常见危重症的机械通气策略

常见危重症的机械通气策略第一页，共五十七页，2022年，8月28日常见的几种危重症一、ARDS二、慢性阻塞性肺疾病急性加重期三、危重型支气管哮喘四、心源性肺水肿五、神经肌肉疾病六、单肺患者第二页，共五十七页，2022年，8月28日存在疑惑的几个方面1.ARDS患者PEEP相关设置2.AECOPD患者病理生理机制？此类患者经常存在人机严重不协调的情况（无效触发、双重触发），原因？3.重症哮喘患者病理生理机制，如何设置呼吸机参数、ePEEP？争议原因？4.心源性肺水肿中呼吸机作用机制第三页，共五十七页，2022年，8月28日一、ARDS1.病理改变：肺泡-毛细血管膜通透性增强，肺间质和肺泡水肿，肺泡和小气道陷闭。2.病理生理改变：肺内静-动脉分流（陷闭区的间歇性分流，实变区的持续性分流），通气血流比例失调，弥散功能减退3.典型患者肺泡，正常（30%）、陷闭（20%-30%）和实变（40-50%）三部分第四页，共五十七页，2022年，8月28日PEEP1.低PEEP2.高PEEP3.肺复张第五页，共五十七页，2022年，8月28日第六页，共五十七页，2022年，8月28日第七页，共五十七页，2022年，8月28日肺复张第八页，共五十七页，2022年，8月28日阻塞性通气功能障碍典型疾病1.COPD2.哮喘第九页，共五十七页，2022年，8月28日气道等压点第十页，共五十七页，2022年，8月28日以等压点为界，将起到分为2部分，等压点→肺泡端，为上游气道；反之为下游气道70-80%VC水平时，等压点大约位于肺叶支气管，直到40%VC阶段，等压点随之逐渐往外周缓慢移动第十一页，共五十七页，2022年，8月28日呼气流速PalvPEEPFlow =P/Raw =(Palv–PEEP)/RawFlow第十二页，共五十七页，2022年，8月28日PEEP与呼气流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6Compliance第十三页，共五十七页，2022年，8月28日PEEP与呼气流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6CompliancePFlow第十四页，共五十七页，2022年，8月28日PEEP与呼气流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半径PEEP第十五页，共五十七页，2022年，8月28日PEEP与呼气流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6PEEP半径流速?P流速第十六页，共五十七页，2022年，8月28日PEEP与呼气流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半径第十七页，共五十七页，2022年，8月28日PEEP与呼气流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半径Flow第十八页，共五十七页，2022年，8月28日PEEP与呼气流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半径PEEP第十九页，共五十七页，2022年，8月28日PEEP与呼气流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6PEEP半径流速P流速第二十页，共五十七页，2022年，8月28日二、AECOPD第二十一页，共五十七页，2022年，8月28日“UndetectedEffort”

DueToAuto-PEEP22第二十二页，共五十七页，2022年，8月28日图：PSV期间，在呼吸机依赖患者可见无效的吸气努力。记录流速，容量，和Pao，可见波型变化,箭头指是无效吸气努力。23第二十三页，共五十七页，2022年，8月28日24第二十四页，共五十七页，2022年，8月28日原因：VT不足、呼吸切换过高25第二十五页，共五十七页，2022年，8月28日COPD病理生理基础

气流受限为特征气流受限不可逆进行性发展

与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关第二十六页，共五十七页，2022年，8月28日1.慢性炎性反应累及全肺，在中央气道（内径＞2-4mm）主要改变为杯状细胞和鳞状细胞化生、粘液腺分泌增加、纤毛功能障碍，临床表现为咳嗽、咳痰；外周气道（内径＜2mm）的主要改变为管腔狭窄，气道阻力增大，延缓肺内气体的排出,造成了患者呼气不畅、功能残气量增加。2.其次，肺实质组织（呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管）广泛破坏导致肺弹性回缩力下降，使呼出气流的驱动压降低，造成呼气气流缓慢。另外，会出现小气道的动态陷闭。第二十七页，共五十七页，2022年，8月28日这两个因素使COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气（dynamicpulmonaryhyperinflation,DPH）。由于DPH的存在，肺动态顺应性降低，其压力-容积曲线趋于平坦，在吸入相同容量气体时需要更大的压力驱动，从而使吸气负荷增大。3.DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正压（intrinsicpositiveend-expiratorypressure,PEEPi）。4.由于PEEPi存在，患者必须首先产生足够的吸气压力以克服PEEPi才可能使肺内压低于大气压而产生吸气气流，这也增大了吸气负荷。肺容积增大造成胸廓过度扩张，并压迫膈肌使其处于低平位，造成曲率半径增大，从而使膈肌收缩效率降低，辅助呼吸肌也参与呼吸。但辅助呼吸肌的收缩能力差，效率低，容易发生疲劳，而且增加了氧耗量。第二十八页，共五十七页，2022年，8月28日COPD患者的病理生理改变内源性PEEP过高肺泡过度膨胀胸腔内压过高回心血量减少休克第二十九页，共五十七页，2022年，8月28日DPH和PEEPi的影响因素

1.患者气道阻力的增加2.肺部弹性回缩力的下降3.呼气时间缩短4.分钟通气量增加5.气道动态塌陷第三十页，共五十七页，2022年，8月28日COPD机械通气策略降低内源性PEEP的方法外源性PEEP延长呼气时间、降低分钟通气量增加吸气流速缩短吸气末暂停降低呼吸频率调节吸呼比第三十一页，共五十七页，2022年，8月28日根据临床症状、体征、呼吸循环监测情况监测PEEPi

呼吸机监测示呼气末有持续的气流患者出现吸气负荷增大现象（例如：三凹征）及人机不协调难以用循环系统疾病解释的低血压容量控制通气时峰压和平台压升高

第三十二页，共五十七页，2022年，8月28日仪器检测方法：呼气末气道阻断法、食道气囊测压法给予合适水平的外源性PEEP(PEEPe)，降低吸气触发功耗，改善人机的协调性。第三十三页，共五十七页，2022年，8月28日PEEP的调节：

控制通气时：设定在PEEPi的70%～80%PEEPi：8～12cmH2OPEEP：6～8cmH2O

并根据平台压的变化进行反馈调节（平台压升高可能预示PEEP调的高了）第三十四页，共五十七页，2022年，8月28日PEEP的调节：

辅助通气时：PEEPi的70%～80%PEEPi：6～9cmH2OPEEP：4～6cmH2O

根据自主呼吸与呼吸机的同步情况调节（触发的情况）第三十五页，共五十七页，2022年，8月28日通气模式选择目前常用的主要有SIMV+PSVPSVASV

延长呼气时间、降低分钟通气量增加吸气流速缩短吸气末暂停降低呼吸频率调节吸呼比第三十六页，共五十七页，2022年，8月28日其他通气参数调节调节吸入O2浓度使

PaO2达到60-70mmHgSPO2达到90～95%保证基本通气，避免PaCO2降低过快—PH值过度升高（呼吸性碱中毒）潮气量（VT）7-9ml/kg

通气频率（F）10-15次/分吸呼比（I/E）1/2～1/3

吸气流速60-100L/min慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)第三十七页，共五十七页，2022年，8月28日三、危重型哮喘包括1.哮喘持续状态2.致死性哮喘临床表现分类：1.缓发持续型2.突发急进型第三十八页，共五十七页，2022年，8月28日支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式第三十九页，共五十七页，2022年，8月28日病理生理特点气道慢性炎症，多数不存在气道重塑可逆性气道阻塞

第四十页，共五十七页，2022年，8月28日第四十一页，共五十七页，2022年，8月28日病理生理特点1.严重气流阻塞：气道黏膜充血水肿，气道平滑肌痉挛，粘液栓的形成；呼气用力压迫导致小气道陷闭2.高水平的PEEPi3.肺过度充气4.气道高反应性5.换气功能基本正常6.气道阻塞进展迅速，严重的低通气致严重的低氧血症及严重呼吸性酸中毒第四十二页，共五十七页，2022年，8月28日内源性呼气末正压(PEEPi)的产生:IntensiveCareMed,1998(24):105-117动态肺过度充气（DynamicPulmonaryHyperinflation,DHI），势必造成通气血流比例严重失调第四十三页，共五十七页，2022年，8月28日

产生PEEPi的三种机制第四十四页，共五十七页，2022年，8月28日哮喘以气道阻塞为特点第四十五页，共五十七页，2022年，8月28日呼气流速PalvPEEPFlow =P/Raw =(Palv–PEEP)/RawFlow第四十六页，共五十七页，2022年，8月28日外源性PEEP1.以气道阻塞为主2.结合等压点、呼气气流计算等，外源性PEEP改善呼气气流效果甚微3.故不推荐加用外源性PEEP第四十七页，共五十七页，2022年，8月28日动态肺过度充气第四十八页，共五十七页，2022年，8月28日肺过度通气如何解决？打破这种恶性循环，除了药物应用外通气治疗角度，就是要减少每分通气量第四十九页，共五十七页，2022年，8月28日肺过度通气如何解决？

最佳通气策略探讨？1.因此类患者换气功能大致正常，为减少气压伤等，推荐选择控制性低通气2.允许性高碳酸血症第五十页，共五十七页，2022年，8月28日模式选择1.容量控制模式，部分人推荐

相对安全，不用时刻观察参数2.压力控制模式或支持模式第五十一页，共五十七页，2022年，8月28日机械通气参数设置1.潮气量6-8

ml/kg2.频率10-12次/分3.呼气末正压=04.吸呼比1:35.吸气流速，一般用高流速100L/min第五十二页，共五十七页，2022年，8月28日