甲状腺癌NCCN指南中文版2021.v2

，请于下载后24小时删除。版权归，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南索引*RobertI.Haddad,MD/Chair†Dana-Farber/BrighamandWomen’sCancerCenterNCCNGuidelinesVersion2.2021NCCNNCCNGuidelinesVersion2.20212021.v2—2021年9月1日NCCN.orgNCCN患者指南®，网址：/patients继续本指南由邱立新医生团队编译仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021肿瘤治疗新技术新方法日新月异，瞬间手里的资料已被更新或再版。“单打独斗”的时代已经过去，靠个人去收集最新资料，着实困难。为了给广大医生同行节约宝贵时间。我们几位医生为大家搜集了众多肿瘤相关资料，合成“肿瘤资料库”。资料库涵盖了2021各大版本指南及最新解读、最新各大瘤种专家共识、规范、PD1免疫治疗相关最新资料及不良反应处理共识、NCCN指南 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E突变的达拉菲尼/曲美替尼；用于RET融合阳性肿瘤患者的塞尔帕替尼或帕拉西替尼；以及用于NTRK基因融合阳性肿瘤患者的拉罗替尼或恩曲替尼。ANAP3•增加的治疗：考虑气管切开术。•从指南中删除仑伐替尼和相应的参考文献。考虑腺叶切除术或甲状腺全切术f见PAP-1见FOLL-1医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。考虑腺叶切除术或甲状腺全切术f见PAP-1见FOLL-1NCCNGuidelinesVersion2.2021NCCN指南索引疑似癌症(BethesdaV可疑乳头状样或可疑髓样疑未分化PAPMEDU)ANAPBethesdaCibasESandAliSZ.Thyroid341-1346.https://www.ncbi.nlmnihgovpubmed091573.应根据当地细胞病理学专家使用的术语解释细胞学Hürthle细胞肿瘤a,b，(BethesdaIV)怀疑型病变/意义确的滤泡性USdaIII瘤d是是断/治疗•考虑诊断性腺叶切除术•考虑诊断性腺叶切除术•如果风险低，或患者倾向ATA或TI-RADSg推荐，考虑结考虑腺叶切除术或甲状腺全切术f用于明确诊断/治疗见PAP-1见FOLL-1•考虑重复FNAh•考虑诊断性腺叶切除术(如果有2次或2次以上是thesdaIII•根据ATA或TI-RADSg建议，考虑结节监测a似滤泡性或Hürthle细胞肿瘤。估计发生恶性肿瘤的风险约15%-40%。这一数字可能会因机构或细胞病理学家的不同而有所不同。b滤泡癌或Hürthle细胞癌的诊断需要有血管或包膜侵犯的证据，这些是FNA无法确定。分子诊断可能有助于根据基因特征将滤泡性病变(即滤泡性肿瘤、意义未明的不典型增生[AUS]、意义未明的滤泡性病FLUSBRAFVEPAP恶性肿瘤风险与良性FNA细胞学检查观察到的恶性肿瘤风险相当(约≤5%)，则考虑结节监测。应谨慎并结合每例个体患者的临床、放射学和细胞学特征解释分子标志物。如果分子诊断技术不充分或未进行，则重复FNA。cNIFTPNIFTP0%-30%。d快速生长、影像学、体格检查、年龄、临床放疗病史和家族史。e表示偏好。fHrthle(BethesdaIV)、辐射暴露史或对侧叶病变，可考虑甲状腺全切术。gTIRADShttpswwwjacrorgarticleSpdfATA(/pmc/articles/PMC4739132/pdf/thy.2015.0020.pdf).h第二病理学意见。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。THYR-1Version2.2021,09/01/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021NCCN指南索引AUS/FLUSc(BethesdaIII)或daIVbA子诊断b病变b瘤治疗i或叶切除术或在特定情况下为明确诊断/治疗行甲状腺全叶切除术断/治疗FNAFNANCI科学会议的状态，即Bethesda分类。CibasES和AliSZ。Thyroid17;27:1341-1346./pubmed/29091573.应根据当地细胞病理学专家使用的术语解释细胞学报告。a疑似滤泡性或Hürthle细胞肿瘤。估估计发生恶性肿瘤的风险约15%-40%。这一数字可能会因机构或细胞病理学家的不同而有所不同。b滤泡癌或Hürthle细胞癌的诊断需要有血管或包膜侵犯的证据，这些是FNA无法确定。分子诊断可能有助于根据基因特征将滤泡性病变(即滤泡性肿瘤、意义未明的不典型增生[AUS]、意义未明的滤泡性病FLUSBRAFVEPAP恶性肿瘤风险与良性FNA细胞学检查观察到的恶性肿瘤风险相当(约≤5%)，则考虑结节监测。应谨慎并结合每例个体患者的临床、放射学和细胞学特征解释分子标志物。如果分子诊断技术不充分或未进行，则重复FNA。cNIFTPNIFTP为10%-30%。gTIRADShttpswwwjacrorgarticleSpdf)或ATA(/pmc/articles/PMC4739132/pdf/thy.2015.0020.pdf).i素、超声模式和患者偏好有助于确定结节监测或手术是合适的。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,09/01/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021甲状腺癌–乳头状癌NCCN指南索引FNA状癌≥1cm•如果之前未做过，行甲状腺和颈部超声(包括中央区和颈侧•对局部晚期疾病或声带麻痹CTMRI平扫及增强•考虑评估声带运动功能(超声、镜像间接喉镜或纤维喉镜)b中决策标准有指征行甲状腺全切术(存在有远处转移•腺体外侵犯•肿瘤>4cm•颈侧区淋巴结转移或中央区淋巴结转移•分化差的病理亚型•既往头颈部放射线暴露史(2B类)考虑双侧结节有指征行甲状腺全切术或腺叶切除术(如果符合所有标准)：•无既往头颈部放射线暴露史无远处转移•无颈侧区淋巴结转移无腺体外侵犯肿瘤直径1-4cm<1cm和颈部超声(包括中央区和见术后评价(PAP-3)•见术后评价(PAP-3)转移(2B类)腺叶切除术+峡部切除术(2B类)积极监测或危患者，行腺叶切除术e见PAP-2按照≥1cm处理(见上文路径)aCT影像检查时需要使用碘造影剂；RAI治疗的潜在延迟但不会造成损害。b史、侵袭性疾病或颈患者，应行声带运动能力检查。对那些声音改变的患者进行评估是必要的。cTg能有助于淋巴结转移的诊断，如果细胞学检查为阴性，推荐使用。d腺乳头状癌中，没有指征常规行预防性颈部中央区淋巴结清扫术。e紧靠气管或明显侵犯等。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,09/01/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.PAP-1•如果之前未做过，对临床显著/转移，对受累区域行治疗性颈淋巴结清扫本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。•如果之前未做过，对临床显著/转移，对受累区域行治疗性颈淋巴结清扫NCCNGuidelinesVersion2.2021甲状腺癌–乳头状癌NCCN指南索引后存在以下任意一项：•肿瘤>4cm•肉眼可见切缘阳性•肉眼可见甲状腺外侵犯•明确对侧甲状腺病变管浸润•分化差的病理亚型腺和颈部超声(包括中，•活检可疑淋巴结或对•肉眼可见多灶性病变(>1cm)所有条件：缘阴性•对侧无病变•肿瘤直径<1cm•无可疑淋巴结转移或Pg状腺切除术状腺切除术或(2B类)h考虑左旋甲状腺素治疗以TSH于正常i•考虑术后6-12周行Tg和•考虑左旋甲状腺素治疗TSHf对于偶发的小体积，病理分期为N1A转移(淋巴结转移个数<5个且受累淋巴结的最大径不超过2mm的)的患者，不需要行甲状腺切除术。见PAP-4。g以前称作包裹性滤泡型甲状腺乳头在(PTC)，已被重新分类为具有乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤(NIFTP)，仅需行腺叶切除术。推荐进行持续监测。h测量甲状腺球蛋白和抗甲状腺球蛋白抗体可能有助于获得一个术后基线水平；然而，缺乏在甲状腺叶完整的情况下的Tg和TgAb的数据。iTSHTHYR-A)。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。PAP-2Version2.2021,09/01/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.强使用左旋甲制见疾病监测脏浸润进展强使用左旋甲制见疾病监测脏浸润进展TIMRTNCCNGuidelinesVersion2.2021甲状腺癌–乳头状癌NCCN指南索引甲状腺全切术(甲状腺全切术(PAP-4)监测或生命，考虑外照射RT/调•放射性碘治疗(首选) 初次RAI治疗的注意事项部无肉眼可见残留病灶可见残留病灶TSH+Tg测量+抗甲状腺球蛋白抗体(术后6-12•TSH刺激状态下行碘-12331k全身放射性碘显像(甲状腺激素撤药l) •TSH+Tg测量+抗甲状腺球蛋白抗体(术后6-12•TSH刺激状态下行碘-123或碘-131k全身放射性碘显像 撤药)(2BiTSHTHYR-A)。j对于体积较大的、局限的、内脏侵袭性疾病或快速进展的，转诊到经验丰富的高流量多学科协作(包括放射肿瘤科)的机构k果考虑放射剂量测定，碘131是首选药物。l忌证的，促甲状腺素α可作为替代药物。C注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,09/01/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.PAP碘(RAI)治疗的一般原则，请见辐射原则和本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancer碘(RAI)治疗的一般原则，请见辐射原则和NCCNGuidelinesVersion2.2021甲状腺癌–乳头状癌NCCN指南索引治疗的考虑通常不推荐行放射性碘治疗(如果以下条件全部符合)：•经典型甲状腺乳头状癌(PTC)•最大原发肿瘤<2cm•甲状腺内的•单灶性或多灶性(所有病灶≤1cm)TgngmLTgngmLn见PAP-7•术后超声阴性，如做o。选择性推荐RAI(如果存在任何一项)：对于有T1b/T2(1-4cm)N0或NX疾病或小-体积N1a疾病•可检出的TgAb抗体(转移淋巴结少于5个且淋巴结内的癌灶<2mm)的经•最大原发灶2-4cm典型PTC患者，尤其是术后Tg<1ng/mL且没有干扰性•高危组织学rA-Tg抗体时，不需要进行RAI消融。•淋巴浸润•颈部淋巴结转移在结合个体临床因素(如原发肿瘤的大小、组织学、淋•肉眼可见多灶性(一个病灶>1cm)巴浸润程度、淋巴结转移、术后甲状腺球蛋白水平和确•显微镜下切缘阳性•术后非刺激性Tg<10ng/mLn诊时年龄)预测复发、远处转移或疾病特异性死亡风险•显微镜下切缘阳性RAI见PAP-5甲状腺显著外延•原发肿瘤>4cm•术后非刺激性Tg>10ng/mLn,q•巨块型或>5个阳性淋巴结确诊时已知或疑似远处转移适合不能经受RAI治疗的肉眼可见残留病灶见PAP-9nTG在甲状腺全切除术后6~12周测定。o完整，考虑术后超声检查，包括颈部中央和侧区部分。q为了排除明显的正常甲状腺残留或者肉眼可见的肿瘤残留，以及发现临床上有意义的远处转移，应考虑进行额外的横断面影像学检查(如颈部CTMRI强扫描以及胸部CT平扫及增强扫描)。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,09/01/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.PAP•行RAI治疗用于残余疗m•治疗后碘-131显像(全身RAI扫描)m本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancer•行RAI治疗用于残余疗m•治疗后碘-131显像(全身RAI扫描)mNCCNGuidelinesVersion2.2021甲状腺癌–乳头状癌NCCN指南索引基于临床病理特征考虑行放射性碘治疗残留或已知的远移，临床病果提示考虑射性碘治疗 果，有指征行AI上性病变(如•见疾病监测和维持•见左旋甲状腺素治到适合的目标m见放疗和RAI治疗原则(THYR-C)。s即使在没有甲状腺床摄取的情况下，也可以考虑RAI治疗。如果摄取高于预期(残留甲状腺摄取或远处转移)，相应改变剂量。t描可能为假阴性，如果另有说明，不应阻止使用RAI。u虽然这种情况下，在NCCN成员机构中一般常规进行清甲诊断扫描，但专家推荐(2B类证据)基于病理学、术后Tg、术中发现和可利用的影像学资料，选择性进行清甲前诊断扫描。此外，对于存在RAI高摄取远处，还应考虑放射量测定检查。经验性RAI剂量可能超过肾小球滤过率(GFR)降低患者的最大可耐受活性水平。透析患者需要特殊处理。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,09/01/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.PAP见疾病监测和维左旋甲状腺素达H见疾病监测和维左旋甲状腺素达H横断面影像检查(CT或MRI平)v的器质性病NCCNGuidelinesVersion2.2021甲状腺癌–乳头状癌NCCN指南索引移 断面影像检查后6•考虑24小时尿碘•在治疗前，考虑TSH激下放碘诊断显像 -131)m,u,w高摄腺残摄取AI•治疗后显像(全•考虑RAI辅助治疗•治疗后显像(全身RAIm见放疗和RAI治疗原则(THYR-C)。u虽然这种情况下，在NCCN成员机构中一般常规进行清甲诊断扫描，但专家推荐(2B类证据)基于病理学、术后Tg、术中发现和可利用的影像学资料，选择性进行清甲前诊断扫描。此外，对于存在RAI高摄取远还应考虑放射量测定检查。经验性RAI剂量可能超过肾小球滤过率(GFR)降低患者的最大可耐受活性水平。透析患者需要特殊处理。v评价肉眼可见的转移灶，必要时采取附加的是否有可能进行替代疗法(例如手术切除、体外照射)，以防止疾病进展或TSH刺激引起的重要结构侵袭/压迫或病理性骨折。w促甲状腺素α可用于老年患者，因为长期甲状腺功能减退可能存在风险。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,09/01/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.PAP本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021甲状腺癌–乳头状癌NCCN指南索引监测和维护•在术后6个月和12个月，进行体格检查及进行TSH、Tg和TgAb检测，之后如果无病灶则每年检查一次。•定期颈部超声检查k•对于曾接受过放射性碘治疗且TSH抑制性Tg和TgAb阴性的患者，考虑使用超敏测定法检查TSH•对于高危患者、先前有放射性碘摄取转移灶的患者、或Tg水平异常(TSH受抑制或TSH受刺激的情况下)的患者，TgAb稳定或持续升高，或随访中超声发现异常的患者，考虑行TSH受刺激下的放射性碘全身显像，监测z<2ng/mL(TgAb阴性)、放射性碘显像阴性(如果做了这个检查)的患者，之后可以每年复查一次Tg。如果临床怀疑疾病复发，可考虑行TSH刺激性检测或其他影像学检查(如其他检查如果其他检查如果131I显像阴性且刺激性Tg>2–5ng/mL，考虑其他非放射性碘检查(例如，颈部中央区及颈侧区超声、颈部CT平扫及增强扫描、胸部CT平扫及增强扫描、PET/CT) 或 x期超声随访。低风险患者亚组可能仅在合理怀疑复发时才需要进行超声检查。y对于疾病残留/复发风险可能较高的一些选择性患者(例如，N1患者)中，检测刺激性Tg以及考虑同时行诊断性RAI显像。zNCCN指南。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。PAP-7Version2.2021,09/01/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.iTSHTHYRA)。C本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationaliTSHTHYRA)。CNCCNGuidelinesVersion2.2021甲状腺癌–乳头状癌NCCN指南索引激性Tg1–10ng/mL学检查阴性不可切除肿瘤•对放射性碘无摄取aa使用左旋甲状腺素抑制TSHi如果有临床需要，继续监测非刺激性Tg，超声以及其他影像学检查 •Tg进行性升高(基础或刺••Tg进行性升高(基础或刺•扫描阴性(包括PET)和治疗后131I成像(3类证据)；额外的放射性碘治疗应仅限于对之前放射性碘治疗有反应的患者(两次RAI治疗之间至少间隔6-12个月)如果可能，手术切除(首选)cc如果放射性碘显像阳性，行放射性碘治疗治疗bb或局部复发局部复发或对于一些无法切除、无放射性碘摄取和疾病进展的患者，考虑：►EBRT(IMRT/SBRT)m和/或►全身治疗(见转移性疾病的治疗PAP-9)或对于一些转移淋巴结瘤负荷有限的选择性患者，可酌情考虑局部疗法(乙醇消融、射频消融[RFA])对于放射性碘高摄取疾病，行RAI治疗和/或如果有条件，局部治疗dd和/或如果RAI难治，见PAP-9描MRIbbRAI量。见放疗和RAI治疗原则(THYR-C)。cc，如果颈部中央复发。dd冷冻消融、RFA等注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。PAP-8Version2.2021,09/01/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.部复•使用左旋甲状腺素继续抑制TSHf•对于晚期、进展性或威胁生命的疾病，行基因检测可发现靶向治疗的基因突变(包括ALK、NTRKRET基因融部复•使用左旋甲状腺素继续抑制TSHf•对于晚期、进展性或威胁生命的疾病，行基因检测可发现靶向治疗的基因突变(包括ALK、NTRKRET基因融合)、DNA错配修复(MSI)和肿瘤突变负TMB考虑参加临床试验软组织转移(例经系统的转移(见下难治持续存者，局或远处者NCCNGuidelinesVersion2.2021甲状腺癌–乳头状癌NCCN指南索引放射性碘难治的局部复发、晚期和/或转移肿瘤的治疗考虑系统性治疗►对于疾病进展和/或有症状的患者，考虑仑伐替尼(首选)ee或索拉非尼ff，ggNTRK阳性的晚期实体瘤患者，给予拉罗替尼或恩曲替尼►对于RET融合阳性的肿瘤患者，给予塞尔帕替尼►对于肿瘤突变性高负担(TMB-H)(≥10个突变/兆碱基[mut/Mb])的患者，给予帕博利珠单抗•►对于疾病进展和/或有症状性的患者，如果临床试验或其他全身治疗不可用或不适合，可以考虑使用可获取的其他疗法hh,ii。•如果疾病进展和/或有症状，考虑切除远处转移灶和/或EBRT(当可获得SBRTIMRTmdd(对于局部病灶，见•最佳支持治疗(见NCCN姑息治疗指南)骨转移见PAP-10iTSHTHYRA)。Cdd冷冻消融、RFA等ee在一个患者亚组(年龄超过65岁)中，与安慰剂相比，仑伐替尼显示出总体生存获益。BroseMS,etal.JClinOncol2017;35:2692-2699.ff对于每个患者是否使用仑伐替尼(首选)或索拉非尼治疗，应根据可能的疗效和合并症个体化决策ggTHYRB)。hh如果没有临床试验入组或者不适合入组，可以考虑应用市售的小分子激酶抑制剂(如阿昔替尼、帕尼、舒尼替尼、凡德他尼、维罗非尼[BRAF阳性]、达拉非尼[BRAF阳性]或卡有均为2A类证据])。ii性化疗药已被证明仅有轻微疗效，尽管大多数研究规模较小，证据力度不足。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,09/01/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.PAPAPVersion2.2021,09/01/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021甲状腺癌–乳头状癌NCCN指南放射性碘难治的远处转移患者的治疗kk对于有症状的患者或者病灶在承重部位的无症状患者，考虑行手术姑息治疗和/或EBRT/SBRT/其他局部治疗dd(如果有条件)。在手术切除骨转移灶前，应考虑行栓塞治疗以降低出血风险。•对于一些经筛选的患者，栓塞或其他介入治疗可作为手术切除/EBRT/IMRT的替代方案。•考虑静脉注射双膦酸盐或地诺单抗jj。骨转移•考虑系统性治疗►对于疾病进展性和/或有症状的患者，考虑口服仑伐替尼(首选)或索拉非尼ff,ll,mm。►对于NTRK基因融合阳性大的晚期实体肿瘤患者，给予罗拉替尼或恩曲替尼。►对于RET融合阳性的肿瘤患者，给予塞尔帕替尼►对于肿瘤突变高负荷(TMB-H(≥10mut/Mb))的肿瘤患者，给予帕博利珠单抗►对于疾病进展和/或有症状的患者，如果临床试验或其他全身治疗不可用或不合适，可以考虑使用可获取的其他疗法gg,hh,ii,jj(见NCCN姑息治疗指南)•对于孤立的中枢神经系统转移病灶，神经外科切除或立体定向放射外科治疗均是首选或•对于多发的中枢神经系统转移病灶，考虑全脑放疗或立体定向放射外科治疗和/或切除(用于一些选择性病例)考虑系统治疗►对于进展和/或有症状的患者，考虑口服仑伐替尼(首选)或索拉非尼ff,ll,mm►和/或对于NTRK基因融合阳性大的晚期实体肿瘤患者，给予罗拉替尼或恩曲替尼。►对于RET融合阳性的肿瘤患者，给予塞尔帕替尼►对于肿瘤突变高负荷(TMB-H(≥10mut/Mb))的肿瘤患者，给予帕博利珠单抗►对于疾病进展和/或有症状的患者，如果临床试验或其他全身治疗不可用或不合适，可以考虑使用可获取的其他疗法gg,hh,ii,jj•最佳支持治疗(见NCCN姑息治疗指南)m见放疗和RAI治疗原则(THYR-C)。dd乙醇消融、冷冻消融、RFA等ff对于每个患者是否使用仑伐替尼(首选)或索拉非尼治疗，应根据可能的疗效和合并症个体化决策gg激酶抑制剂治疗可能不适用于病情稳定或缓慢进展的惰性疾病患者。见激酶抑制剂治疗原则(THYR-B)。hh如果没有临床试验入组或者不适合入组，可以考虑应用市售的小分子激酶抑制剂(如阿昔替尼、依维莫司、帕唑帕尼、舒尼替尼、凡德他尼、维罗非尼[BRAF阳性]、达拉非尼[BRAF阳性]或卡博替尼[所有均为2A类证据])。ii细胞毒性化疗药已被证明仅有轻微疗效，尽管大多数研究规模较小，证据力度不足。jj地诺单抗和静脉注射双膦酸盐类药物可能与重度低钙血症相关；甲状旁腺功能减退和维生素D缺乏患者发生低钙血症的风险增加。停用地诺单抗可引起反跳性非典型椎骨骨折。kkRAI治疗是部分骨转移和RAI敏感疾病患者的一种治疗选择。ii在咨询神经外科和放射肿瘤学专家后，关于仑伐替尼或索拉非尼对脑转移患者的疗效的数据尚未建立。mm由于出血风险，未治疗的中枢神经系统转移患者应慎用TKI治疗。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021甲状腺癌–滤泡状癌NCCN指南滤泡状肿瘤a(BethesdaIV) •如果先前没有做过，行甲状腺和颈部超声(包括中央区•对局部完全疾病或声带麻痹TMRIb间接喉镜，或纤维喉镜c癌、转移或患者有意愿对上明显/活检证癌、转移或患者有意愿对上明显/活检证颈部病灶行颈部结清扫术，则行切术TPe•考虑口服左旋•考虑口服左旋正常水平f•见疾病监测和或≥4处血管见包裹浸润性癌(广泛浸润)浸润性癌()浸润性癌(<4处血管润性FTCd或(首选)或腺叶切除术/全切术g腺叶切除术/TPea需要有血管或包膜浸润的证据，这些特征不能通过FNA确定。分子诊断可能有助于根据基因特征将滤泡性病变(例如：滤泡细胞肿瘤或意义未明的滤泡性病变FLUS)再分类，分析更可能是状癌，尤其是在BRAFV600E。b使用CT进行最佳颈椎影像检查时需要使用碘造影剂；RAI治疗的潜在延迟但不会造成损害。c上担心声带受累，包括那些声音异常、累及喉返神经或迷走神经的手术史、侵袭性疾病或变的患者进行评估是必要的。d微浸润性滤泡性甲状腺癌(FTC)的特征是包裹性肿瘤，有镜下包膜浸润，无血管浸润。g况下首选疾病监测。但是，在某些临床情况下，行甲状腺切除术可能是更合适的。e以前称作包裹性滤泡型甲状腺乳头在(PTC)，已被重新分类为具有乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤(NIFTP)，仅需行腺叶切除术。推荐进行持续监测。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,09/01/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof•TSH+Tg+TgAb检测(术•TSH刺激下(停用甲状腺射性碘显像(2B类)RAI或未行AIBRTIMRTi灶或考虑系统治疗(•TSH+Tg+TgAb检测(术•TSH刺激下(停用甲状腺射性碘显像(2B类)RAI或未行AIBRTIMRTi灶或考虑系统治疗(FOLL-8)•放射性碘治疗(首•治疗后碘-131全身•TSH刺激性Tg乏NCCNGuidelinesVersion2.2021甲状腺癌–滤泡状癌NCCN指南索引颈部无肉眼可见残留病灶腺全切术后初始RAI治疗灶的监测灶的监测或MRI强扫描虑EBRT/IMRTi•放射性碘治疗(首选)•治疗后碘-131全身显像 •TSH刺激下Tg•口服左旋甲状腺素抑制TSH•见疾病监测和FOLL对于内脏浸润性疾•TSH+Tg+TgAb检测(术后6-12病或进展迅速的患周)者，可能最适合在前•TSH刺激下(停用甲状腺激素j)I期行EBRT/IMRTI碘显像(2B类)h对于体积较大块的、局部的、内脏侵袭性疾病或快速进展的，转诊到经验丰富的高流量多学科协作(包括放的机构。k于存在停药禁忌证的，促甲状腺素α可作为替代药物。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,09/01/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof当伴有一些临床个体因素(如原发肿瘤的大小、组织学、预测患者存在复发、远处转移或疾病特异性死亡高风险建议行放射性碘治疗。淋巴结转移•检测到TgAb•术后非刺激性Tg<10ng/ml当伴有一些临床个体因素(如原发肿瘤的大小、组织学、预测患者存在复发、远处转移或疾病特异性死亡高风险建议行放射性碘治疗。淋巴结转移•检测到TgAb•术后非刺激性Tg<10ng/mlNCCNGuidelinesVersion2.2021甲状腺癌–滤泡状癌NCCN指南索引全甲状腺切术后初次术后放射性碘治疗的考虑 合)：•最大原发肿瘤<2cm•病变局限在甲状腺内无血管浸润N0•未检出抗Tg抗体•术后非刺激性Tg<1ng/mLl•术后超声检查阴性(若行检查)m选择性行放射性碘治疗(如果符合下列任一条件)：原发肿瘤2-4cm轻微血管浸润d颈部淋巴结转移•检测到TgAb•术后非刺激性Tg<10ng/mLl通常推荐行放射性碘治疗(如果符合下列任一条血管侵袭d•术后非刺激Tg>10ng/Ll,n•大体积或>5个的淋巴结转移不适合放射性碘治疗的肉眼可见残留病灶RAI射RAI射疗原则(THYR-C)m如果术前未行影像学检查，考虑行术后超声检查(包括颈部中央区和颈侧区淋巴结)n外的横断面影像学检查(例如颈部CT或MRI强)注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,09/01/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.•行RAI治疗用•治疗后碘-131显像(全身RAI)i理有指征•见疾病监测和维•行RAI治疗用•治疗后碘-131显像(全身RAI)i理有指征•见疾病监测和维LL•口服左甲状腺目NCCNGuidelinesVersion2.2021甲状腺癌–滤泡状癌NCCN指南索引基于临床病理特征考虑行放射性碘治疗(RAI)可见残留病灶或已知的远处转移，临床病理特征考虑行AI q床上显灶基于病理无指征o即使没有甲状腺床摄取的情况下，也可以考虑RAI治疗。如果摄取高于预期(残留甲状腺摄取或远处转移)，则相应地改变剂量。p前扫描可能为假阴性，除非另有说明，否则不应阻止使用RAI。q虽然这种情况下，在NCCN成员机构中一般常规进行清甲诊断扫描，但专家推荐(2B类证据)基于病理学、术后Tg、术中发现和可利用的影像学资料，选择性进行清甲前诊断扫描。此外，对于存在RAI高摄取远处，还应考虑放射量测定检查。经验性RAI剂量可能超过肾小球滤过率(GFR)降低患者的最大可耐受活性水平。透析患者需要特殊处理。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,09/01/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021甲状腺癌–滤泡状癌NCCN指南索引似远处转见•对已知的转移病灶应的横断面影像检查(CT或MRI平扫及增强)r•切除临床上显著的结构性病灶(若可像检查后6考虑治疗前行TSH刺激下的放射性碘诊断显像(碘-123或碘)i,q,s或留甲•治疗后显像(全虑RAI辅助•治疗后显像(全病监测和维LL口服左旋甲状疗以达q虽然这种情况下，在NCCN成员机构中一般常规进行清甲诊断扫描，但专家推荐(2B类证据)基于病理学、术后Tg、术中发现和可利用的影像学资料，选择性进行清甲前诊断扫描。此外，对于存在RAI高摄取