科室疾病重点观察要点

科室疾病重点观察要点2016.2护理文书是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待。记录应使用医学术语，与疾病的发生、发展相吻合，与医疗记录相符，突出观察要点。病历体温单：据实记录。医嘱单：及时签字。入院评估单：入院当班完成。病危（病重）护理记录单：突出观察要点。生命体征记录单：及时、据实记录。输血记录单：记录输血开始和停止时间。

电解质紊乱

1.低钠血症2.低钾血症

正常人体水分摄入量和排出量的平衡，见下表摄入量排出量饮料1500ml尿1400ml固体食物含水700ml汗水100ml代谢氧化生水200ml呼吸道蒸发350ml皮肤蒸发350ml粪便200ml总计2400ml总计2400ml

低钠血症低钠血症是临床上最常见的电解质紊乱急性严重的低钠血症可以导致极高的病死率引起低钠血症的病因繁多过度快速的纠正慢性低钠血症可以导致严重的神经系统并发症，甚至死亡临床表现主要以神经功能障碍为主，钠在人体的重要性钠离子是体内最重要的阳离子之一，不仅对维持晶体渗透压和调节酸碱平衡，也对神经肌肉电兴奋的产生和传导有重要作用。在体内钠的50%分布在细胞外液，10%分布在细胞内液,10%分布于骨骼。正常血清钠浓度为135～145mmol/L，细胞内钠很低，血清钠是维持细胞外液晶体渗透压的最重要因素。

概念血清中钠离子浓度低于﹤135mmol/L，伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠血症。流行病学：在老年人中，年龄每增加10岁，血钠平均值比年轻人降低1mmol/L。因慢性病住院的患者中，22.5%病人有低钠血症。

临床表现和分度

缺钠程度临床表现血清钠值(mmol/L）轻度疲乏、头晕、手足麻木、厌食、尿量正常或增多，尿比重低、尿中Na＋、Cl—减少135以下中度除上述症状外，有恶心、呕吐、直立性晕倒、心率加快、脉搏细弱，血压开始下降、尿量减少，尿中几乎不含Na＋、Cl—130以下重度主要为严重周围循环衰竭，低血容量性休克，意识障碍，神经肌肉应激性改变，出现肌肉痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失；出现木僵。120以下

低钠血症的治疗应根据病因、类型、发生的急慢及伴随症而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治疗应个体化，但总的治疗措施包括：

①去除病因；

②纠正血浆渗透压，减轻脑水肿；

③不宜过快纠正低钠血症，否则会产生渗透性的去髓鞘作用。纠正低钠血症的速度渗透性的脱髓鞘综合征

是一种少见的急性非炎性中枢脱髓鞘性疾病,主要是由于慢性低钠血症时脑细胞已经适应了一种低渗状态，此时一旦给予迅速补钠，血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发脱髓鞘。临床表现

运动障碍、肌张力障碍、帕金森综合征。精神症状，如行为异常、认知和情感障碍、紧张、情绪不稳有严重的营养不良,酒精中毒,或进行性肝病者更易发生渗透性脱髓鞘综合征。有高危因素的患者,在一定限度内纠正低钠血症的时间要比那些没有高危因素的患者的时间更长。等容量性低钠血症的治疗补钠治疗由患者的神经系统表现和血钠的水平来决定若患者为急性低钠血症伴有严重的神经系统症状，且血Na<120mmol/L,快速补钠若患者为慢性低钠血症，且神经系统的症状轻微，缓慢补钠。TURP综合征TURP即经尿道前列腺切除术，TURP综合征最初见于TURP手术，故以此命名.是一种病因复杂、病情凶险的并发症，亦称“稀释性低钠血症”。病因发生率约0.4％。引起因素很多，最主要是灌流液在短时间内快速、大量被吸收所致。

增加灌流液的吸收因素（1）前列腺周围静脉窦被切开；（2）前列腺穿孔（3）冲洗压力过高，超过5.89KPa（60cm水柱）；（4）手术时间过长，超过90min;（5）低渗灌流液，如使用蒸馏水。

临床表现1.因血容量增加，初期血压及中心静脉压升高、心动过缓，后期血压下降；2.肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促、喘息和紫绀缺氧表现；3.脑水肿时表现烦躁不安、恶心呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅等；4.肾水肿时引起少尿或无尿；5.血钠降低，当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神智恍惚；低于110mmol/L时可发生抽搐和知觉丧失、休克，甚至心跳骤停而死亡。

当疑有出现TURP综合征的可能，除急查电解质查血钠，采取下列治疗措施：1.停止手术；2.静脉注射利尿剂，如速尿40mg，几小时后可重复，促使大量水分排泄；3.血钠过低时，应静脉滴注3％-5％氯化钠溶液250-500ml，缓慢输入，密切监测肺水肿情况，根据病情调整用量4.加压给氧，吸入乙醇，改善肺水肿及缺氧状态；5.如发生充血性心衰，可酌情应用洋地黄类药物，增加心肌收缩力；6.有脑水肿征象时，应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松，有助于降低颅内压及减轻脑水肿；7.应用无肾功能影响的抗生素预防感染。

预防（1）采用低压灌流，控制在（30-40cm水柱）;（2）应用等渗灌流液；（3）手术时间限制在60-90min；（4）手术中仔细注意液体的吸入和排出量；（5）如出入液体量≥1000-1500ml，应监测电解质变化，酌情应用利尿剂，适当补充钠离子。

低钾血症定义：指血清钾浓度低于3.5mmol/L。病因1、入量不足：疾病或手术长期不能进食的病人。2、排出过多：严重呕吐、腹泻，持续胃肠减压，长期应用利尿剂等。3、体内转移：大量注射葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，可使血清钾降低。4、碱中毒：细胞内氢离子移出，细胞外钾离子移入，使细胞外液的钾下降。同时因碱中毒，肾小管分泌的氢离子减少，氢钠交换减少，钾钠交换占优势。钾排除增多，导致低钾血症。临床表现1、骨骼肌症状：表现疲乏、软弱、无力，重者全身性肌无力，软瘫，腱反射减弱或消失，严重的可出现呼吸肌麻痹、呼吸困难，甚至窒息。2、消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失。3、循环系统症状：心律不齐、心动过速、心悸、血压下降。严重者出现室颤或停搏。临床表现4、中枢神经系统症状：表现淡漠、反应迟钝、定向力差、昏睡、昏迷。5、泌尿系统症状：长期或严重低钾可导致肾小管变性、坏死，甚至发展为失钾性肾病。辅助检查1、实验室检查：血清钾低于3.5mmol/L。如存在失钾性肾病，尿中可出现蛋白和管型。2、心电图检查：主要改变是T波宽而低或平，Q-T间期延长，出现U波，重者T波倒置，ST段下移。二、补钾护理早期快速足量的补钾是治疗本病的关键。静脉和口服补钾合用。①口服以氯化钾为主，宜将氯化钾溶液稀释于果汁或温水中定时服用，可减少胃肠道反应。②静脉补钾时严禁静脉注射，静脉补氯化钾以1.5g/L-3.0g/L（或钾≤40mmol/L）为宜，病情严重、病程长者补钾浓度可至60mmol/L，但应在心电监护下补充。

需选择大静脉或中心静脉插管补钾。

二、补钾护理

③监测补钾效果及心电图是否恢复正常，及时复查心电图；补钾后2h~4h测量血钾浓度，注意瘫痪肢体肌力、肌张力、腱反射改变情况，准确记录24h尿量。静脉补钾：四不宜

①不宜过早：见尿补钾②不宜过量：每日补钾不﹥200mmol/L

③不宜过浓：外周静脉补氯化钾﹤0.3%

高浓度补钾应从中心静脉泵入。

④不宜过快：不超过20-40mmol/L/h,一天补钾量应该在6-8小时补完。肛肠科疾病1.术后观察2.失血性休克

术后观察1.排尿：术后一般都能自行排尿，但有少数患者因精神过度紧张或腰麻后引起排尿反射障碍出现尿潴留，此时应做好患者的思想工作，使患者消除顾虑，安定情绪，诱导排尿。

2.排便：手术当日不宜排便，以免引起创口出血或痔核脱出。术后一般24小时后方可解第1次大便，嘱患者每日排便1次，尽可能在每日早餐后排便，因早餐后易引起胃-结肠反射，时间为2～3分钟为宜，坐式排便为好，这样方可建立定时排便的习惯。排便时注意力要集中，不要看书报、抽烟。3.疼痛

肛肠术后疼痛不但可引起排便困难、尿潴留并发症，还可以产生一系列的病理生理改变，使患者情绪紧张、呼吸急促、心率加快、血压升高，严重可导致心脑血管意外，直接影响手术质量及术后切口恢复。

疼痛是一种复杂的生理心理反应。情绪因素起很大作用。焦虑、忧郁能使痛阈减低而增加疼痛感。手术后疼痛是一种常见症状，约32%的患者诉疼痛极为严重，41%诉中度疼痛，27%认为疼痛较轻。

少数患者持续疼痛的原因为原先心理素质不够健全，痛阈较低不愿活动，饮食减退，处于术后忧郁状态。护理人员与患者接触的时间相对较长，在进行术前教育时进行疼痛教育最易为患者所接受。

失血性休克休克：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍，代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一种。

分类12345低血容量性休克心源性休克感染性休克神经源性休克过敏性休克低血容量性休克常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。创伤性休克：如各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液和血浆的同时丢失。失血性休克：如大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。

休克的临床表现分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量估计失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神紧张明显开始苍白正常，发凉＜100次/分，尚有力收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常＜20%（＜800ml）休克失代偿期中度神志清楚，表情淡漠很明显苍白发冷100～120次/分收缩压90～70mmHg,脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%～40%（800～1600ml）重度意识模糊，神志不清，昏迷非常明显，可能无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷（肢端更明显）速而细弱或摸不清收缩压小于70mmHg或测不到毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿＞40%（＞1600ml）严密观察病情变化

每15～30min测T、P、R、BP一次。

观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。

若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量＞30ml/h,提示休克好转。中心静脉压与