遵循行业标准的导管维护实践

CNP17-D0015仅供内部使用遵循行业标准的导管维护实践

共同守护生命线第一页，共四十三页。内容输液及并发症现状实现符合标准的最佳临床实践专科临床特点及导管维护需求仅供内部使用第二页，共四十三页。国内输液现状这样的场景，我们并不陌生……仅供内部使用第三页，共四十三页。静脉输液并发症发生率*资料来源：

Webster,J.,etal.,Routinecareofperipheralintravenouscathetersversusclinicallyindicatedreplacement:randomisedcontrolledtrial.BMJ,2008.337:p.a339.Maki,D.G.,D.M.Kluger,andC.J.Crnich,Theriskofbloodstreaminfectioninadultswithdifferentintravasculardevices:asystematicreviewof200publishedprospectivestudies.MayoClinProc,2006.81(9):p.1159-71.NapalkovPetal.Incidenceofcatheter-relatedcomplicationsinpatientswithcentralvenousorhemodialysiscatheters:ahealthcareclaimsdatabaseanalysis.BMCCardiovascularDisorders2013,13:86Rickard,C.M.,etal.,Routineversusclinicallyindicatedreplacementofperipheralintravenouscatheters:arandomisedcontrolledequivalencetrial.Lancet,2012.380(9847):p.1066-74.Malyon,L.,etal.,Peripheralintravenouscatheterdurationandfailureinpaediatricacutecare:Aprospectivecohortstudy.EmergMedAustralas,2014.26(6):p.602-8.Jumani,K.,etal.,Riskfactorsforperipherallyinsertedcentralvenouscathetercomplicationsinchildren.JAMAPediatr,2013.167(5):p.429-35.仅供内部使用并发症直接影响患者安全、疗效及生活品质第四页，共四十三页。治疗静脉输液并发症的单例处置成本（美元）资料来源：StevensV.Inpatientcosts,mortalityand30-dayre-admissioninpatientswithcentral-line-associatedbloodstreaminfections.ClinMicrobiolInfect.2014May;20(5):O318-24Goudie,A.,etal.,Attributablecostandlengthofstayforcentralline-associatedbloodstreaminfections.Pediatrics,2014.133(6):p.e1525-32.Allcostsconvertedto2015USD,allcatheterplacementhavethesamecost$50(Equipmentcost:$34;laborcost:$16);Costestimatesonthehighendincludethelaborcostofcatheterremovalwhichisapproximately¼ofthelaborcostofcatheterplacementAllcostsconvertedto2015USD,allcatheterplacementhavethesamecost.PICC:$555(Equipmentcost:$178,chestradiograph/report:$135,laborcost:$242);CVC:$712(Equipmentcost:$163,chestradiograph/report:$135,laborcost(physician):$414),fromGoff,D.A.,etal.,Resourceutilizationandcostofinsertingperipheralintravenouscathetersinhospitalizedchildren.HospPediatr,2013.3(3):p.185-91;Costestimatesonthehighendincludechestradiographandthelaborcostofcatheterremovalwhichisapproximately¼ofthelaborcostofcatheterplacement仅供内部使用并发症会造成额外的医疗成本及医患矛盾第五页，共四十三页。外周静脉置管风险因素复杂多种因素可影响及导致留置失败资料来源：InfectioncontrolandhospitalepidemiologyJanuary2014.VOL.35.NO.1仅供内部使用第六页，共四十三页。内容输液及并发症现状实现符合标准的最佳临床实践专科临床特点及导管维护需求仅供内部使用第七页，共四十三页。每日评估对每个外周和非隧道式中心血管通路装置(CVAD)的临床需求1当出现未能解决的并发症、终止治疗或确实不需要时，应拔除血管和通路装置(VAD)2血管通路装置的拔除不能仅仅依据留置时间，因为目前并未确定最佳留置时间3外周静脉短导管：至少每4小时检查一次；对于危重症/镇静患者，应每1-2小时检查一次；新生儿/儿童患者应每小时检查一次；进行发疱剂药物输液时检查频率应更高4资料来源：2016INS《输液治疗实践标准》44.血管通路装置(VAD)的拔除，标准44.12016INS《输液治疗实践标准》44.血管通路装置(VAD)的拔除，标准44.22016INS《输液治疗实践标准》44.血管通路装置(VAD)的拔除，标准44.32016INS《输液治疗实践标准》41.血管通路装置(VAD)的评估、护理和更换敷料，实施细则C2INS是美国静脉输液护理学会的英文缩写仅供内部使用留置天数不再作为血管通路装置的去除标准，并对日常评估提出更具体的要求随着导管留置时间的延长，导管的日常评估及维护更加重要！第八页，共四十三页。冲管与封管是两个独立的步骤践行A-C-L*是规范化冲封管操作的基础资料来源：PrinciplesofFlushingVascularAccessDevices,wrotebyLynnHadaway，1996仅供内部使用第九页，共四十三页。冲管与封管是独立的两个步骤生理盐水给药生理盐水生理盐水给药生理盐水肝素SAS无需使用肝素封管SASH需要使用肝素封管仅供内部使用第十页，共四十三页。

冲洗液体种类

冲洗液体量选择准备给药处置

冲洗液体配制

冲洗技术

废弃物处理导管维护过程中工具的合理选择直接影响临床效果，冲封管是预防输液相关并发症的必要步骤在每次输液之前，应冲洗血管通路装置(VAD)并抽回血，以评估导管功能，预防并发症；在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以清除导管内腔中输入的药物，从而减少不相容药物相互接触的风险；输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管。通过选择不同类型的封管液，可以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染(CR-BSI)的风险；资料来源：2016INS《输液治疗实践标准》40.冲管和封管，标准仅供内部使用第十一页，共四十三页。使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液(美国药典)冲洗所有血管通路装置；按照血管通路装置和无针输液接头的使用说明，应用10u/ml稀释肝素液或不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液(USP)对中心血管通路装置进行封管；封管液量=血管通路及附加装置的内部容积+20%；INS指南对冲、封管液类型有明确的推荐对象/装置类型不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液(USP)10u/ml稀释肝素液成人√新生儿/儿童√0.5u-10u/ml稀释肝素液儿童中心血管通路装置√PICC/CVC/Port√√血液透析用中心血管通路装置1000u/ml稀释肝素液、4%枸橼酸或抗菌封管液资料来源：2016INS《输液治疗实践标准》40.冲管和封管，实施细则仅供内部使用第十二页，共四十三页。INS指南和卫计委静疗标准对冲管液量

有明确的推荐使用的最小冲管液量相当于导管系统内部容积的两倍(如导管及附加装置)；输注成分血、肠外营养、造影剂和其他粘稠溶液需要更大量的冲管；PICC（4Fr）+延长装置容积*2=2.66ml；外周留置针容积（20G）*2=2.20ml输液工具间歇输液胃肠外营养血液制剂抽血非治疗目的冲管留置针至少2ml不适用输血前2ml输血后10ml不适用至少每24小时1次PICC至少5ml5ml输血前5ml输血后10ml抽血前5ml抽血后10ml无瓣膜-至少每24小时1次有瓣膜-至少每周1次资料来源：2016INS《输液治疗实践标准》40.冲管和封管，实施细则C中华人民共和国卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》，章节6.5.1冲管及封管仅供内部使用第十三页，共四十三页。关于肝素及生理盐水冲封管效果的荟萃分析：

质量及成本影响

研究内容：通过荟萃分析评估肝素冲洗液和生理盐水冲洗液外周静脉导管的临床效果；研究结论：在维持血管通畅率、预防静脉炎及外周静脉导管留置时间方面，生理盐水和肝素同样有

效；选用生理盐水作冲管液可避免肝素抗凝效应及与不相容药物引发的问题；

选用生理盐水作冲管液每年还可节省亿美元的医疗保健成本；抗生素：庆大霉素、青霉素、四环素、甲氧西林、红霉素及万古霉素可能与肝素不相容；急救药物：哌替啶、可待因、吗啡、异丙嗪、地西泮及羟嗪与肝素不相容；选用生理盐水作为封管液可降低临床风险并节约成本观察内容研究数量总样本量通畅率(凝血)15项3,490例静脉炎13项2,356例留置时间6项1,960例资料来源：

AMeat-AnalysisofEffectsofHeparinFlushandSalineFlush：QualityandCostImplications，NursingResearch(1991),40,6-271，P324-330仅供内部使用第十四页，共四十三页。A.所有血管通路装置的冲管和封管应该使用单剂量系统（例如单剂量小瓶或有标签的预充式冲洗器）；1.市场上销售预充式冲洗器可降低导管相关性血流感染的风险，并节省手工配制的时间；3.不可将静脉输注（IV）溶液的容器（例如输液袋或输液瓶）作为冲管液的来源；2016版INS指南明确指出：合理选择冲封管液有助于预防输液相关并发症资料来源：2016INS《输液治疗实践标准》40.冲管和封管，实施细则A仅供内部使用第十五页，共四十三页。16中国目前的冲封管现状手工配制手工配制手工配制第十六页，共四十三页。传统的手工配制严重威胁医患双方的安全配制环境：

床旁、治疗室的操作环境都不能达到静脉输注类药物等级的无

菌要求(环境洁净度及操作人员无菌隔离措施)*；配制环节：

配制用物较多且步骤繁琐，或多次从输液袋中抽取不更换针头，

增加液体被污染的风险*；配制安全：

针刺伤及锐器伤风险不可避免；资料来源：APICpositionpaper：Safeinjection,infusion,andmedicationvialpracticesinhealthcare,AmericanJournalofInfectionControl,April2010,P167-172BloodstreamInfectionamongPatientsatanOncologyClinic,WestVirginia,2011-2012,InfectionControlandHospitalEpidemiology,March2014,VOL.35,No.3仅供内部使用第十七页，共四十三页。手工配制导管冲洗液造成的污染

可引起导管相关性败血症近期一项由100名护士使用单次剂量用安瓿瓶和一次性注射器及针头制备冲洗液的研究表明8%的冲洗液被污染。随后对各100名护士分别使用三种预填充冲洗器与手工配液冲洗器相比较的研究显示预充式冲洗器的冲洗液与手工配液冲洗器的冲洗液较，细菌检测率低：0%vs.2%。结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生物污染以及继发菌血症的发生。WorthingtonT,etal.doi:10.1053/jhin.2001.1031.18第十八页，共四十三页。污染的冲洗液可引起脓血症多项研究证明由医护人员手动配制生理盐水冲洗液的注射器的污染比率：Calopandcolleagues–8%受到微生物污染。Trautmannandcolleagues–7.8%受到微生物污染。Worthington1andcolleagues-8%受到微生物污染。在一个跟进的研究中显示，2%的盐水包含了凝固酶-阴性的葡萄球菌

，而预充式导管冲洗器则为零。1Worthington,T.,Arecontaminatedflushsolutionsanoverlookedsourceforcatheterrelatedsepsis?JournalofHospitalInfection.2001;49:81-83.19第十九页，共四十三页。20中国--10%的手工配液高污染率！手工配制冲管液国内三甲级医院临床研究显示，40例标本中，有4例产生微生物污染。污染率达到10%！10%的高污染率！相当于100位患者中有10例潜在污染风险！20第二十页，共四十三页。预充式导管冲洗器（福徠喜）与手工配制生理盐水

微生物污染发生率的对比性研究

陈伟1、孙文彦1、谢秀丽2、马小军3、高凤莉4、王凯1、宋琦1、王秀荣1、马恩陵1

中国医学科学院北京协和医院肠外肠内营养科1；细菌室2，感染内科3；医院感染办公室21第二十一页，共四十三页。第一阶段实验组对照组冲洗液来源预充生理盐水手工抽取无菌生理盐水试验方法3个时间段，每组工作30次双人双秒表计时操作环境及方法在普通治疗室环境，按照标准操作规范（佩戴无菌手套）消毒、抽取液体、注射，并剩余留样。标本应用标准的微生物学方法检测每个注射器的不同部分（注射器头部连接部分；后推杆）和注射液体为标本进行留样检测其中微生物组织。观察指标体外测定（1）微生物检测：所有标本标号后送北京协和医院细菌室测定细菌（凝固酶阴性的葡萄球菌），真菌（2）操作时间：使用秒表计时器测量。研究结果：（p<0.001）福徠喜实验组无细菌感染；无真菌感染；操作时间：7.92.7s对照组有一组为外接头处检测出革兰氏阳性菌（+）；无真菌感染

操作时间：28.45.1s22第二十二页，共四十三页。第二阶段实验组对照组冲洗液来源预充生理盐水手工抽取无菌生理盐水试验方法普通外科、感染科病房、血液科病房、消化科病房预先不知情的前提下，指定4名临床常规护师为患者推注5ml，剩余液体留样培养作为对照组每组40例操作环境及方法在普通治疗室环境，按照标准操作规范（佩戴无菌手套）消毒、抽取液体、注射，并剩余留样。标本应用标准的微生物学方法检测每个注射器的不同部分（注射器头部连接部分；后推杆）和注射液体为标本进行留样检测其中微生物组织。观察指标体外测定（1）微生物检测：所有标本标号后送北京协和医院细菌室测定细菌（凝固酶阴性的葡萄球菌）（2）操作时间：使用秒表计时器测量。研究结果：福徠喜实验组无细菌感染；无真菌感染；4例24h内报警，革兰氏阳性菌（+）第4；13；17；29号研究结论比较两组总感染发生率0/70：5/65（1/30;4/40)

卡方值（Pearson未校正法）=5.1852,P=0.0228

统计结论：经检验，得P=0.0228，认为两者间有差异。23第二十三页，共四十三页。结论随机手工配制冲管液的污染率为10%（4/40)经过培训的护理人员按照标准配液流程进行导管冲洗操作使用预充式导管冲洗器能够显著缩短操作时间，节省护理工作时间（7.9秒vs28.4秒）。同时显著减少手工配制冲管液常规操作及正常工作环境中总感染的发生率（10%3.3%）24第二十四页，共四十三页。25第二十五页，共四十三页。F.使用正压封管技术，尽可能减少血液回流至血管通路装置内腔；1.在传统注射器（即非预充式冲洗器）内保留少量（如0.5-1毫升）冲管液，防止注射器引起的血液回流，可避免胶塞的变形，或可用专为预防此类回流设计的预充式冲洗器；3.可考虑使用脉冲式冲管技术。体外研究表明：与连续低流速冲管技术相比，通过分10次每次推注1毫升的短暂间隔脉冲式冲管方法，可更有效的清除固体沉淀（如纤维蛋白、药物沉淀、内腔细菌）。需进行临床研究，提供关于技术真实作用的更多解释；2016版INS指南明确指出：合理选择冲封管工具及技术有助于预防输液相关并发症资料来源：2016INS《输液治疗实践标准》40.冲管和封管，实施细则F仅供内部使用第二十六页，共四十三页。27第二十七页，共四十三页。改善效果–降低导管留置失败风险（感染，堵管等），节约治疗成本；提升效率–无需配制，节约的冲封管时间可用于更关键的临床护理操作；减少差错–规范操作，减少导管破损，用药差错和锐器伤风险；.vs.手工配制冲洗液预充式导管冲洗器指南和规范推荐推荐使用预充式导管冲洗器仅供内部使用第二十八页，共四十三页。使用BD福徕喜®预充式导管冲洗器冲封管，避免回血“一推到底，安全便捷”避免普通注射器及其他同类产品的“注射器导致回血”的发生

3ml5ml10ml防回血专利设计，可以一推到底，正压冲洗管腔。资料来源：实验室结果：统计4FrPICC的回血量，BD内部资料仅供内部使用第二十九页，共四十三页。推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果模拟实验表明：使用10ml注射器进行脉冲式冲管，可在8秒钟内清除导管壁上90%的蛋白质；使用10ml注射器进行连续低流速冲管，5秒钟推完，可清除67%蛋白质；10秒钟推完，可清除导管壁上49%的蛋白质(即推注速度越快，冲管效果越好)；用500ml盐水24小时静脉滴注，6小时后能清除18%的蛋白质，24小时才能达到80%的清除效果。(滴速0.35ml/分)*；脉冲式连续低流速静脉滴注连续低流速脉冲式资料来源：J.J.Durussel,etc.ComparativeanalysisontheeffectivenessofvariousintravascularcatheterFlushingmethod脉冲式冲管方法可以增强冲管效果仅供内部使用第三十页，共四十三页。正压封管，避免血液回流脉冲式推注封管液至0.5ml(BD福徕喜®可将液体完全推注完，即“一推到底”)；靠近针座处夹紧小夹子；拿捏拿捏输液接头一端延长管；对于非正压接头，先夹闭，再移除冲管装置；1234仅供内部使用第三十一页，共四十三页。废弃物处理根据医院操作规范处置用过的导管冲洗器，包括未用完的液体；导管冲洗器不可重复使用；仅供内部使用第三十二页，共四十三页。33第三十三页，共四十三页。荟萃分析结果证明使用预充式导管冲洗器对比手工配液

降低输液风险，提升导管维护效率和保护医患安全

(即将发表)资料来源：中国药科大学的马爱霞教授，Post：国际药物经济学大会，2016年9月在新加坡。I^2表示异质性的大小，I^2＝0%时，表示无异质性；I^2＝25时，表示轻度异质性；I^2＝50%时，表示存在中度异质性；I^2＝75时，表示存在高度异质性。HigginsJP,ThompsonSG,DeeksJJ,AltmanDG.Measuringinconsistencyinmeta-analyses.BMJ.2003Sep6;327(7414):557-60.

仅供内部使用减少医护人员每次冲封管操作时间如将液体配制时间计入，预充式导管冲洗器可为临床操作节省更多时间；*OR为比值比，WMD为加权平均差；OR值小于1，证明使用预充式导管冲洗器带来积极的临床价值和影响。第三十四页，共四十三页。内容输液及并发症现状实现符合标准的最佳临床实践专科临床特点及导管维护需求仅供内部使用第三十五页，共四十三页。老年患者：血管弹性差，脆性增加，易损伤且损伤后修复时间较长；儿童患者：血管细小能见度差，<1岁患儿通常选择头部血管；主观上不能配合临床操作；肿瘤患者：恶病质，自身免疫力低下，血管脆弱；病情影响：可能会出现神志不清、躁动、谵妄等；输液时长：时长不等，长时间或24小时持续给药需求(尼莫地平、硝酸甘油等)，也有短时间快速输注需求(甘露醇)；输液频率：集中输注和间歇给药，可能需要一次性急救给药；输注药物：药物复杂，除常规抗病毒、抗感染及电解质平衡类之外，还有大量中药类制剂(丹参、参麦等)、细胞毒性药物(抗肿瘤类等)，血制品，肠外营养，药物间配伍禁忌也相当复杂；药物输注特殊需求：快速输注及多通路同时给药；难度增加病理生理改变及药物输注增加了预防并发症的难度以上现象在神经内/外科、ICU、心内、肿瘤、儿科等输液量集中的科室普遍存在需要更全面的评估及维护仅供内部使用第三十六页，共四十三页。临床特点及导管维护需求：神经内/外科患者治疗

药物

疗法脱水降压药(甘露醇)，中药制剂(丹参、参麦)，活血化瘀或止血剂，含氯化钾溶液，TPN(脂肪乳、氨基酸)等。疗程较长，药物种类繁多，治疗方案复杂；有多通路输注需求。静脉炎及外渗的高发群体——导管功能评估药物种类复杂，中药制剂易出现混浊/沉淀——药物间隔冲洗TPN刺激性——清除管腔内药物残留血液粘稠度高/高凝状态——导管冲洗保持通畅

生理

病理老年患者为主，血管弹性差，血液粘稠度高，可能由于长期输液血管损伤较多。病程长易反复，可能伴有意识障碍、躁动，或由于肢体瘫痪缺乏痛感评估及主诉。仅供内部使用第