第2章 医学模式(人卫第4版)

第二章公共卫生管理学院

王良君1医学模式的演变生物-心理-社会医学模式的健康观现代医学模式医学模式的概念一二三四2第一节

医学模式的概念

3一、模式、医学模式的概念(concept)

模式（Model）是指在一定的社会历史条件下，人们观察、分析和处理各种问题的标准形式和方法。

“以粮为纲”“家庭联产承包责任制”观念4医学模式（Medicalmodel）

是指在不同历史阶段和科学发展水平条件下，人类为保护健康与疾病作斗争时观察、分析和处理各种问题的标准形式和方法。*医学实践的基础上产生的*医学本质的概括，实质上是一种医学观，指导医学实践的自然观和方法论

*医学模式是动态的其核心是医学观=疾病观+健康观5医学模式（Medicalmodel）

医学的本质医学发展的规律和方向医学发展的基本思路、方法医学发展应该抓住哪些根本问题医学实践操作的主攻方向是什么

6

人们按照唯物论和辨证法的观点和方法去观察、分析和处理有关人类的健康和疾病问题，决定着人们对人的生理、病理、心理、预防、保健、治疗等问题的基本看法，是对健康和疾病现象的科学观。7２.1２.3２.2它是人类保护健康和与疾病作斗争的经验总结,而不是少数人头脑中主观臆造的它不是一成不变的，而是随医学科学的发展与人类健康需求的变化而演变它的发展过程不是一帆风顺，经历了曲折与反复二、医学模式发展变化的特点(Generallaw/characteristic)8第二节

医学模式的演变

9神灵主义医学模式生物医学模式机械论医学模式自然哲学医学模式生物、心理、社会医学模式经验医学时期实验医学时期现代（整体）医学时期转换10神灵主义医学模式

(Spiritualismmedicalmodel)

生产力水平低,科学思想尚未建立，人们的认识是超自然的,认为疾病是天谴神罚，健康乃神灵所赐。人们对健康的保护和疾病的防治主要依赖求神问卜，祈祷神灵的宽恕与保佑。也采用一些自然界中有效的植物和矿物作为药物使用，但大多为催吐、导泻等猛烈的方法，主导思想仍然是驱除瘟神疫鬼。原始社会和奴隶社会初期，商朝/古埃及时期，约公元前1000年。但是当今世界的某些落后和特殊人群仍有不可忽视的影响。11自然哲学医学模式

(naturephilosophicalmedicalmodel)

生产力有了一定发展，将健康和疾病与自然现象、人的心理活动联系起来，产生了粗浅的理论，出现了朴素的辨证的整体医学观。大约从周朝到宋朝；古罗马到中世纪。12古希腊——恩培多克勒（Empedocles）古希腊——阿尔克迈翁（Alcmaeom）古希腊——毕达哥拉斯（Pythagoras）古希腊——希波克拉底（Hippocrates）中国中医学说“四根说”：土、气、火、水“四种物质”：冷、热、干、湿“四种体液”：血液、黄疸、黑疸、痰内因（“七情”）、外因（“六淫”）、“不内不外”的病因“四种气质”：多血质、胆汁质、抑郁质、黏液质13气质学说创始人14古希腊医学：四元素说-四体液说-气质学说火（热）——

血液（心）

——

多血质水（冷）——

黏液（脑）

——

黏液质风（干）——

黄胆汁（肝）

—

胆汁质土（湿）——

黑胆汁（脾）

—

抑郁质15希波克拉底，气质学说创始人多血质：活泼好动，反应迅速敏捷；情绪兴奋性高，喜怒易行于色；善于适应环境；注意力易转移，情感不稳定，志趣多变，明显外倾。(活泼型)胆汁质：动作发生迅速，情绪兴奋性高，精力旺盛；直率热情，易于冲动；粗暴急躁，自我控制力差，明显外倾。(兴奋型)16粘液质：活动缓慢不灵活，情绪兴奋性低；稳重沉着，自制力强，喜怒不行于色，明显内倾。(镇静型)抑郁质：行为拘谨反应缓慢，情绪不表露于外；敏感多疑，观察事物细腻，退缩孤僻，严重内倾。(抑郁型)17多血质18胆汁质19

黏液质20抑郁质21机械论医学模式

（mechanisticmedicalmodel)文艺复兴运动（14-17世纪）英国的培根(FrancesBacon,1561-1626)：“用实验方法研究自然”法国的笛卡儿(R.descartes,1596-1650)《动物是机器》“生物体只不过是精密的机器零件”拉美特利(Lamterry,1709-1751)：《人是机器》。22“把人当成是自己发动自己的机器，而疾病是机器出现故障和失灵，因此需要修补与完善”。23成功之处：倡导用观察实验方法来处理问题，促进了医学的分科，促进生理学、病理学、外科移植学的发展。

哈维--血液循环；莫尔干尼---病理解剖施来登---植物细胞；施旺---动物细胞魏尔啸---细胞病理学

不足之处：忽视了人的社会性和生物复杂性，禁锢了自然科学家的思想，对人体观察的片面性、机械性。24生物医学模式（biomedicalmodel)１８世纪下半叶的英国工业革命１９世纪下半叶细菌学的发展大批生命学科的相继形成，以及抗生素的广泛使用。医学发展进入了崭新阶段，整个医学由经验走向科学。25

１８世纪下半叶的英国工业革命环境污染和传染病蔓延促进了细菌学发展大批生命科学发展：生物学、解剖学、组织学、胚胎学、病理学、细菌学、免疫学、遗传学..抗生素的发现、抗菌药物和麻醉剂的发明..

医学科学的发展1857：巴斯德---细菌是许多疾病的病因1858：魏尔啸--《细胞病理学》1863：孟德尔豌豆试验--《遗传学》1895：伦琴发现X射线--《放射学》1940：青霉素使用疼痛、感染、失血26

生物医学模式的内容：

模式建立在生物科学基础上健康是宿主、环境和病因三者之间的平衡，疾病则是该平衡的破坏；机体组织结构的改变和生理生化功能的异常，导致疾病发生；病因多系生物的、理化的，单因单果的疾病表现形式。没有病既是健康流行病学三角模式认为每种疾病都必然可以在器官、细胞或分子上找到可以测量的形态学或化学改变，都可以确定出生物的或物理的特定原因，都应该能够找到治疗的手段。27生物医学模式的基本观念和方法：

心身二元论、机械论、简化论或还原论、疾病生源说、特异性病因观和治疗观、单因单果的疾病因果观、假说先行和集中思维等。28心身二元论：从根本上割裂了精神与躯体的内在联系，同时也把病人作为一个完整的人这一重要因素排除在医学的研究之外，疾病被看成是一种发生在躯体之上的、可以完全脱离病人而独立存在的实体。从这种观念出发，医生便只见疾病不见人，只治病不治人。29疾病生源说:即认为任何传染病都可以找到一种特异性的生物学致病因子，包括特异性病因观、特异性治疗观和单因单果的疾病因果观。它认为医学的任务就是寻找特异性的致病因子，采取特异性的治疗方法，最终治愈病人的疾病。虽然疾病生源说在控制急性传染病方面取得了极大的成功，却在慢性病盛行的年代走进了死胡同，因为对于慢性病来说，既找不到特异性的致病因子，又缺乏特异性的根治手段。30生物医学在临床推理中的理论基本上就是关于疾病的模型假说，这种疾病模型预先存在于医生的意识中，使医生在与病人接触的初期就形成一种或几种诊断假设，然后在这种假设的引导下，收集病史或选择实验室检查，进行鉴别诊断。疾病假说在医生与病人接触时，引导着医生的思维定势，此为假说先行。假说先行和集中思维31生物医学模式的“功绩”降低了传染病的发病率；建立了基础与临床各个学科；克服了外科学的三大难关。3233

生物医学模式的局限性：1.把人孤立出来，而不是从社会关系中来考察疾病

2.忽视病因的因果网络和因果关系的多样性

3.对人类自身对健康造成的损害估计不足

4.忽视非特异治疗方法

5.忽视了健康与疾病之间的过渡状态1.把人分的太细，缺乏整体系统的观点；2.只重视生物因素致病作用，不重视社会、心理、行为因素作用34第三节

现代医学模式与健康观

（生物、心理和社会医学模式）

（bio-psycho-socialmedicalmodel)35

1977年，恩格尔（GeorgeL.Engel）在《科学》(Science)杂志发表长篇论文，指出：“生物医学模式逐渐演变为生物-心理-社会医学模式是医学科学发展的必然”，并得到了全球医学界的关注和认可。36一、产生背景(background)2.疾病谱和死因谱的改变4.人类健康需求的提高1.医学发展的社会化趋势3.医学学科内部融合与外部交叉发展37医学社会化------从个人分散的医疗活动转变为社会分工协作进行的系统医学活动的过程。医学作为一种社会事业，有特定的社会功能。国家、社会和群众要承担更多的卫生保健责任，把卫生事业当作全社会的公共事业，而不只是卫生部门的事情。医学发展与社会发展息息相关，社会进步也受惠于人类健康的支持。疾病的防治需要全社会参与。（天花的消灭）1.医学发展的社会化趋势38疾病谱----是指一定时期内(通常以一年为单位)，一个国家或地区人群各类疾病发病数在总发病例数中所占的比重和位次，由疾病构成比和疾病顺位两个指标组成。死因谱----是指一定时期内(通常以一年为单位)，一个国家或地区人群各类死因人数在死亡总人数中所占的比重和位次，由死因构成比和死因顺位两个指标组成。2.疾病谱和死因谱的改变39

图1我国不同时期不同疾病的变动趋势401951~1983年上海市区居民传染病与慢性病死亡率变化趋势411900~1970年美国传染病和慢性病死亡率的变化4243我国前十位死因及主要危险因素%4445医学学科向宏观和微观的两极分化

环境医学、社会医学…量子药学、分子生物学…学科发展的高度综合，钱学森：“交叉学科的发展是历史的必然，具有强大的生命力”3.医学学科内部融合与外部交叉发展46合理营养，良好生活方式健康的心态良好的社会活动能力提高生命质量延年益寿4.人类健康需求的提高由治疗服务扩大到预防服务；由生理服务扩大到心理服务；由院内服务扩大到院外服务；由技术服务扩大到社会服务。健康需求的提高要求扩大卫生服务的范围:47二、模式的内容现代医学模式的形式影响人类健康的因素48（一）形式环境健康医学模式综合健康医学模式生物－心理－社会医学模式１９７４年布鲁姆影响健康的四大因素拉隆达德威尔疾病流行病学与社会因素的相关性１９７７年恩格尔49布鲁姆环境健康医学模式50人类健康生物遗传环境因素医疗服务生活方式社会自然心理消费方式职业危害生活危害遗传机体成熟老化机体内因治疗康复预防拉隆达&德威尔综合健康医学模式51恩格尔生物心理社会医学模式52生态环境国家、社会社区、文化家庭个人系统器官组织细胞分子病人情境(context)(模糊、个体化、情绪化）

(综合性系统性思维)疾病定位（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维)向下向上人类学心理学社会学

……生物医学

系统论原则53

（二）影响人类健康的因素以综合健康医学模式为代表，它说明影响人群健康的主要因素是以下四类：环境因素、生物遗传因素、行为生活方式因素、医疗卫生服务因素54

据中、美两国调查结果，影响人群健康四类因素所占的比例，从大到小依次为

行为生活方式60%生物因素15%环境因素17%卫生服务8%

两国对比，中国生物因素占的比例高于美国；而美国行为生活方式占的比例高于中国。55(三)现代医学模式的涵义恢复（确立）了社会、心理因素在医学研究系统中的重要地位肯定了生物医学的含义和价值立体的探索了健康概念，全方位探求影响人类健康的因果关系。揭示了医学观的动态性56三、现代医学模式对医学实践

的指导意义(一)重新审视医学目的:传统医学：“治愈疾病、防止死亡”现代医学：（1）预防疾病和损伤、促进和维持健康；（2）解除由疾病引起的疼痛和痛苦；（3）对疾病的治疗，对不治之症的照料（4）避免早死，追求安祥死亡57(二)对卫生服务的影响

（1）从扩大到

（2）从扩大到（3）从扩大到（4）从扩大到治疗服务预防服务技术服务社会服务院内服务院外服务生理服务心理服务58(三)对医学教育的影响

WHO提出的医学教育改革包括三个方面：（1）面向21世纪的需要，医疗卫生服务体系必须进行改革。

（2）医生必须是“五星级”（3）医学教育本身必须进行改革。建立以人为本，基础医学、临床医学、预防医学贯通，人文科学与医学交叉的开放式医学教育体系。

59卫生服务的提供者五星级医生诊疗方案的制定者健康教育的指导者社区卫生的领导者卫生事务的协调者培养21世纪新型医师60（四）对预防医学的影响

二个趋势：一个趋势是难以彻底治愈的慢性疾病成了医院的主要对象，另一个是传染病的新发和复燃。

如何办？由生物预防转化为生物预防与社会预防相结合，“社会大卫生”观61（五）对临床工作的影响

观念：从以“疾病为中心”转向“以人为中心”

医院：布局人性化，温馨

医生：现代医学模式指导，疾病诊断治疗全方位，掌握对待病人的知识技巧等

护士：身心兼顾，整体护理

服务：加强医患沟通，追踪服务，以人文医学指导医德医风建设62（一）健康观

----建立在一定医学模式基础之上的，人们对健康与疾病的本质认识。

三、生物-心理-社会医学模式的健康观思考这个问题？不健康：未必都有（已知的）生物学因素消除不健康：仅靠生物学干预未必有效一定还有其他什么在影响着人们的健康。63健康观的演变过程:传统健康观classicalhealth各学派健康观整体健康观globalhealth无病即是健康社会学的统计学的生物医学生态学的WHO的整体健康观64消极健康观的核心观念----无病就是健康。消极健康观的特征---只涉及健康的一个方面，即健康变坏状态或负向健康；以二元形式来记录健康；健康与否由医生作出判断。传统健康观65各学派健康观统计学健康观健康是人体统计学的正常状态社会学健康观健康是对劳动的胜任,疾病是劳动能力的丧失生物医学健康观健康是身体结构和功能正常生态学健康观健康是人体与生态条件的平衡状态都有不足之处66整体健康观

WHO指出：“健康不仅仅是没有疾病和虚弱现象，而且是一种躯体上、心理上和社会适应方面的完好状态”HealthisastateofCompletePhysical,mentalandsocialwellbeing,andnotmerelytheabsenceofdiseaseorinfirmity.67WHO的健康包含三个层次躯体健康心理健康社会健康躯体的结构完好和功能正常正确认识自我正确认识环境及时适应环境能力得到充分发挥有效扮演社会角色行为与社会规范一致68积极健康观的一些观点健康十大标准日本学者：“四快”69（1）“健康十大标准”1．有充沛的精力，能从容不迫地担负日常生活和繁重工作，而且不感到过分紧张与疲劳。2．处事乐观，态度积极，乐于承担责任，事无大小，不挑剔。3．善于休息，睡眠好。4．应变能力强，能适应外界环境的各种变化。5．能够抵抗一般性感冒和传染病。6．体重适当，身体匀称，站立时，头、肩、臀位置协调。7．眼睛明亮，反应敏捷，眼睑不易发炎。8．牙齿清洁，无龋齿、不疼痛；牙龈正常，无出血现象。9．头发有光泽，无头屑。10．肌肉丰满，皮肤有弹性。70（2）“四快”吃的快便的快说的快睡的快71健康概念的扩展

（1）健康与疾病具有相对性

（2）健康具有多维性（3）健康具有连续性72健康疾病完全健康

死