控制良好者可在严密监控下继续妊娠从孕前开始严格控制血糖第八章妊娠合并内科疾病（选择）心脏病妊娠32~34周后、分娩期和产后3日是心脏负担较重时期，应加强江湖，警惕心力衰竭发生。【妊娠合并心脏病种类和对妊娠的影响】先天性心脏病风湿性心脏病【心脏病孕妇心功能分级】可以妊娠心脏病变较轻，心功能Ⅰ-Ⅱ级，既往无心力衰竭史，无其他并发症不宜妊娠心脏病变较重，心功能Ⅲ-Ⅳ级，既往有心力衰竭史，有其他并发症。年龄35岁以上，心脏病病史较长亦不宜。心力衰竭容易发生在孕32-34周，分娩期及产褥期。常见并发症：1心力衰竭2亚急性心内膜炎3缺氧发绀4静脉栓塞和肺栓塞早期心力衰竭1轻微活动后出现胸闷，心悸，气短。2休息时心率＞110/Min，呼吸＞20次/Min3夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气4肺底部出现少量湿啰音，咳嗽后不消失。处理1妊娠期决定能否继续妊娠凡不宜妊娠的在12周以前终止妊娠定期产检妊娠20周以前每两周一次产检，妊娠20周以后1周一次。发现心力衰竭征象立即住院。防治心力衰竭2分娩期选择合适的分娩方式心功能Ⅰ-Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者可在严密监护下经阴道分娩对有产科指征及心功能Ⅲ-Ⅳ级者应剖宫产3产褥期产后3天尤其是24小时内应充分休息严密监护4一般不主张孕期手术如妊娠早期出现循环障碍的心瓣膜病患者可酌情手术。乙肝最易通过母婴传播第四节【胎儿窘迫】胎儿窘迫胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。急性胎窘多发生于分娩期；慢性胎窘多发生于妊娠晚期。【临床表现及诊断】急性胎儿窘迫分娩期多因脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克（1）产时胎心异常（2）羊水胎粪污染（3）胎动异常：缺氧初期胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而减少（4）酸中毒2.慢性胎儿窘迫妊娠晚期多因妊娠期高血压疾病、慢性肾病、糖尿病。（1）胎动减少或消失（2）产前胎心电子监护异常（3）胎儿生物物理评分低：≤4分提示胎儿窘迫，6分胎儿缺氧第十章巨大胎儿与多胎妊娠胎儿体重≥4000g,称巨大胎儿。常有巨大儿分娩史、糖尿病史第二节胎儿生长受限（fetalgrowthrestrictionFGR）足月胎儿出生体重<2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。1.内因性均称型FGR—原发性体重头围身长均少，器官细胞数均减少（相当于少长了几个月）外因性不均称型FGR—继发性身长、头径与孕龄相符，体重低，细胞数正常但体积小（瘦）3外因性均称型FGR—混合型筛选指标宫高、腹围连续三周在第10百分位数下胎儿发育指数=宫高（cm)-3x（月份+1）正常-3~+3<-3FGR孕晚期每周增加体重<0.5kg彩色多普勒超声检查脐动脉舒张期末波缺失或倒置，对诊断FGR意义大。妊娠晚期脐动脉S/D比值≤3为正常，比值升高考虑FGR。治疗治疗越早，效果越好，孕32周前开始疗效佳，孕36周后疗效差。继续妊娠指征：宫内监护良好；胎盘功能好；未足月；终止妊娠指征：治疗FGR无好转，胎儿停止生长三周胎盘功能低下NST，胎儿生物物理评分，脐动脉S/D比值测定提示胎儿缺氧妊娠合并症、并发症加重。一般应在孕34周左右考虑终止妊娠胎盘和胎膜异常前置胎盘Placentaprevia妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部称为前置胎盘Placentaprevia。正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。【分类】完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘【临床表现】症状典型症状为妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。2.体征与出血量有关，大量出血面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。腹部检查：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。【对母儿影响】产时产后出血植入性胎盘：子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜，侵入子宫肌层，形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血，量多且难于控制。产褥感染：前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，加之多数产妇因反复失血而致贫血、体质虚弱，容易产生产褥期感染。围产儿发育不良：胎窘，缺氧死亡。胎盘早剥（placentalabruption）妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。【病因】孕妇血管病变妊娠期高血压疾病尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变孕妇宫腔内压力骤减胎膜早破；双胎妊娠分娩时，第一胎娩出过快；羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快，宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位而剥离。机械性因素其他该外因素【病理及病理生理改变】显性剥离隐形剥离混合型出血胎盘早剥内出血急剧增多，可发生子宫胎盘卒中（库弗莱尔子宫）血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。【临床表现及分类】Ⅰ度：以外出血为主Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现度较Ⅱ度加重。可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，且休克程度大多与母血丢失成比例。腹部探查子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位们不清，胎心消失。无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍者属Ⅲb。胎盘早剥主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。分为显性剥离（外出血）隐性剥离（内出血），混合性出血。子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy）又称库弗莱尔子宫couvelaireuterus胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑。胎盘早剥是妊娠期发生DIC最常见原因。高龄，多胎多产为高危因素。根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分为完全性前置胎盘，部分性前置胎盘，边缘性前置胎盘。症状前置胎盘的主要症状是妊娠晚期或临产时发生无诱因无痛性或反复阴道流血。（主要是因为子宫下段牵拉胎盘导致出血）完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为警戒性出血。对母儿影响产后出血植入性胎盘产褥感染早产及围产儿死亡率高并发症：胎儿宫内死亡弥散性血管内凝血（DIC）产后出血急性肾衰竭羊水栓塞处理原则是抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染。期待疗法应在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。适用于妊娠＜34周，胎儿体重＜2000克，胎儿存活，阴道流血量不多，一般情况良好。禁止阴道检查及肛查应用缩宫素抑制剂孕36周后主动结束妊娠终止妊娠剖宫产和阴道分娩指征1孕妇反复发生多量出血甚至休克者2孕龄达36周以上3胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者4胎龄未达孕36周，出现胎儿窘迫或胎心异常5出血量多，危及胎儿6胎儿已死亡或出现难以存活的畸形剖宫产主要手段指征1完全性前置胎盘，持续大量阴道流血2部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩3胎心异常患者阴道流血而当地无医疗条件处理，先输血输液，在消毒条件下用无菌纱布进行阴道填塞，腹部加压包扎以暂时压迫止血，迅速转移到上级医院。胎膜早破临产前发生胎膜破裂未足月胎膜早破：指在妊娠20周以后、未满37周胎膜在临产前发生的胎膜破裂。【病因】生殖道感染羊膜腔压力增高双胎妊娠、羊水过多、巨大儿胎膜受力不均头盆不称、胎位异常营养因素缺乏维生素C、锌及铜其他【治疗】处理原则：妊娠＜24周孕妇应终止妊娠；妊娠28~35周的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象、无胎儿窘迫可期待治疗，但必须排除绒毛膜羊膜炎；若胎肺成熟或明显感染时，应立即终止妊娠；对胎儿窘迫的孕妇，妊娠＞36周，终止妊娠。足月胎膜早破的处理破膜12小时内临产，为临产可药物引产。未足月胎膜早破的处理1.期待疗法适用于妊娠28~35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm者（1）一般处理：绝对卧床，外阴清洁，避免不必要的肛门及阴道检查，密切监测。（2）预防感染：破膜超过12小时，给予抗生素预防感染（3）抑制宫缩（4）促胎肺成熟（5）纠正羊水过少2.终止妊娠（1）经阴道分娩，妊娠35周后，胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌症（2）剖宫产：胎头高浮，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫。羊水量与脐带异常羊水过多羊水过多：妊娠期间羊水量超过2000ml，称为羊水过多。发生率为0.5%~1%羊水量在数日内急剧增多，称为急性羊水过多。羊水量在数周内缓慢增多，称为慢性羊水过多。【临床表现】急性羊水过多：多发生于妊娠20~24周，子宫于数日内明显增大。孕妇自觉腹部胀痛，行动不便，表情痛苦，横膈抬高，出现呼吸困难甚至发绀，不能平卧。检查：腹壁皮肤紧绷发亮，严重者皮肤变薄，皮下静脉清晰可见。巨大子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，出现下肢或外阴部水肿或静脉曲张。子宫明显大于妊娠月份，胎位不清，胎心遥远或听不清。慢性羊水过多：较多见，多发生于妊娠晚期。症状缓和，孕妇多能适应，仅感觉腹部增大较快，临床上无明显不适或仅出现轻微压迫症状，如胸闷、气急，但能忍受。子宫底高度及腹围大于同期孕周，腹壁皮肤发亮、变薄。触诊时感觉子宫张力大，有液体震颤感，胎心遥远。【辅助检查】B型超声检查：羊水最大暗区垂直深度（AFV）≥8cm轻度：8~11cm中度：12~15cm重度：>15cm羊水指数（AFI）：≥25cm轻度：25~35cm中度：36~45cm重度：>45cm羊水过少妊娠晚期羊水量少于300ml者。AFV：≤2cm，≤1cm为严重AFI：≤5cm，≤8cm为羊水偏少第十三章产前检查与孕期保健时间首次产检未发现异常者，应于妊娠10-36周每4周检查一次，36周后每周检查一次。推算预产期（expecteddateofconfinementEDC）按末次月经（lastmenstrualperiodLMP）第一日算起，月份减3或加9，日期加7触诊：软尺测子宫高度及腹围子宫长度：宫底到耻骨联合上缘的距离。腹围：平脐绕腹一周的数值。四步触诊（检查子宫大小、胎产式、胎方位及胎先露是否衔接）：医生站患者右侧第一步：第二部：第三部：第四部：骨盆测量：分为骨盆外测量和骨盆内测量骨盆外测量（externalpelvimetry）髂棘间径两侧髂前上棘外缘距离23-26cm髂嵴间径（25-28cm）骶耻外径（18-20cm）减去1/2尺桡周径相当于骨盆入口前后径临床上用来代表入口平面坐骨结节间径（8.5-9.5cm）（出口横径）临床上用来代表中骨盆平面出口后矢状径（8-9cm）坐骨结节中点至骶骨尖端长度耻骨弓角度正常90°骨盆内测量对角径（12.5-13cm）为骶岬上缘中点到耻骨联合下缘的距离，正常值为12.5-12cm减去1.5-2cm为骨盆入口前后径长度，称为真结合径，正常值为11cm坐骨棘间径（10cm）临床上用来代表出口平面坐骨切迹宽度（约5.5-6cm）评测胎儿健康胎动计数＞6次/2小时为正常，＜6次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧监测胎心率胎心率基线是指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值正常120-160bmp(beatperminute),1分钟内波动次数≥6次胎心率一过性变化分为加速和减速。加速：指宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间＞15秒，是胎儿良好的表现。减速deceleration分为早期减速，变异减速，晚期减速。早晚是胎心率下降相对宫缩的时间。晚期减速是胎盘功能不良，胎儿缺氧的表现。预测胎儿宫内储备能力无应激试验（non-stresstestNST）是指在无宫缩无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。本试验以胎动时伴有一过性心率加快为基础，故又称为胎儿加速acceleration试验。一般认为20分钟至少有3次以上胎动伴胎心率加速＞15bmp，持续时间＞15秒为正常，称为反应型。少于或者无反应称为无反应型。缩宫素激惹试验（oxytocinchallengetestOCT）又称为宫缩应激试验（contractionstresstestCST）,其原理为诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心变化，阳性提示胎盘功能减退。胎盘功能检查胎动孕妇尿雌三醇值孕妇血清人胎盘生乳素（hPL）胎儿成熟度检查羊水卵磷脂/鞘磷脂羊水泡沫试验或震荡实验第十五章正常分娩分娩（delivery):妊娠满28周（196天）及以上的胎儿及其附属物从临产发动至从母体排出的过程称为分娩。早产：妊娠满28周至不满37足周（196~258日）足月产：妊娠满37周至不满42足周（259~293日）过期产：妊娠满42周（294日）及以上决定分娩四大因素：产力，产道，胎儿，精神心理因素。产力（thepowers）产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量。包括子宫收缩力（简称宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力，肛提肌收缩力。子宫收缩力：临产后的主要产力贯穿于整个分娩中。子宫收缩力特点1.节律性节律性宫缩是临产的标志，2.对称性3.极性收缩由两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-下段，宫缩以宫底最强下段减弱。4.缩复作用。子宫肌纤维反复收缩变短，迫使胎儿下降宫颈管缩短产道(thepassage):是胎儿娩出的通道包括骨产道（真骨盆)bonybirthcanal软产道softpassage。软产道(softpassage)包括子宫下段(lowersegmentofuterus)宫颈(cervix)阴道(vagina)骨盆底软组织(pelvicfloor)。生理性缩复环：由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，而下段肌壁被牵拉越来越薄，由于子宫上下段肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称为生理性缩复环。宫颈管消失（effacementofcervix）初产妇多是宫颈管先缩短消失，宫口后扩张经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行宫口扩张(dilatationofcervix)临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指宫口开全时达10cm。胎儿双顶径（BPD）临床常用B超检查此值判断胎儿大小足月平均9.3cm枕额径鼻根上方至枕骨隆突11.3cm枕下前囟径胎头俯屈时以此径通过产道9.5cm枕颏径大斜径颏骨下方中央至后囟顶部13.3cm枕先露的分娩机制(Mechanismoflabor)胎儿先露部为适应骨盆各个平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。衔接(engagement)胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。下降俯屈内旋转仰伸复位及外旋转胎肩及胎儿娩出先兆临产（threatenedlabor)出现预示不久将临产的症状假临产(falselabor)胎儿下降感（lightening）见红（show）。临产（inlabor)规律宫缩(regularuterinecontractions,“pains”)进行性宫颈管消失宫口扩张(dilatationofcervix)胎先露部下降(descentofpresentingpart)总产程（totalstageoflabor）即分娩全过程。第一产程(firststageoflabor)：宫颈扩张期。初产妇11～12小时，经产妇6～8小时。第二产程(secondstageoflabor)：胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。第三产程(thirdstageoflabor)：胎盘娩出期，不超过30分钟。第一产程临床表现及处理1.规律宫缩regularcontraction

2.宫口扩张cervicaldilation3.胎头下降descent4.胎膜破裂ruptureofmembranes产程观察与处理观察子宫收缩2.观察胎心3.宫口扩张及胎头下降——产程图4.胎膜破裂5、母体情况观察将第一产程分为潜伏期和活跃期：潜伏期latentphase：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时活跃期(activephase)宫口扩张3cm～10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：加速期(accelerationphase)最大加速期(maximumaccelerationphase)减速期(decelerationphase)胎头下降曲线以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。第二产程临床表现及处理

未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露headvisibleonvulvalgapping宫缩时胎头露出阴道部分不断增大，宫缩间歇期胎头又缩回阴道内。胎头着冠crowningofhead当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不回缩。胎头、肩和胎体相继娩出正确运用腹压是缩短第二产程的关键。会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者第三产程！！！胎盘剥离征象：极其重要宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血手掌尺侧在耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩新生儿处理：清理呼吸道处理脐带新生儿阿普加评分该评分以出生后一分钟内的心率，呼吸，肌张力，喉反射及皮肤颜色为依据。一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标体征012心率无<100次/分≥100次/分呼吸无慢、不规律规律、啼哭肌张力瘫软四肢稍屈活动活跃反射无反应皱眉哭声响亮皮肤颜色青紫、苍白躯体红润，四肢青紫全身红润第十六章异常分娩（除宫缩外基本都考选择）异常分娩abnormallabor又称难产，任何一个影响分娩的因素发生异常而使分娩进展受到阻碍称为异常分娩产力异常（abnormaluterineaction）分为子宫收缩乏力和过强，每类又分为协调性和不协调性。原发性协调性（低张性）子宫收缩乏力继发性不协调性（高张性）子宫收缩力异常急产（无阻力时）协调性病理缩复环时子宫收缩过强强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）不协调性子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）子宫收缩乏力（uterineinertia）原因重点头盆不称或胎位因素由于胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩子宫局部因素子宫纤维过度伸展，子宫发育不良等精神因素产妇恐惧及精神过度紧张内分泌失调药物因素临产后使用大剂量镇静剂，镇痛剂及麻醉药，可以使宫缩抑制

协调性宫缩乏力其特点为子宫收缩具有正常的节律性，对称性和极性，但收缩力弱，宫腔内压力低于15mmHg，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2次/10MIN。不协调性宫缩乏力子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，宫缩压力高但不能是宫口扩张，不能使先露下降，属无效宫缩。潜伏期延长从规律宫缩开始至宫口扩张3cm为潜伏期。初产妇潜伏期约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称为潜伏期长。活跃期延长从宫口扩张3cm开始至宫口开全称为活跃期。初产妇活跃期正常约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，而宫口扩张速度初产妇＜1.2cm/h，经产妇＜1.5cm/h，称为活跃期延长活跃期停滞进入活跃期后宫口不再扩张达2小时第二产程延长第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时未分娩第二产程停滞第二产程达1小时胎头下降无进展、处理！协调性宫缩乏力处理第一产程一般处理消除精神紧张，鼓励多进食，注意营养与水分的补充。（二）加强子宫收缩经上述处理，子宫收缩力仍弱的可用下列方法加强宫缩人工破膜宫口扩张≥3cm，无头盆不称，胎头已衔接者，可行人工破膜缩宫素静脉滴注适用于协调性宫缩乏力，宫口扩张3cm,胎心良好，胎位正常，头盆相称者。注意若10分钟内宫缩超过5次，宫缩持续1分钟以上或听胎心率有变化，应停止使用地西泮静脉推注能软化宫颈，促进宫口扩张。经上述处理产程任无进展或出现胎儿窘迫，应立即行剖宫产（名解）子宫痉挛性狭窄环：其特点是子宫局部平滑肌成痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松。发生在宫颈、宫体的任何部位，多在子宫上下段交界处，也可在胎体的某一处狭窄部，以胎颈、胎腰处常见，多因精神紧张、过度疲劳以及不适当地应用缩宫素药物或粗暴地进行阴道内操作所致。胎位异常不能经阴道试产持续性枕后位、枕横位异常分娩的诊治要点产程曲线异常1.潜伏期延长超过16小时2.活跃期延长超过8小时3.活跃期停滞4.第二产程延长5.胎头下降延缓6.胎头下降停滞7.滞产【处理】P209第八章产褥期从胎盘娩出至全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时间。过期妊娠（PosttermPregnancy凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未分娩者。羊水—减少、粪染E/C是尿雌激素与肌酐比值，过小提示胎盘功能减退。终止妊娠指征1宫颈条件已经成熟2胎儿体重≥4000g或胎儿生长受限312小时内胎动＜10次或NST为无反应型OCT阳性或可以者4尿E/C比值持续低值5羊水过少和羊水粪染6并发重度子痫前期或子痫第十七章分娩期并发症产后出血重点（名解/填空/选择）PPH：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡首位。病因：子宫收缩乏力：约占80%胎盘因素：占产后出血致死病例的1/3~1/2，包括胎盘滞留、粘连、植入、残留软产道裂伤：如宫颈3、9点处；阴道5、7点处常见凝血机制障碍：见于DIC、血液病等【临床表现】阴道流血宫缩乏力 胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出（有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内）胎盘因素 胎儿娩出后数分钟，色暗红，胎盘胎膜不能娩出或不完整产道损伤 活动性出血，色鲜红，子宫收缩好，胎盘胎膜完整凝血障碍 血不凝固低血压症状：头晕、面色苍白、出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小时已处于休克早期。【诊断】称重法处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染子宫收缩乏力1.按摩子宫2.应用缩宫剂3.宫腔纱条填塞法4.子宫压缩缝合术5.结扎盆腔血管6.髂内动脉或子宫动脉栓塞7.切除子宫胎盘因素立即取出已剥离胎盘，若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出，剥离困难怀疑有胎盘植入者，以手术切除子宫为宜。胎盘和胎膜残留，可行钳刮术或刮宫术凝血障碍应尽快输新鲜全血，补充血小板，纤维蛋白原或凝血酶原复合物，凝血因子，并发DIC按DIC处理出血性休克处理1正确估计出血量，判断休克程度2针对出血原因进行止血同时，积极抢救休克3建立有效静脉通道4给氧，纠正酸中毒5应用广谱抗生素防治感染。（名解）羊水栓塞Amnioticfluidembolism在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症。病理生理（Pathophysiology)肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功能衰竭发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。（也是临床表现）（选/填）1.心肺功能衰竭和休克2.DIC引起的出血3.急性肾功衰竭少尿无尿和尿毒症书上：1.血压骤降或心脏骤停2.急性缺氧（呼吸困难、发绀或呼吸停止）3.凝血机制障碍或无法解释的严重出血处理主要原则：1.抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症2.抗休克3.防治DIC4.防治肾功能衰竭5.预防感染子宫破裂子宫破裂：指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，是直接危及产妇及胎儿生命生命的严重并发症。子宫破裂的发生率随着剖宫产率增加有上升趋势。病理性缩复环：因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者之间形成环形凹陷。子宫病理缩复环形成下腹部压痛，胎心率异常和血尿是先兆子宫破裂的四大表现。正常产褥产褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态下所需的一段时期。产褥期母体变化生殖系统变化子宫子宫体肌纤维缩复子宫内膜再生子宫血管变化子宫下段及子宫颈变化：产后子宫下段肌纤维缩复，逐渐恢复为未孕时的子宫峡部。产后2~3日宫口可容2值，一周后宫颈内口关闭，宫颈管复原。产后四周宫颈恢复至非孕时形态。产后“一”字型。第十九章产褥感染：产褥感染：指分娩及产褥生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染。【病理及临床表现】发热、疼痛、异常恶露。急性外阴、阴道、宫颈炎子宫感染：子宫内膜炎、子宫肌炎急性盆腔结缔组织炎和急性输软管炎急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎血栓静脉炎脓毒血症及败血症第二十二章外阴及阴道炎症 在维持阴道生态平衡中，乳杆菌、阴道pH及雌激素起重要作用。生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（pH≤4.5，多在3.3~4.4），抑制其他病原体生长，称为引导自净作用。滴虫性阴道炎的传染途径直接传染和间接传染。主要治疗药物是甲硝锉。分泌物典型特点为稀薄脓性，黄绿色，泡沫状，有果味，Ph＞5外阴道假丝酵母菌病（vvc白色念球菌）常见于孕妇和糖尿病病人，接受大量雌激素治疗或长期使用抗生素者。阴道分泌物特征为白色稠厚凝乳状或豆腐渣样。Ph＜4.5第六节细菌性阴道病细菌性阴道病以厌氧菌感染居多细菌性阴道炎诊断1均匀，稀薄，白色阴道分泌物，常黏附于阴道壁细菌性阴道病与其他阴道炎的鉴别诊断细菌性阴道病外阴阴道假丝酵母菌病滴虫阴道炎症状分泌物增多，无或轻度瘙痒重度瘙痒、烧灼感分泌物增多，轻度瘙痒分泌物特点白色，匀质，腥臭味白色，豆腐渣样稀薄、脓性，泡沫状阴道粘膜正常水肿、红斑散在出血点阴道pH>4.5>4.5>4.5胺试验阳性阴性可为阳性显微镜检查线索细胞，极少白细胞芽生孢子及假菌丝阴道毛滴虫，少量白少量白细胞细胞2线索细胞（cluecell）阳性线索细胞即阴道脱落的表层细胞于细胞边缘黏附颗粒状物，即各种厌氧菌，尤其是加德纳菌，细胞边缘不清。3阴道分泌物Ph＞4.54胺臭味试验（whifftest）阳性阴道分泌物加氢氧化钾，产生烂鱼肉样腥臭味。第二十三章宫颈炎症cervicitis特征性体征1子宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物2用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血出现两个特征性体征，显微镜检查阴道分泌物白细胞增多，即可诊断。第二十四章盆腔炎性疾病及生殖器结核女性生殖道的自然防御功能两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口。阴道口闭合，乳杆菌，阴道分泌物维持巨噬细胞活性，防止细菌侵入阴道黏膜。宫颈内口紧闭，粘液栓。子宫内膜周期性剥脱输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管蠕动，有利于阻止病原体侵入。输卵管也与子宫内膜分泌液一样生殖道免疫系统【感染途径】沿生殖道黏膜上行淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌经淋巴系统蔓延经血循环传播结核主要途径直接蔓延【病理及发病机制】急性子宫内膜炎及子宫肌炎急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性盆腔腹膜炎急性盆腔结缔组织炎败血症及脓毒血症肝周围炎大题！！盆腔炎性疾病的诊断标准最低标准宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛附加标准体温超过38.3℃（口表）宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物阴道分泌物湿片出现大量白细胞红细胞沉降率升高血-C反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性特意标准子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，或腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。生殖器结核【传染途径】血行传播直接蔓延淋巴传播性交传播【临床表现】不孕月经失调下腹坠痛全身症状：发热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻等。全身及妇科检查【诊断】子宫内膜病理检查X线检查（标准）腹腔镜检查结核菌检查结核菌素试验第二十五章Endometriosis子宫内膜异位症（EMT）与子宫腺肌病

子宫内膜异位症：具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称子宫内膜异位症。虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的恶性行为：增生、浸润、转移和复发等。内异症是激素依赖性疾病。卵巢子宫内膜异位囊肿，又称卵巢巧克力囊肿。（因囊内含有似巧克力样糊状陈旧血性液体）囊肿在月经期内出血增多，腔内压力大，特别是囊壁近卵巢表面时易反复破裂，破裂后囊内容物刺激局部腹膜发生局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢与邻近器官粘连，致使卵巢固定在盆腔内，活动度差。ClinicalFeatures1下腹痛和痛经Menstrualpainorlowerabdominalpain（Secondarydysmenorrheathatworsensovertime痛经进行性加重）2不孕Infertility3月经异常Abnormaluterinebleeding4Dyspareunia性交痛5其他特殊症状Symptomsandsignsinothersystemscausedbyendometriosis6子宫内膜破裂导致的疼痛Paincausedbyruptureofendometrioma诊断：育龄妇女渐进性痛经、不孕，有触痛结节或宫旁有不活动囊性包块，可初步诊断。B超常用检出率高腹腔镜检查：是诊断内异症的金标准。治疗（选/问答）治疗内异症的根本目的缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发症状轻或无症状的轻微病选用期待治疗有生育要求的轻度患者先行药物治疗口服避孕药孕激素孕激素受体拮抗剂：米非司酮孕三烯酮达那唑促性腺激素释放激素激动剂重者行保留生育功能手术年轻无生育要求的中度患者可行保留卵巢功能手术并辅以激素治疗症状及病变均严重的无生育要求患者考虑行根治性手术第二十九子宫颈肿瘤宫颈上