急性心肌梗塞新进展

急性心肌梗死急救新进展信阳市中心医院心内科一病区

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AcutemyocardialinfarctionemergencyPCI

2023/2/4诊断技术进展

自上世纪80年代以来，由于医疗技术的提高及诊疗器械的改进，心血管疾病的诊断治疗发生了翻天覆地的变化，改变了心脏病学的历史。1、心电图：从以往的体表心电图、动态心电图、长程心电图、及后来兴起食道电生理检查、心腔内电生理改变了心电的历史。2、B超：心脏B超、经食道B超、血管内超声。3、核磁：心肌显像。4、同位素心肌显像。5、多排CT血管成像（64排、128排、256排、更高）6、冠脉动脉造影技术：导管的改进、经挠动脉途径、可以门诊进行。

治疗技术进展1、药物进展抗凝、抗血小板、溶栓、降脂药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑ADP受体阻滞剂：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班32023/2/4

治疗技术进展2、外科治疗：各种瓣膜病、先心病、冠心病、主动脉夹层等。

3、微创介入治疗：

a、冠心病介入治疗

b、心律失常介入

c、主动脉夹层

d、瓣膜病

e、先心病2023/2/4

急性心肌梗塞治疗

急性心肌梗死为在冠状动脉病变的基础上发生冠脉内血栓，血流中断，导致心肌坏死。其最佳的的治疗是尽快开通梗死相关动脉恢复心肌供血。治疗方法包括：1.药物溶栓。药物溶栓最好于发病6小时以内完成，溶通率在60%左右；TIMI3级血流（正常血流）仅30%-50%。2.急诊冠脉介入（PCI）。PCI是开通冠脉血流最有效的方法。PCI后达到血流TIMI3级的概率是70%-90%，PTCA术后有15%的再闭塞率。支架术后再狭窄率是5%。发病12小时以内均可施行。3.择期PCI治疗

52023/2/4时间就是心肌，时间就是生命对于急性心肌梗死病人来说时间就是心肌，时间就是生命。快速持续开通闭塞血管能够挽救更多的心肌，降低病人死亡率，保护病人心功能，改善病人愈后及生活质量。直接PCI与溶栓比较(事件发生率%)

直接PCI和溶栓治疗近期不良心血管事件发生率包括来自23项研究的荟萃分析结果，在降低死亡、心梗、卒中及复合事件等方面，PCI均优于药物溶栓治疗(改良KeeleyEC等).信阳市中心医院心内科一病区介入完成情况（2012-2015）

2023/2/42023/2/49我科急诊冠脉介入比例2014年总介入量398例，其中急诊PCI68例2023/2/410专业救治团队急性ST段抬高性心肌梗死急诊PCI的意义

急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的死亡率高，为心血管疾病的头号“杀手”。我院传统的STEMI病人常规的再灌注治疗手段包括药物治疗和择期（经皮冠脉介入）PCI治疗。我科自2014年新开展STEMI病人急诊介入治疗，大大提高了STEMI病人的救治成功率。急诊PCI术后的病人病情恢复快,降低了心源性休克、再梗死、恶性心律失常、心力衰竭及猝死的发生；缩短了住院时间，节省患者的治疗费用提高生活质量和改善长期预后。急诊PCI策略急诊PCI策略包括：直接PCI、补救PCI、即刻PCI和延迟PCI（表1）目的是尽快可靠地开通罪犯血管，重新建立有效的心肌灌注，达到挽救患者的生命并且改善其远期预后12表1STEMI的PCI方法直接PCIPCI前未行溶栓治疗（心梗指南首选治疗方法）补救PCI溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺血而12小时内做PCI即刻PCI溶栓治疗成功后即刻对严重残余狭窄施行PCI延迟PCI溶栓治疗后1—7天对严重残余狭窄施行PCI13直接PCI的优点应用于不宜溶栓的患者，即扩大了治疗范围可以即刻了解冠状动脉解剖状况，同时评估左心室功能，因而可以进行早期危险分层迅速使IRA再通，并且达到TIMI３级血流心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率低高危患者存活率较高心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低致命性颅内出血风险降低缩短住院天数14STEMI患者院前急救系统自行到达胸痛区域救治网急诊科诊断为AMI急诊及心内科医生评估急诊及心内科医生评估预期FMC-to-B＜120min启动介入绿色通道溶栓启动介入绿色通道患者直达导管室直接PCI（D-to-B＜90min）补救性PCI3~24h冠状动脉造影直接PCI是否失败成功我院AMI急诊救治流程STEMI:急性ST段抬高心肌梗死;FMC-to-B:首次医疗接触到球囊扩张时间;D-to-B:入院到球囊扩张时间2023/2/4

2014-ESC/EACTS心肌血运重建指南

行直接

PCI

治疗

STEMI

患者抗栓治疗推荐推荐类别和等级抗血小板治疗推荐所有无阿司匹林禁忌症患者服用阿司匹林起始负荷剂量150-300mg（静注80-150mg），并长期75-100mg维持IA推荐阿司匹林基础上增加一种P2Y12抑制剂，并维持12个月，除非存在禁忌症（如过量出血风险等），选择包括：IA1）普拉格雷（60mg负荷剂量，10mg，1/日维持量），无禁忌症情况下IB2）替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg，2/日维持量），无禁忌症情况下IB3）氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mg，1/日维持量）只在没有普拉格雷或替格瑞洛或这两种药物存在禁忌的情况下使用IB推荐首次就诊给予P2Y12抑制剂IB紧急情况或有无血流证据或发生血栓栓塞并发症时应考虑使用GPIIb/IIIa拮抗剂（慢血流或无复流或高血栓状态下）IIaC运送至直接PCI治疗高危患者可考虑途中使用GPIIb/IIIa拮抗剂IIbB162023/2/42014-ESC/EACTS心肌血运重建指南

行直接

PCI

治疗

STEMI

患者抗栓治疗推荐推荐所有患者PCI术中抗凝治疗IA根据缺血和出血风险以及药物安全有效性选择抗凝药物IC无GPIIb/IIIa拮抗剂情况下一次性注射普通肝素70-100U/kgIC比伐卢定一次性注射0.75mg/kg，随后0.75mg/kg/h维持至术后4小时IIaA依诺肝素0.5mg/kg静注联用或不联用GPIIb/IIIa拮抗剂IIaB17抗凝治疗急诊冠状动脉造影应当考虑急诊冠状动脉造影的情况包括：适合直接PCI的患者适合血管重建治疗的严重心力衰竭或心源性休克患者有中大面积心肌面临风险和有溶栓治疗失败证据的患者在血流动力学稳定并且有溶栓治疗成功证据的患者开始溶栓治疗后

3~24小时。在开始没有接受直接PCI的不稳定患者（即严重心力衰竭或心原性休克和血流动力学受损的室性心律失常），应当实施旨在施行PCI的即刻冠状动脉造影策略，除非认为有创治疗对临床情况无益或不适合18直接PCI适应症应当考虑RIA直接PCI的情况包括：发病12小时内的患者在患者达到作为整体目标首次医疗接触后能够在90分钟内实施PCI的医院在患者达到作为FCM不能在120分钟内施PCI的医院在发生严重心力衰竭或心原性休克并且适合尽快血管重建治疗的患者，无论时间延迟多久在有溶栓治疗禁忌症并且缺血时间小于12小时的患者如果症状发作12~24小时并且有进行性缺血的临床和（或）心电图证据。但是，在没有血流动力学障碍的患者，直接PCI时不应当在非梗死相关动脉实施PCI（表2）19表2、STEMI患者PCI的适应证适应证ACC/AHA建议分类ACC/AHA证据级别直接PCI*STEMI症状发作12小时内IA严重心力衰竭或心原性休克IB有溶栓禁忌症并且发病<12小时IB发病12~24小时内临床症状和（或）心电图提示持续性缺血IIaB发病12~24小时内临床症状消失的高危患者IIbC无血流动力学障碍的患者直接PCI时处理非IRAIII：有害BSTEMI患者延迟或择期PCI临床证据表明溶栓失败或IRA再闭塞IIaB溶栓后3~24小时IRA通畅IIaB无创检查提示缺血IIaB发病<24小时，IRA通畅但是存在影响血流动力学的严重狭窄IIbB发病>24小时，IRA完全闭塞但是无严重缺血证据的血流动力学稳定的无症状患者III：无益处B20*总目标是患者就诊于有PCI能力的医院，首次医疗医疗接触90分钟内完成直接PCI（建议分类：I，证据级别：B）；患者就诊于无PCI能力的医院，120分钟内完成直接PCI（建议分类：I，证据级别：B）。2023/2/4推荐类别和等级建议对于所有症状出现<12小时且ST段持续性升高或新出现左束支传导阻滞的患者，建议行再灌注治疗IA如果由经验丰富的团队及时实施直接PCI，推荐行直接PCI再灌注IA对于症状出现>12小时，缺血持续存在、出现危及生命的心动过速或间歇性疼痛和心电图改变的患者，建议直接PCIIC对于因STEMI引起急性心衰或心源性休克患者，建议直接PCI

（与症状出现时间无关）IB对于症状出现12-48小时后的患者可以考虑采用直接PCI再灌注治疗IIaB后勤推荐快速有效提供再灌注治疗和对尽可能多的患者实施直接PCI的合理网络作为STEMI患者院前管理基础IB推荐所有急救医疗服务、急诊室、CCU和导管室拥有一份书面的更新的STEMI管理协议IC推荐直接PCI中心全天候服务，保证尽早实施直接PCI，最迟在达到医院60分钟内IB转运至直接PCI中心的患者跨过急诊科直接送至心导管室IIaB21.STEMI

心肌再灌注直接

PCI

治疗：建议和后勤2014-ESC/EACTS心肌血运重建指南，2023/2/42014-ESC/EACTS心肌血运重建指南

溶栓后管理的血运重建推荐类别和等级所有患者溶栓后24小时内送至PCI中心IA溶栓成功24小时内建议冠脉造影并行梗死相关动脉血运重建IA溶栓后出现心源性休克或重度急性建议心衰急诊造影并血运重建指IB溶栓失败（ST段下降<50%或持续胸痛60分钟）建议行急诊补救性PCIIA出现再发缺血、血流动力学不稳定、危及生命的实行心动过速或最初溶栓成功后再次出现阻塞等情况建议急诊PCIIA成功溶栓后病情稳定患者最佳造影时间：3-24小时IIaA22溶栓后管理和血运重建在应用溶栓治疗并且有在灌注治疗成功临床证据的患者，24小时内实施心导管检查的早期有创策略可以减少再梗死和反复发生缺血事件STEMI发生后24小时以上，对通畅但是有血流动力学意义狭窄的梗死相关动脉施行PCI作为有创策略的一部分可以改善结果在无症状和没有心肌缺血证据的患者，心肌梗死后1~28天对闭塞的梗死相关动脉实施PCI，与应用阿司匹林、ß受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀优化药物治疗比较，并不增加保护左心室功能和预防继发心血管事件的获益232023/2/4如何PCI？血管入路人体的血管是通向心脏的天然通道，而介入手术就是沿着血管进入心脏而完成的。医生主要靠导丝和导管进行操作，完成手术241.桡动脉入路国内报道的男性桡动脉的平均直径为3.1±0.6mm，女性为2.8±0.6mm，完全可以通过6Fr（约折合2.0mm）造影导管或指引导管。而且桡动脉在掌部通过掌深弓和掌浅弓与尺动脉汇合，形成侧枝循环，一旦发生桡动脉闭塞，也不会导致手部缺血，安全性较好。另外桡动脉位置表浅，即使三重抗凝治疗，仍较容易压迫止血。此外桡动脉止血操作简便，术后不需要卧床，尤其适合不能平卧的病人。所以目前在国内，已经成为心血管病介入治疗最常规选择的入路。国内最大的心血管介入诊治中心-阜外心血管病医院每年近2万例冠脉造影及介入治疗病例中，90%以上采用桡动脉入路。说明桡动脉入路可以满足绝大多数的介入治疗要求。252023/2/4如何PCI术建立入路穿刺的鞘管支架术已是治疗冠心病的主流技术之一，每年全球有数百万患者接受该手术。在中国，每年也要开展多达40多万例。更难得的是，这种手术只需要极小的创伤。如何做到？1.建立「通道」首先，我们需要建立一个通道，进入到血管中去。通常是类似打针一样，用特殊的针直接穿刺血管。最常见的是选择手腕上的桡动脉或者大腿内侧的股动脉。

262023/2/4如何PCI2.放入导丝

PTCA导丝不是一般的金属丝，直径在0.1-0.2mm不等。是一种极细且精密的材料，它整体柔软，而尖端可以由医生操作进行灵活的弯曲和