第11章 病人清洁护理

11-1第五章

清洁护理

清洁——人类最基本的生理需求之一防止微生物繁殖促进血液循环增强皮肤抵抗力预防感染和并发症清洁：清除身体表面微生物和污垢使人感觉舒适愉快维持良好的自我形象2六洁——头发、口腔、皮肤、指（趾）甲、会阴清洁护理口腔护理会阴护理头发护理皮肤护理3了解牙线剔牙法、床上梳发、沐浴法及卧床病人床整理法。熟悉头虱、虮除灭法及其步骤；压疮发生的高危人群；晨晚间护理目的、内容。掌握口腔护理常用溶液及其作用；压疮的概念、发生的原因、好发部位、预防、临床分期及其护理要点。学习目标能正确实施特殊口腔护理、床上洗发、床上擦浴、会阴部护理及卧有病人床更换床单法。具有严谨求实的工作态度，有爱伤观念，确保病人安全。本章重点难点掌握口腔护理的目的及口腔护理技术掌握压疮的概念、预防、治疗及护理本章主要内容第一节口腔护理第二节头发护理第三节皮肤清洁护理第四节会阴部护理第五节卧有病人床整理及更换床单法第六节晨晚间护理第一节口腔护理口腔的结构

咀嚼食物

帮助发音

保持仪容美观

为恒齿预留位置生长牙齿的功能健康人的口腔有细菌吗？一般情况下为什么不会引起口腔感染？你平时是怎样刷牙？存在大量的致病或非致病菌——口腔的温度、湿度、食物残渣适宜微生物生长繁殖机体抵抗能力强正常的饮水、进食、刷牙、漱口等可以起到减少和清除病菌的作用健康者a.抵抗力强b.各种活动的作用患者a.疾病导致抵抗力下降b.活动减少，细菌大量繁殖引起口腔问题口臭口腔局部炎症溃疡其它合并症缓解

口腔内存在大量正常菌群和部分致病菌群加强口腔护理口腔护理意义

口腔护理是保持口腔清洁、预防疾病的手段之一。

WHO对现代人的10条健康标准中，对口腔卫生的要求是：“牙齿清洁、无龋洞，无痛感、牙颜色正常、无出血现象”。牙刷牙膏用具的选择普通牙刷刷毛柔软刷头大小据口腔大小选择刷头的形状、刷毛的排列及刷柄的设计随个人喜好及习惯选择。电动牙刷咨询牙科医生，了解刷牙技巧。方形钻石形平整波浪形直曲防滑牙刷选择刷牙方法牙线剔牙法义齿清洁保养一、一般口腔护理牙膏的选择选择含有氟化物（fluoride）的牙膏儿童选用儿童氟化物牙膏防敏感牙膏，只在牙齿敏感时短期使用美白牙膏要在牙科医生的建议和监察下使用牙刷牙膏用具的选择牙膏的分量每次青豆般大小足够牙刷选择刷牙方法牙线剔牙法义齿清洁保养一、一般口腔护理牙刷选择刷牙方法牙线剔牙法义齿清洁保养正确的方法1.牙刷斜放在牙龈边缘牙菌膜积藏在牙龈边缘的龈沟牙刷斜放于牙龈边缘2.必须有次序地刷牙

1.颤动法

牙刷毛面斜放于（45°角）牙齿及牙龈沟上，以快速的环形动作来回刷动。

2.纵形法

牙刷毛面斜放于（45°角）牙齿及牙龈沟上，沿齿缝上下刷洗。颤动法一、一般口腔护理2、刷牙方法的指导一般在早晨起床后或晚上临睡前进行，也有人进食后进行（现建议刷牙与漱口结合）牙齿外面：牙刷毛面与牙齿呈45度角环形刷洗每次只刷2－3颗牙齿牙齿内面：用牙刷毛面尖端环形刷洗牙齿咬合面：反复刷洗舌面：由里向外刷刷牙要点牙刷选择刷牙方法牙线剔牙法义齿清洁保养为什么要使用牙线怎样使用牙线积藏在牙齿邻面的牙菌膜一、一般口腔护理一、一般口腔护理a.用牙签线器具，可直接将牙线嵌入两齿之间，用力弹出即可,每个牙缝反复数次，直至清洁。左右拉动牙线，使牙线嵌入口腔的清洁护理1.清洁牙齿表面：刷牙2.清洁牙齿邻面：剔牙法口腔的清洁护理1.清洁牙齿表面：刷牙2.清洁牙齿邻面：剔牙法3.义齿义齿的佩戴和护理白天配戴义齿，晚上将义齿摘下清洁法同真牙不用时，取下用冷水浸泡，一日一换水，不能用乙醇和热水每餐后应清洗义齿每天至少清洁舌头和口腔粘膜一次，并按摩牙龈牙刷选择刷牙方法牙线剔牙法义齿清洁保养清水中保存，每日换水1次。不可浸泡于热水或乙醇等消毒液中。按刷牙的方法刷洗，再清水冲洗，漱口后戴上。每天至少清洁2次。一、一般口腔护理义齿的佩戴义齿的保存义齿的清洁言西早假牙清洗剂养成良好的饮食习惯减少吃喝次数避免吃坚硬的食物避免吃喝高酸性食品避免吃黏性强的食物不要吸烟使用氟化物咀嚼无糖香口胶“3.3.3”刷牙法横着刷牙，牙龈退缩戴牙箍，饭后立即刷牙消炎牙膏要常换爱牙护牙常识牙刷最多用3个月牙龈出血，更换牙刷用牙线，牙齿更结实茶水漱口防龋齿每天刷牙3次以上、在饭后3分钟以内刷牙、每次刷牙3分钟以

鼻饲病人血液病、大剂量化疗和放疗病人禁食、昏迷、高热病人二、口腔护理技术

(一)口腔护理的适应证

大手术后及口腔疾患病人11-31禁食高热病人昏

迷2饮水、进食减少唾液分泌减少机体抵抗力下降3清除及杀菌作用降低口腔内细菌数量增多分解糖类产酸增多4口臭、口腔炎5影响食欲及消化功能影响病人的自我形象继发腮腺炎及中耳炎(二)口腔护理目的

保持口腔清洁、舒适,预防并发症防止口臭、口垢,增进食欲观察口腔状况,协助疾病诊断二、口腔护理技术

口唇的色泽、湿润度，有无干裂、出血;口腔黏膜的颜色，有无溃疡、肿胀;口腔有无异

常气味病人对预防口腔疾病知识的了解情况及清洁口腔方法的掌握程度自理能力状况口腔保健知识口腔卫生状况11-5病人自主活动能力；口腔清洁自理能力,配合口腔护理的程度口腔护理评估部位/分值1分2分3分唇滑润，质软，无裂口干燥，有少量痂皮，有裂口，有出血倾向干燥，有大量痂皮，有裂口，有分泌物，易出血黏膜湿润，完整干燥，完整干燥，黏膜破损或有溃疡面牙龈无出血及萎缩轻微萎缩，出血有萎缩，容易出血、肿胀牙/义齿无龋齿，义齿合适无龋齿，义齿不合适有许多空洞，有裂缝，义齿不合适，齿间流脓液牙垢/牙石无牙垢或有少许牙石有少量至中量牙垢或中量牙石大量牙垢或牙石舌湿润，少量舌苔干燥，有中量舌苔干燥，有大量舌苔或覆盖黄色舌苔腭湿润，无或有少量碎屑干燥，有少量或中量碎屑干燥，有大量碎屑唾液中量，透明少量或过多量半透明或粘稠气味无味或有味有难闻气味有刺鼻气味损伤无唇有损伤口腔内有损伤自理能力全部自理部分依赖完全依赖健康知识大部分知识来自于实践，刷牙有效，使用牙线清洁牙齿有些错误观念，刷牙有效，未使用牙线清洁牙齿有许多错误观念，很少清洁口腔，刷牙无效，未使用牙线清洁牙齿口腔护理评估表(三)口腔护理准备1.护士准备2.病人准备

3.用物准备衣帽整洁，洗手、戴口罩了解操作的目的、方法及配合要点,愿意合作◆治疗盘内备：治疗碗(内盛含漱口液棉球、弯血管钳、镊子)压舌板、治疗巾、纱布、漱口杯、吸水管、棉签等◆外用药：按需准备，常用有液状石蜡、冰硼散、锡类散西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等◆常用漱口溶液:见下表二、

口腔护理技术

治疗盘内常用外用药常用漱口液酌情准备石蜡油、西瓜霜、金霉素甘油等二、特殊口腔护理——计划用物准备

名称浓度作用

氯化钠溶液0.9%清洁口腔,预防感染复方硼砂溶液轻度抑菌,消除口臭过氧化氢溶液1%～3%抗菌,除臭呋喃西林溶液0.02%清洁口腔,广谱抗菌硼酸溶液2%～3%酸性防腐剂,抑菌，清洁口腔碳酸氢钠溶液1%～4%用于真菌感染醋酸溶液0.1%用于铜绿假单胞菌感染甲硝唑溶液0.08%用于厌氧菌感染氯己定溶液0.01%清洁口腔,广谱抗菌常用漱口溶液口腔护理常用溶液口腔常用的外用药锡类散冰硼散新霉素西瓜霜制霉菌素甘油金霉素甘油液状石蜡（3）常用药物：锡类散、西瓜霜、新霉素、制霉菌素甘油、口腔薄膜、金霉素甘油等1.核对解释2.安置体位3.铺巾置盘4.湿润口唇5.观察口腔6.协助漱口7.擦洗口腔8.协助漱口10.整理记录擦洗顺序左→右外侧面→内侧面→咬合面上齿→下齿→颊黏膜（弧形擦洗）硬腭→舌面→舌下——实施9.观察涂药二、特殊口腔护理擦洗顺序左外侧面右外侧面左上内侧面左上咬合面左下内侧面左下咬合面左颊部右上内侧面右上咬合面右下内侧面右下咬合面右颊部硬腭舌面舌下——评价二、特殊口腔护理

1.病人感觉舒适；口腔感染、溃疡、出血等得到及时处理；擦洗时无口腔黏膜及牙龈损伤2.护士操作规范，动作轻巧3.护患沟通良好，病人能主动配合，同时获得口腔卫生保健的知识与技能。1.擦洗动作要轻2.传染病人处置3.清醒昏迷不同

一防溶液吸入

二防棉球遗留

三用辅助器械4.常用抗生素防感染钳式开口器丁字开口器一次一个要夹紧操作前后点个数禁忌漱口——注意事项二、特殊口腔护理

1.操作动作轻柔,防止损伤口腔黏膜。禁忌漱口

2.昏迷病人张口器从臼齿处放入血管钳夹紧棉球每次一个棉球干湿适中

3.长期使用抗生素者,观察口腔有无真菌感染。

4.传染病病人用物按隔离消毒原则处理。11-12二、

口腔护理技术

(五)口腔护理注意事项课堂练习刘某，68岁，患大叶性肺炎昏迷8天，8天内给予大量抗生素治疗，近日发现其口腔黏膜破溃，创面上附着白色膜状物，拭去附着物可见创面轻微出血。１、该病人口腔病变原因可能是（）Ａ.真菌感染Ｂ.维生素缺乏Ｃ.凝血功能障碍Ｄ.铜绿假单胞菌感染Ｅ.病毒感染Ａ２、为该病人进行特殊口腔护理时可选用的漱口溶液是（）Ａ.生理盐水Ｂ.朵贝尔溶液Ｃ.1-4%碳酸氢钠溶液Ｄ.0.02%呋喃西林溶液Ｅ.0.1%醋酸溶液Ｃ58课后小结◆特殊口腔护理适用于哪些病人？◆常用的漱口溶液有哪些？◆为昏迷病人做口腔护理时应注意什么？第二节头发护理Hair

Care男性脱发一般进程自理能力状况头发护理知识头发卫生状况◆头发的分布、长度清洁状况，有无光泽◆头发的脆性与韧性、干湿度，有无分叉

◆头皮有无瘙痒、破损、病变或皮疹◆病人是否卧床，有无肢体活动受限

◆自行梳发或洗发的能力

◆梳发或洗发时需要部分协助还是完全协助病人及家属对头发清洁护理重要性和相关知识的了解程度一、头发护理评估11-17二、头发护理技术(一)床上梳发【目的】

■去除头皮屑及污垢,保持头发整洁,减少感染。■刺激头部血液循环,促进头发的生长和代谢。■使病人舒适、美观,增强自尊与自信。

【准备】

■护士准备衣帽整洁，洗手、戴口罩。

■病人准备了解梳发目的、方法及配合要点，愿意合作。

■用物准备治疗盘内备梳子、治疗巾、30%乙醇、纸袋、发夹和橡皮筋。

■环境准备安静、整洁、明亮。关门窗，调节室温。2．操作步骤（1）携用物至床边，向病人解释。（2）铺治疗巾于枕头上，协助病人将头转向一侧。（3）将头发从中间梳向两边，左手握住一股头发，由发梢逐渐梳到发根，长发打结时，可绕在手指上慢慢梳理，头发纠集成团，可用30%乙醇湿润后，再小心梳理。同法梳理另一侧。（4）梳理完毕，梳成病人习惯的发型。（5）将脱落的头发装入纸袋，撤下治疗巾。（6）帮助病人取舒适的卧位，整理用物和床单元。2．操作步骤11-18二、头发护理技术【操作流程】

核对解释→安置体位→梳理头发(头发可绕在示指上慢慢梳顺,如粘结成团用30%乙醇湿润后再小心梳顺)→整理用物【注意事项】

■避免强行梳拉,以免造成不适或疼痛■尊重病人习惯,尽可能满足其喜好■注意观察病人反应,作好心理护理打结的头发如何处理？梳下的头发及头皮如何处理？梳发时应从？30%乙醇湿润用纸包好焚烧发梢→发根——注意事项一、床上梳发注意事项由发稍至发根梳理长发打结时，用30％乙醇湿润打结处，慢慢梳开尽量使用圆钝齿的梳子，以免损伤头皮发质较粗或卷发，可选择齿间较宽的梳子避免过度牵拉导致病人疼痛发辫不可太紧，以免阻碍血液循环或造成疼痛操作中应注意与病人交谈，了解病人的心理活动，进行心理护理（二）床上洗头6－71马蹄形卷洗头车床上洗头法扣杯式洗头法马蹄形垫法扣杯法洗头车法洗头槽（盘）法马蹄形垫法扣杯法洗头车法洗头槽（盘）法床上洗发shampooinginbed

【目的】去除头皮屑及污物，清洁头发，减少感染机会按摩头皮，促进头部血液循环及头发的生长代谢促进患者舒适，增进身心健康，建立良好的护患关系马蹄形卷法自制马蹄形卷法二、床上洗发——实施床上洗发shampooinginbed

【操作步骤】携用物至床边，核对、解释取仰卧位，将毛巾围于其颈下铺小橡胶单和浴巾，置马蹄形垫于病人后颈下用棉球塞住双耳孔，用纱布盖上双眼为病人洗发，将头发吹干取舒适卧位，整理、记录扣杯法二、床上洗发——实施二、床上洗发——实施目的＊清洁头发,消除异味,减少感染

＊

按摩头皮,促进头部血液循环＊促进病人舒适.美观,维护自尊与自信.用物准备＊治疗车上备橡胶马蹄形垫或自制马蹄形卷＊治疗盘内置橡胶单、毛巾、浴巾、眼罩、棉球、别针、洗发液、梳子等＊水壶(内盛40~45℃水)、量杯、污水桶操作流程核对解释→移开桌椅→安置体位→放置垫槽→保护耳眼→洗净头发→擦干梳发→整理记录

—马蹄形垫洗发（二）床上洗发二、头发护理技术注意事项

操作中观察病情变化,如有异常应停止操作掌握室温与水温,避免病人着凉或烫伤

揉搓力量适中,避免头皮抓伤或疼痛病情危重,身体虚弱者不宜洗发防止水流入眼及耳内,保护衣领和床单二、头发护理技术

一防受凉

二防沾湿三防污水四防意外“四防”调节室温22－26℃

水温合适(40-45℃）及时擦干时间不宜过长注意观察虚弱者不宜床上洗发——注意事项二、床上洗发即定期洗发每日梳发2～3次,每次5分钟洗发自然晾干，束发不要过紧烫染发不宜过多，经常按摩头皮营养均衡，睡眠充足生活规律，心情舒畅11-23三、

头发健康与保养养成头发卫生习惯指导正确梳发选择洗发护发用品掌握护发方法注意全身养护灭头虱、虮法头虱体虱虮阴虱（最长4.4mm）（约o.8×0.3mm）三、头虱、虮除灭法评估病情、虱虮心理状况知识了解目的除去虱虮预防疾病维护自尊三、头虱、虮除灭法计划病人准备护士准备用物准备环境准备实施核对解释剃头剪发蘸药涂擦篦死虱虮更换衣被整理记录三、头虱、虮除灭法护士穿隔离衣，戴手套用纱布蘸灭虱药液遍擦头发反复揉搓10min帽子包住头发，24h后用蓖子蓖去死虱和虮清洗头发，妥善清理用物【方法】如何防止传播百部酊液的配制药液反复揉搓时间包住头发多长时间百部30g+50%乙醇+纯乙酸1ml密盖48h后使用操作要点三、头虱虮除灭法——实施【特殊用物】百部：内服润肺、止咳、去痰，外用杀虫、止痒、灭虱蓖子35℃的30％含酸百部酊（煎）剂注意事项防药沾污观察反应严格隔离维护自尊评价病人满意灭虱彻底沟通良好三、头虱、虮除灭法第三节皮肤护理SkinCare

一、淋浴和盆浴二、床上擦浴三、压疮的预防及护理皮肤(skin)是身体最大的器官，皮肤由表皮和真皮和皮下组织构成，并与深部组织相连。完整的皮肤具有保护机体、调节体温、吸收、分泌、排泄及感觉等功能。调节体温保护功能吸收功能排泄功能分泌功能感觉功能皮肤功能11-25皮肤六大功能皮肤的评估皮肤的颜色皮肤的温度皮肤的柔软度和厚度皮肤的弹性皮肤的完整性皮肤的感觉皮肤的清洁度（一）颜色苍白常见于休克或贫血患者由血红蛋白减少所致发绀皮肤黏膜呈青紫色由单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致常见于口唇、耳廓、面颊、肢端6－100（一）颜色发红由毛细血管扩张充血，血流速度加快及红细胞含量增多所致生理情况见于运动、饮酒后；疾病情况见于发热性疾病，如大叶性肺炎、肺结核、猩红热等色素沉着由皮肤基底层黑色素增多而致部分或全身皮肤色泽加深6－101（一）颜色黄染皮肤、黏膜发黄，皮肤黏膜乃至体液和其他组织黄染时，称为黄疸由血中胆红素浓度增高所致多见于胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病6－102（二）温度有赖于真皮层血循环量提示有无感染和循环障碍受室温影响，伴随颜色变化6－103（三）柔软性和厚度柔软性受皮肤含水量、皮下脂肪量、质地、饱满性、真皮层纤维的弹性以及皮肤水肿等因素影响厚度受身体部位、年龄及性别因素影响6－104（四）弹性与感觉弹性检查：前臂内侧提起少量皮肤判断：放松时皮肤很快复原，表明皮肤弹性良好感觉通过触诊评估6－105（五）完整性与清洁度完整性检查皮肤有无破损，斑点、丘疹、水泡和硬结注意皮肤有无损伤以及损伤的状况清洁度通过嗅患者体味和观察患者皮肤的湿润、污垢和油脂情况评估6－10611-27二、

皮肤护理技术(一)淋浴和盆浴

适用于能自行完成沐浴过程的病人。【目的】

1.保持皮肤清洁与舒适。

2.预防皮肤感染.压疮发生。

3.增强皮肤对刺激的敏感性。

4.观察和了解病情。

提供私密空间保证安全注意保暖增进患者的自理能力预期患者的需求

无论患者接受何种方式的洗浴，护士均应遵循以下原则11-27二、

皮肤护理技术【准备】1.护士准备衣帽整洁，洗手、戴口罩。2.病人准备了解淋浴和盆浴的目的、方法及注意事项，贵重物品妥善存放。3.用物准备毛巾两条、浴巾、浴皂或浴液、清洁衣裤、防滑拖鞋。4.环境准备调节浴室温度24℃±2℃，水温40～

45℃为宜，浴室内有信号铃、扶手、浴盆及地面有防滑设施。必要时备椅子。准备交代↓护送入浴↓留意浴中↓观察浴后↓协助整理

正在使用防止意外盆浴水位入浴时间——实施一、淋浴和盆浴二、

皮肤护理技术【操作流程】

核对解释→送入浴室→协助入浴(盆浴,先调好水温40～45℃,浸泡时间不超过20分钟)→观察记录(如遇意外,应迅速救治和护理)。注意事项沐浴应在进餐1小时后进行沐浴中防止意外发生掌握禁忌证妊娠7个月以上的孕妇禁盆浴,衰弱、创伤、心脏病需要卧床休息不宜淋浴或盆浴。传染病人按隔离消毒原则进行二、

皮肤护理技术11-29二、皮肤护理技术(二)床上擦浴

适用于病情较重，卧床，活动受限及无法自行沐浴的病人。

【目的】

基本同淋浴和盆浴。还可协助病人活动肢体,防止发生关节僵硬及肌肉挛缩等。【用物准备】

■治疗车上备脸盆.足盆各一只.水桶两只(一桶盛

50～52℃,一桶盛接污水)■治疗盘内毛巾两条、浴巾、小橡胶单、浴皂或浴液、梳子、小剪刀、50%乙醇、润滑剂、清洁衣裤和被服

■另备便器及便器巾,屏风床上擦浴二、

皮肤护理技术【操作流程】

核对解释→调节温度（调室温24℃±2℃，调试水温50～52℃

）→清洗面部→擦洗上肢(为病人脱去上衣时,先脱近侧后脱对侧,如肢体有外伤,先脱健侧后脱患侧)→泡洗双手→擦洗胸腹→擦洗背部→擦洗下肢→泡洗双足→擦洗会阴→整理记录。

注:擦洗时一般用热水擦净,浴巾擦干即可;如皮肤油污较多应做到一湿、二皂、三净、四干。注意：一般擦洗时间15～30分钟

脱衣时：先脱近侧，后脱对侧有外伤时：先脱健侧，后脱患侧穿衣时：先穿对侧，后穿近侧有外伤时：先穿患侧，后穿健侧二、床上擦浴CompanyLogo注意事项注意事项注意节力原则擦净皮肤皱褶处动作轻柔、敏捷,关心体贴病人擦洗中,密切观察病情及皮肤有无异常二、

皮肤护理技术沐浴方法淋浴与盆浴床上擦浴适应全身一般情况良好者病情重、长期卧床、活动受限、生活不能自理禁忌7个月以上孕妇禁盆水温40°～45°C时间饭后1h室温22°～26°C操作要点1、如何保证患者安全1、擦洗顺序2、患者衣裤的穿脱方法3、擦洗的方法【用物准备】【目的】

浴巾、毛巾、面盆(内盛50～52℃热水)、50%乙醇、润滑剂、清洁衣裤(按需准备)11-33二、

皮肤护理技术◆促进背部血液循环,预防压疮等◆观察病人的一般情况,满足其身心需要◆促进病人舒适,减轻体位性疲劳(三)背部按摩11-34二、

皮肤护理技术

【操作流程】核对解释→调节室温(24℃±2℃)→翻身观察→清洁背部→按摩背部(用50%的乙醇或润滑剂以按摩法、揉捏法、叩击法按摩.同一部位每个动作执行3～5次,时间4～6分钟)→擦干穿衣→整理记录1.维护病人隐私,注意保暖

3.注意节力原则,根据按摩部位调整身体姿势注意事项11-352.了解病人病情,背部手术或肋骨骨折病人禁止背部按摩二、

皮肤护理技术压疮的预防及护理PreventionandNursingofPressureSore第四节

压疮不是一种疾病，而是继发于某些疾病的一种严重并发症。压疮的定义：局部组织长期受压→缺血、缺氧、营养不良→溃烂和坏死

是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而致组织破损和坏死。（压力性溃疡）一、压疮的概念皮肤经常受汗液、尿液、渗出液等刺激，使皮肤抵抗力下降，皮肤组织破损(1)卧床病人长时间不改变体位，局部组织受压过久(2)使用石膏绷带、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄抵抗力减弱；营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护血液循环障碍局部组织持续受压潮湿对皮肤的刺激全身营养不良11-37（一）压疮发生的原因三、压疮的预防及护理剪切力由两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起，由摩擦力和压力相加而成。与体位有关，半坐卧位时易产生剪切力摩擦力病人长期卧床，皮肤受到床单表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤受到汗液、尿液等浸渍，则易发生压疮是引起压疮的最主要原因。当毛细血管压超过16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌注；压力超过30~35mmHg，持续2h以上即可引起压疮垂直压力11-38压疮的力学因素知识拓展三、压疮的预防及护理垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因

剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。11-40三、压疮的预防及护理（二）压疮的易发部位

压疮好发于身体受压、缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。卧位不同，受压点及好发部位也不同．坐位：坐骨结节。压疮危险因素评分项目/分值4321意识状态营养状况运动活动排泄控制循环体温药物使用清醒好运动自如活动自如能控制毛细血管灌注迅速36.6～37.2℃未使用镇静剂和类固醇药物淡漠一般轻度活动受限扶助行走尿失禁毛细血管灌注减慢37.2～37.7℃使用镇静剂模糊差重度受限依赖轮椅大便失禁轻度水肿37.7～38.3℃使用类固醇药物昏迷极差运动障碍卧床不起二便失禁中度至重度水肿＞38.3℃使用镇静剂和类固醇药物评分‹16分时，易发生压疮老年人身体瘦弱者肥胖者

瘫痪者意识不清者服用镇静剂者水肿病人

发热病人大小便失禁病人疼痛病人烦躁不安被约束病人营养不良、糖尿病、贫血病人使用牵引、石膏、绷带者压疮的易发人群

原则：以防为主，立足整体，重视局部，针对原因进行预防和护理，作到“七勤一好”。关键：消除发生的原因七勤：勤观察勤翻身勤擦洗勤按摩勤更换勤整理勤交班

一好：营养好（三）压疮的预防避免局部组织长期受压

◆正确使用石膏绷带及夹板固定:使用时衬垫应平整、松软适度,严密观察固定局部情况,认真听取病人反映。◆

保护骨隆突处，支持身体空隙处:将病人体位安置妥当后,在身体空隙处垫软枕、海绵垫。需要时垫海绵垫褥气垫褥、水褥等。◆

定时翻身,解除局部组织持续受压:间歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施。一般每2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立翻身记录卡。翻身时避免拖拉推。11-42三、压疮的预防及护理定期翻身

长期卧床病人因局部组织长期受压易发生褥疮，护士应鼓励和协助病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，并建立翻身卡制度，以使骨突部位轮流承受身体重量，交替减轻压迫。××医院翻身记录卡日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者Title411-43

翻身记录卡

姓名：王晓床号：5日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者13/48am左侧卧位皮肤完整性良好赵兰13/410am平卧位局部皮肤无法红，良好赵兰13/412am右侧卧位良好赵兰13/41pm平卧位良好赵兰13/43pm左侧卧位良好赵兰

避免潮湿刺激●大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及时擦洗干净●床铺保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污染及时更换●不直接躺卧于橡胶单或塑料布上,小儿勤换尿布11-44三、压疮的预防及护理避免摩擦力和剪切力

●协助病人翻身,避免拖、拉、推●半卧位时,应防止身体下滑●使用便器时,不可硬塞、硬拉11-44三、压疮的预防及护理促进局部血液循环●手法按摩

●电动按摩器按摩●

红外线灯照射11-44三、压疮的预防及护理增进营养摄入

●应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食１、向患者及家属介绍压疮发生的原因及预防、治疗、护理知识。２、指导患者及家属预防压疮的发生。健康教育（四）、压疮的分期第一期：（淤血红润期）第二期：（炎性浸润期）第三期：（浅度溃疡期）（坏死溃疡期）

受压皮肤呈暗红色，组织呈轻度硬结，表现为局部红、肿、热、麻木或触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常，此期皮肤完整性未破损，如及时去除病因，可阻断压疮的发展。

损伤限于表皮1、淤血红润期2、炎性浸润期

局部皮肤表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤水肿而变薄，表面可出现水泡，易破溃，破溃后擦破即可显露出潮湿红润的创面，如不积极处理，将继续发展。

损伤延伸到皮下脂肪层炎性浸润期3、浅度溃疡期表现为水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，病人感觉疼痛加剧。3、坏死溃疡期表现为：坏死组织发黑，脓液分泌物增多，有臭味，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面，严重时导致全身感染引起败血症、脓毒败血症。

损伤侵入真皮下层和肌肉层，6－157压疮临床分期图片11-46第一期第二期第三期第四期压疮的治疗和护理1、瘀血红润期：去除危险因素，加强预防，避免压疮继续发展增加翻身次数，避免局部过度受压；避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；采用湿热敷、红外线或紫外线照射等方法促进局部的血液循环。由于此时皮肤已受损，故不提倡局部按摩，以防造成进一步的损害。

大水泡：消毒皮肤——抽水泡内渗液

——涂0.1%洗必泰或0.02%呋喃西林溶液

——无菌纱布包扎小水泡：用厚滑石粉包扎减少摩擦，让其自行吸收2、炎性浸润期：保护皮肤，预防感染压疮的治疗和护理继续红外线或紫外线照射。红外线照射紫外线照射压疮的治疗和护理3、（一）浅度溃疡期：清洁疮面，促进愈合。

避免局部继续受压，保持局部清洁干燥。可用物理疗法，如用鹅颈灯照射疮面，距离25cm，每日1~2次，每次10~15min，照射后以外科无菌换药法处理疮面。

距创面２５cm照射鸡蛋内膜覆盖溃疡敷帖

压疮的治疗和护理对无感染的创面也可采用新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗。将鸡蛋内膜剪成邮票大小，平整紧贴于创面上，如内膜下有气泡，应以无菌棉球轻轻挤压排除，红外线灯照射10分钟，再用无菌敷料覆盖，每日更换1次，直到疮面愈合。

压疮的治疗和护理（二）坏死溃疡