妊娠期高血压疾病(七版)

妊娠期高血压疾病

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江苏省人民医院妇产科张宏秀一、定义发生于妊娠20周后，以高血压、蛋白尿为主要特征，可伴全身多器官功能损害或功能衰竭；严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。妊娠期特有的疾病,为孕产妇及围生儿死亡的四大重要原因之一。发病率有地区、种族差异。中国9.4%～10.4%，国外7％～12%二、高危因素初产妇、孕妇年龄<18岁或>35岁多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史慢性高血压、慢性肾炎等病史抗磷脂抗体综合征糖尿病、肥胖、遗传性易栓症、高BMI指数营养不良及低社会经济状况

三、病因与发病机制

胎盘形成不良氧化应激其他影响因素遗传因素、营养缺乏

*四、病理生理变化

基本病变:全身小动脉痉挛由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏。全身各器官组织因缺血和缺氧而受到损害。脑水肿、抽搐、昏迷、脑溢血、心肾功能衰竭、肺水肿、出血和梗死，胎盘早期剥离(Placentalabruption)。主要脏器病理生理变化

脑

脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等。个别可发生脑疝。

肾脏肾小球血管壁内皮细胞肿胀、血流阻滞。肾小球梗死，内皮下有纤维样物质沉积，使肾小球前小动脉极度狭窄。肾皮质坏死，肾功能损伤将无法逆转。

肝脏功能异常，肝包膜下血肿，肝破裂。

心血管心肌缺血、间质水肿、点状出血或坏死，肺水肿，甚至心力衰竭。

血液血容量：血液浓缩，红细胞比容上升。凝血：高凝状态。重症患者可发生微血管病性溶血，即HELLP综合征。

内分泌及代谢钠潴留，血浆胶渗压降低，水肿。

子宫胎盘血流灌注绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降。螺旋动脉狭窄，内皮损害，胎盘血管急性动脉粥样硬化，出血坏死。五.临床表现典型的临床表现是妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。子痫（eclampsia）产前子痫产时子痫产后子痫子痫(eclampsia)抽搐的特点：

子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。神智异常，昏迷，损伤。*六.诊断及分类1、病史有无高危因素；有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。

2、高血压

3、蛋白尿

4、水肿

5、辅助检查

血液检查肝肾功能测定尿液检查眼底检查损伤性血液动力学监测

其他检查：心电图，超声心动图，CT,MRI等，胎盘功能，胎儿成熟度，胎儿B超，胎心监护，脑血流图检查等。妊娠期高血压疾病的分类分类临床表现妊娠期高血压Bp≥140/90mmHg，妊娠期出现，并与产后12周内恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫前期孕20周以后出现Bp≥140/90mmHg，且尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。子痫

子痫前期孕产妇抽搐，且不能用其他原因解释。慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若20周后出现尿蛋白≥300mg/24h；或妊娠20周前突然出现尿蛋白增加、血压升高或血小板减少。妊娠合并慢性高血压病孕前或孕20周以前发现血压升高，但妊娠期无明显加重；或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。七.诊断思考妊娠期高血压子痫前期子痫妊娠合并慢性高血压慢性高血压并发子痫前期八.鉴别诊断

慢性肾炎合并妊娠癫痫脑炎脑肿瘤脑溢血糖尿病高渗性昏迷低血糖昏迷九.*处理治疗的基本原则是镇静、解痉、降压、利尿适时终止妊娠。1、一般处理

休息取左侧卧位。

密切监护母儿状态间断吸氧

饮食应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。

2、镇静

对紧张焦虑或睡眠欠佳者给予镇静处理。对于重度子痫前期或子痫患者需要应用较强的镇静剂，防止子痫及并发症的发生。1）地西泮：2.5-5mg,po,tid,或10mgimorivp2）冬眠药物：冬眠1号合剂（哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）冬眠1号合剂+10%葡萄糖液500ml，静脉滴注。或1/3量+25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（大于5分钟），余2/3量+10%葡萄糖液250ml静脉滴注。3）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等3、解痉：首选硫酸镁

1）作用机制和用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐②预防重度子痫前期发展为子痫③子痫前期临产前用药预防抽搐

2）用药方案：静脉给药结合肌内给药

静脉给药：

25%MgSO410ml+10%葡萄糖20ml

静脉注射（慢!5-10min）

25%MgSO460ml+5%葡萄糖500ml

静脉滴注1g/h，15-20g/日肌肉注射：25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml，1-2次/日

硫酸镁每日总量25-30克。3）硫酸镁的毒性反应：

硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。

正常浓度

0.75-1mmol/L

治疗浓度1.7-3.0mmol/L

中毒症状＞3mmol/L中毒症状首先为膝反射减弱或消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。4）使用硫酸镁的注意事项

膝腱反射必须存在呼吸每分钟不少于16次，尿量每小时不少于25ml，≥600ml/24h。治疗时须备钙剂作为解毒剂。

10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。4、降压1）肼屈嗪，肼苯达嗪(Hydralazine):周围血管扩张剂，心、肾、子宫血流量↑心率加快，血压下降快。10-20mg,口服；或40mg+5%葡萄糖500ml静脉滴注。2）拉贝洛尔（labetalol）：αβ能肾上腺受体阻滞剂20mg10分钟无效，40mg，10分钟无效，80mg，总剂量不超过240mg/d.2）硝苯地平(Nifedipine):钙离子通道阻滞剂又名心痛定:10mg口服，3）甲基多巴(methyldopa):兴奋血管运动中枢α受体200-500mg口服，每日3次；或250-500mg加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。4）硝普钠(nitroprussidesodium):60mg+10%葡萄糖液1000ml，缓慢滴注。用药期间，严密监测血压及心率。不宜用于妊娠期。5、扩容治疗：

扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善病情。一般不用，仅用于严重的低蛋白血症和贫血。

禁忌证:心血管负担过重、肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指标者。

扩容剂:白蛋白、血浆、全血、右旋糖苷及平衡液等。6、利尿药物：

利尿剂的应用，可加重血液和电解质紊乱，不能缓解病情，有时甚至使病情加重，因此，利尿剂的使用仅限于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿，脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。

1）速尿2）甘露醇7、适时终止妊娠：适时终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。*1）终止妊娠的指征：重度子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者重度子痫前期患者孕周已超过34周重度子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者重度子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠

2）终止妊娠的方式阴道分娩：

引产，自然分娩。剖宫产8、子痫的处理1）子痫处理原则：

1）控制抽搐：药物首选硫酸镁，甘露醇降低颅内压。

2）血压过高时给予降压药

3）纠正缺氧和酸中毒

4）终止妊娠：抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠2）护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤、窒息、坠地等；密切观察生命体征、神志、尿量等。3）密切观察病情变化：及早发现并及时处理心衰、肺水肿、脑出血、HELLP综合征、肾衰、DIC等并发症。9、慢性高血压的处理1）降压治疗指征2）胎儿监护3）终止妊娠十、预测平均动脉压（MAP）测定

MAP＝（收缩压＋2×舒张压）÷3

MAP>85mmHg为阳性，表示有发生子痫前期的倾向。翻身试验（ROT）

仰卧位舒张压