胃食管反流病

GERD--胃食管反流病GERD的定义及分类GERD的流行病学GERD的发病机制GERD的诊断GERD的治疗定义及分类2006年第一个全球共识（蒙特利尔）：

aconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications什么是胃食管反流病食管腺癌Barrett's咽炎鼻窦炎根据蒙特利尔共识，GERD在初诊时可根据典型症状诊断GERD蒙特利尔食管综合征症状综合征伴食管损伤的综合征典型反流综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄食管外症状已证实相关可能相关反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性牙侵蚀特发性肺纤维化复发性中耳炎GERDNERDNonerosiverefluxdiseaseER（RE）erosiveesophagitis（refluxesophagitis）酸暴露时间与ER相似酸暴露时间正常酸暴露事件与症状不相关酸暴露事件发生与症状高度相关(占NERD15%)非酸反流与症状相关（占NERD12%）食管PH检测及食管腔阻抗检测参考文献：SylvesterChuksNwokediuko.CurrentTrendsintheManagementofGastroesophagealRefluxDisease:AReview

Gastroenterol.2012;2012:391631.SylvesterChuksNwokediuko在第七次全国消化病学学术会议上，我国专家采纳蒙特利尔共识对GERD定义。并对GERD做如下分类：什么是胃食管反流病

指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损。非糜烂性反流病（NERD)

内镜下可见食管黏膜破损。1994年洛杉矶会议提出确

的分级标准，根据内镜下食管病变程度分为A—D级。糜烂性食管炎(EE)

食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代。Barrett食管(BE)糜烂性食管炎（EE）--洛杉矶分级A级:局限于一条黏膜皱襞上,黏膜破损长度≤5mm;B级:一条或一条以上的黏膜破损，长度>5mm,但两条黏膜破损间无相互融合;C级:两条或两条以上的黏膜破损存在相互融合现象,但非全周性;D级:融合为全周性的黏膜破损。流行病学流行病学西欧10-20%丹麦22%美国44%亚洲2.3-6.2%上海：5.77%西安：16.98%参考文献王炘，詹志刚，吴晓锐，张锋.胃食管反流病的流行病学研究进展.临床消化病杂志2011年第23卷第6期发病机制发病机制

抗返流机制减弱抗反流屏障减弱一过性下食管括约肌松弛食管裂孔疝和酸池食管防御机制降低

食管收缩异常食管壁抵抗力下降近端胃扩张及胃的排空功能延缓发病机制包括LES、膈脚、膈食管韧带、His角等，其中以LES和膈脚最重要呼气末EGJ的压力源于LES，吸气末EGJ的压力源于膈脚张力在腹内压升高和深吸气时，膈脚收缩叠加在LES上，使EGJ区域的压力增高数倍，膈脚在功能上相当于外括约肌静息状态下，LES的张力和长度(特别是腹段长度)起主要的抗反流屏障作用健康人膈脚功能完整的状况下即便LES压力完全缺失也不一定反流。EGJ(胃食管连接处)发病机制激素（黄体酮）烟碱类钙通道阻滞剂抗生素β受体阻滞剂苯二氮卓类多巴胺前列腺素茶碱类硝酸盐类影响LES常见药物发病机制食管裂孔疝TLESR酸池50％以上NERD患者反流的原因是频繁发生的TLESR酸池位于膈下：7％-20％的TLESR伴酸反流酸池位于膈上：70％-85％的TLESR伴酸反流食管裂孔疝疝囊形成一个相对高酸的区域，即为酸池参考文献：孙晓红.胃食管反流病的病理生理机制.中华内科杂志2011年8月第5O卷第8期ChinJInternMed．Au~st2011．Vo1．50．No，其他发病机制食管粘膜功能障碍导致酸抵御能力下降唾液分泌不足导致食管酸清除能力下降其他解剖异常导致易发反流其他胃酸高分泌疾病导致酸分泌增多诊断诊断

美国胃肠内镜外科医师协会（SAGES）指南:当存在下列至少一种情况时，可以诊断GERD：有典型症状的病人内镜下发现粘膜损害、活检提示Barrett's食管、非恶性的消化道狭窄、PH检测异常诊断基于症状的诊断内镜诊断组织学诊断质子泵抑制剂实验食管测压法反流监测

1、基于症状的诊断：在没有诊断试验的的情况下典型的GERD能通过特征症状诊断，但必须先排除报警症状。进行性吞咽困难消化道出血不明原因体重下降贫血呕吐腹部包块报警症状2、放射学检查１０个研究分别采用不同的放射学技术对５８７例存在反流症状的患者进行检测，结果发现仅有３５％的患者存在放射学改变参考文献：OttDJ.Gastroesophagealreflux:whatistheroleofbarium315·studies?AJRAmJRoentgenol,1994162:627629.低敏感度×3、内镜检查普通白光胃镜共聚焦显微内镜色素内镜高分辨率放大内镜窄带成像内镜普通白光内镜：敏感度特异度40%？新型成像技术色素内镜窄带成像内镜放大内镜共聚焦显微内镜窄带成像内镜（NBI）

镜下特点及优势：1)发现GERD患者人数比例增加2)乳头内毛细血管（IPCLs）袢扭曲、膨胀3)发现微侵蚀4)发现鳞柱交界处毛细血管网增加窄带成像内镜（NBI）A:NBI内镜下正常IPCLsB:乳头内毛细血管数量增加C:乳头内毛细血管扭曲D:乳头内毛细血管膨胀参考文献：IchiroYoshikawa,MasahiroYamasaki,TakujiYamasaki,KeiichiroKume,MakotoOtsuki.Lugolchromoendoscopyasadiagnostictoolinso-calledendoscopy-negativeGERD.GastrointestEndosc.2005Nov;62(5):698-703;quiz752,754.窄带成像内镜（NBI）微侵蚀鳞柱交界毛细血管增加参考文献：IchiroYoshikawa,MasahiroYamasaki,TakujiYamasaki,KeiichiroKume,MakotoOtsuki.Lugolchromoendoscopyasadiagnostictoolinso-calledendoscopy-negativeGERD.GastrointestEndosc.2005Nov;62(5):698-703;quiz752,754.Lugol染色内镜

正常型A:普通内镜看不见任何颜色变化和粘膜条纹棕色B:末梢食管被喷洒Lugol液后立刻被染成棕色

条纹型A:普通内镜看不见任何颜色变化和粘膜条纹B:食管末端发现界限清晰的条纹参考文献：IchiroYoshikawa,MasahiroYamasaki,TakujiYamasaki,KeiichiroKume,MakotoOtsuki.Lugolchromoendoscopyasadiagnostictoolinso-calledendoscopy-negativeGERD.Lugolchromoendoscopyasadiagnostictoolinso-calledendoscopy-negativeGERDa、白光内镜b、染色内镜c、放大染色组织学活检NERDAddYourText

细胞间隙增宽(DIS)基底细胞增生肥大乳头内毛细血管（IPCLs）袢扭曲、膨胀上皮内嗜酸性粒细胞或中性粒细胞浸润Comparisonofconfocallaserendomicroscopy(CLE)transmissionelectronmicroscopy(TEM)(a)健康人鳞状上皮CLE图像

(b)正常人相应组织的TEM图像（7000倍）

(c)NERD病人鳞状上皮CLE图像

(d)NERD病人相应组织的TEM图像（7000倍）

(e和f)正常人和NERD的鳞状上皮的HE染色组织活检尽管组织活检有作为诊断可能性，但由于还需对活检技术和显微镜操作技巧标准化，阻碍了活检的广泛应用。质子泵抑制剂实验

参考文献：DeVaultKR,CastellDO.Updatedguidelinesforthediagnosisandtreatmentofgastroesophagealrefluxdisease.AmericanJournalofGastroenterology.2005;100(1):190–200.

FockKM,TalleyNJ,FassR,etal.Asia-Pacificconsensusonthemanagementofgastroesophagealrefluxdisease:update.JournalofGastroenterologyandHepatology.2008;23(1):8–22.该实验观察PPI的短效使用是否有利于症状减轻。明显的症状改善说明GERD的存在。美国胃肠协会认为：如果病人的病史典型且简单，则初期进行PPI实验是合适的。亚太GERD管理共识也倾向于该方法。但该实验可能存在假阳性及假阴性。食管测压法普通食管压力测定高分辨率食管压力测24小时压力食管测定敏感性及特异性均有限,多作为症状不典型,疗效不佳及诊断困难时的辅助检测方法,不能单独作为GERD患者的诊断标准较传统测压具有更高的准确性和可重复性,对于LES功能低下、食管裂孔疝的患者更为适用主要用于食管运动异常所致疾病,如弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管等,在GERD患者的诊断中主要用作不明原因的胸痛的鉴别诊断.治疗改变饮食和生活方式药物治疗手术治疗治疗治疗目的：减轻症状、治愈食管炎、防止复发、阻止并发症。治疗原则：改变生活方式、药物控制胃酸分泌、外科手术抗返流。改变饮食和生活方式降低体重（对于超重病人）；避免食用巧克力、柑橘、番茄、咖啡、洋葱、酒精；避免大量饮食、降低脂类摄入；提高枕高、餐后3小时内不宜平躺休息虽然没有随机对照试验检测这些方法的效果,但大多数胃肠专家均认为这些方法的使用是有益的存在GERD的孕妇应该将改变生活方式作为一线治疗药物治疗

药物治疗抗酸药新药物酸抑制剂促胃肠动力药抗酸药此类药能有效减轻症状，可在餐后和睡前服用。氢氧化铝、碳酸氢钠...促胃肠动力药仅在限于轻症患者，非轻症患者仍需使用酸抑制剂长期使用促动力药可能会出现严重的并发症随机对照试验提供了中等强度的证据证明促动力药改善反流性食管炎症状现最常用的是多潘立酮，作用于多巴胺受体，椎体束外反应少抑酸治疗----目前GERD的主要治疗方式H2受体阻滞剂能降低餐后酸分泌主要用于轻症疾病的治疗、按需治疗和夜间症状控制但是治愈食管炎方面效果不明显PPI不可逆结合H+K+ATP酶，以抑制胃酸分泌对NERD病人PPI改善症状不如ER患者改善烧心症状的比例约61%抑酸治疗----目前GERD的主要治疗方式

约20-30%的病人在每天使用PPI的情况下仍有持续反流，1/4的病人不得不使用其他非处方药控制症状PPI治疗失败耐药夜间反流残余反流心理因素弱酸反流食管高敏胃排空延迟给药时间不当十二指肠胃食管反流药物生物利用度下降嗜酸性粒细胞性食管炎原因PPI维持治疗每天进行PPI治疗大大降低了食管炎的复发。

可以最低剂量进行GERD维持治疗.对症状少的NERD病人，按需治疗方案也同样有效参考文献：FujimotoK,HongoM;Safetyandefficacyoflong-termmaintenancetherapywithoraldoseofrabeprazole10mgoncedailyinJapanesepatientswithrefluxesophagitis.2011;50(3):179-88.Epub2011Feb1.PPI长期治疗的安全性相关研究证据：

在流行病学研究中发现可能存在安全问题。但流行病数据不能判断因果关系。1鼠类实验表明PPI与肠嗜铬样细胞增生及其良性肿瘤有关系。但人类未发现类似损害。

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似乎增加难辨梭菌感染、其他肠道感染、小肠细菌过度生长、自发细菌性腹膜炎的发病风险。

3受损的胃分泌可能影响各种营养物质的吸收4尚无足够证据证明对骨代谢影响5PPI长期治疗的安全性临床反应

病人对PPI通常有较好耐受性在短期内，PPI是安全的。有较小不良反应，如：头痛、腹泻、腹痛123新药物代谢型谷氨酸受体5调节剂GABA受体B激