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文档简介

-.z.南康区中医院新技术、新工程申报表工程名称申请科室申报负责人申报日期南康区中医院制填写说明本院内凡申请新技术、新工程临床应用的科室，均应如实填报本表。工程名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。申报科室应如实填写，不够可另附页。本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。南康区中医院新技术申请表科室申请日期批准日期实施日期工程名称性质〔√〕1、填补国内空白2、填补省内空白3、填补市内空白√填补院内空白关键词工程完成人技术原理〔包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等〕本工程国内、外、省内及县内状况，关键问题及价值〔包括该项技术应用时间、范围、经济性等〕可行性论证报告技术工程风险性技术、工程防范措施及应急预案学科、人员及设备、设施条件申请开展该项新技术的科室的承诺科室负责人签名：年月日申请科室意见：科主任签名年月日伦理管理委员会审核意见：委员会主任签名：年月日医务科审核意见：医务科科长签名：年月日院领导审核意见：院领导签名：年月日六、需提供的材料1.知情同意书。2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。南康区中医院新技术、新工程全程追踪管理表新技术新工程名称申报科室工程负责人申报日期：年月日实施时间：年月日实施方法及内容目前情况新技术新工程的医疗平安性很好好一般差新技术新工程的医疗质量很好好一般差完成病例数住院号性别年龄疗效费用存在问题改良措施评价指标评价结果填报时间：年月日南康区中医院新技术、新工程转为成熟技术申请表工程名称起始时间已实施时间个月申请科室申请日期负责人职称职务填补空白国家级省级县级院级实施例数平安性成功例数实施例数成功率未能成功原因并

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