致死性心律失常的急诊处理

致死性心律失常的急诊处理2021/4/261二、致死性心律失常

“致死性”心律失常

心律失常的所谓“致死性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命。原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不稳定，成为“致死性”心律失常。

临床上主要是：快速性室性心律失常。2021/4/262致死性心律失常的种类致死性心律失常是指可能致死的严重心律失常,常见的有伴严重血流动力学障碍的室性心动过速及心室颤动、严重窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞、室内阻滞和心室停搏等,易恶化为室性心动过速及心室颤动的室性心律不齐,也可能致死。2021/4/263致死性心律失常分类按心率快慢可分为：快速型与缓慢型

按QRS波群宽度分为：窄QRS波群与宽QRS波群按节律分为：规则性与不规则性2021/4/264心脏骤停的心电图表现主要有以下三大类：室颤（VF）/无脉搏室速（VT）心室停搏无脉搏性电活动（pulselesselectricalactivity,PEA)2021/4/265室扑室颤2021/4/266无脉搏性VT2021/4/267心室停搏：也称心室静止，心电图上无QRS波，呈一条直线，或仅有缓慢而不规则的心房波，但室上性激动不能到达心室；PEA：也称电-机械分离，无有效的心脏收缩，心电图上表现为缓慢而不规则的心室自主节律或室性逸搏律。2021/4/268冠心病心脏骤停患者多表现为VF/VT；心脏破裂、心脏压塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、终末期疾病患者多表现为PEA或心室停搏。2021/4/269心脏骤停抢救成功的关键是尽早实施心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）心脏骤停虽然抢救成功，但最终又发生死亡的最常见原因是中枢神经系统损伤。目前强调在整体意义上的心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:02:40PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

2021/4/2612进一步生命支持（ACLS）

气管内插管机械通气电除颤建立静脉通道及复苏用药

ACLS应尽可能早期开始，如人力足够，BLS与ACLS应同时分组进行。如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取ACLS时，应持续进行CPR。如须插管及除颤，CPR中断时间也应<10s。2021/4/2613电除颤电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨下方、左第五肋间腋中线上；电除颤仅适用于VF/无脉搏性VT，均采用非同步模式，PEA/心室停搏禁忌电击；能量选择：200J、360J；一次除颤后立即CPR，而非连续多次除颤2021/4/26142021/4/2615电除颤与电复律电除颤只在CPCR时使用，非同步模式，能量选择：360J（单相波）：200J（双相波）。电复律使用同步模式，电流落在R波下降支，用于室上速、房颤、单形性室速的转复。2021/4/2616电除颤心电图类型：室扑室颤2021/4/2617无脉搏室速2021/4/2618电复律心电图类型：房扑房颤2021/4/2619预激合并房颤：易蜕变成室颤，首选电复律，药物选择须警惕！2021/4/2620单形性（有脉搏）室速2021/4/2621尖端扭转型室性心动过速2021/4/2622心肺复苏时应用的药物肾上腺素胺碘酮利多卡因4.阿托品5.多巴胺/多巴酚丁胺6.去甲/异丙肾上腺素2021/4/2623药物应用注意事项有效胸外按压、人工通气、电除颤是CPR的核心措施，只有在这些措施实施的同时才考虑用药，而非先用药然后才实施CPR。只静脉用药，不心内注射。2021/4/2624肾上腺素心脏骤停患者无论表现为何种心电图（VF/无脉搏VT、心室停搏、PEA），肾上腺素都是第一个经静脉应用的药物。主要依赖其受体兴奋作用提升血压，增加心、脑供血；受体作用可提高窦房结兴奋性、使细颤变为粗颤，有利于心跳恢复；用法：标准剂量法：每次1mg，每3~5min重复一次2021/4/2625胺碘酮/利多卡因二者均用于VF/无脉搏VT所致心脏骤停患者，在应用肾上腺素、除颤之后仍为VF/VT者使用；胺碘酮为一线药物，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能获得或胺碘酮无效时；用法：胺碘酮300mg+20ml盐水快速iv，无效时150mg重复iv，然后1mg/min静点6h，0.5mg/min维持静点，24h总量2g以内；利多卡因每次iv1.5mg/kg，10~20min重复一次，1h内累积剂量不超过3mg/kg。2021/4/2626阿托品阿托品只用于非VF所致的心脏骤停患者，如心室停搏、PEA；用量：每次1mg，每3~5min重复一次。2021/4/2627多巴胺/多巴酚丁胺二者均非CPR的一线用药；在复苏成功、自主循环恢复后血压仍低或心动过缓者使用；二者可以合用，剂量范围均为5~10g/kg/min；如果为已建立静脉通路的院内患者，可以在进行CPR的同时使用。2021/4/2628去甲/异丙肾上腺素二者目前均已从CPR一线用药中退出；去甲肾上腺素仅用于复苏成功后经上述用药仍存在低血压者；异丙肾上腺素仅用于非心脏骤停、非血压降低的心动过缓者，以及尖端扭转性室速患者。二者用量均为0.5~2g/min2021/4/2629心脏骤停—VF/VT节律抢救流程肾上腺素1mg胺碘酮300mg肾上腺素1mg胺碘酮150mg肾上腺素1mg电击200J电击360J电击360J电击360J电击360JCPR多巴胺多巴酚丁胺2021/4/2630心脏骤停—非VF节律抢救流程肾上腺素1mg阿托品1mgCPR多巴胺多巴酚丁胺肾上腺素1mg阿托品1mg肾上腺素1mg阿托品1mg2021/4/2631窄QRS心动过速急诊处理示例

阵发性室上性心动过速

2021/4/2632窄QRS心动过速急诊处理

首先明确患者是否伴血流动力学障碍,分别给予不同处理。基础措施包括:①评价心脑血管情况包括意识状况,收缩压是否低于90mmHg;②刺激迷走神经;③如果刺激迷走神经无效,快速静脉注射腺苷6mg,同时行心电监护,如果仍不成功,可每隔2分钟给腺苷12mg连续3次;④注意腺苷副作用,哮喘、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞或窦房结疾患患者忌用。2021/4/2633窄QRS心动过速急诊处理血流动力学不稳定者的紧急处理如果患者出现收缩压≤90mmHg、胸痛、心力衰竭、意识障碍、心率≥120次/分,应采取以下措施:①同步直流电复律,首次50J,之后按需要递增,复律前可静脉注射咪唑安定5mg;②必要时静脉注射胺碘酮150mg(注射时间>10分钟),然后静脉滴注胺碘酮300mg(滴注时间>1小时),或重复电复律。

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2021/4/2634缓慢性心律失常严重心动过缓都有相应的症状：头晕、黑朦、晕厥、阿-斯发作；心电图表现为窦缓、窦性静止、二度以上AVB而无有效的逸搏心律；在安置起搏器之前的药物处理顺序：2021/4/2635Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常2021/4/2636特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期<R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)Ⅲ°房室传导阻滞2021/4/2637阿托品1mgiv，每3~5min重复至总量3mg（高龄、前列腺肥大者禁用，AMI者慎用，二度II型以上AVB无效）；血压低者应用多巴胺/多巴酚丁胺，或二者合用，5~10g/kg/min；无效时，肾上腺素0.5~2g/min；血压正常或偏高者，异丙肾上腺素0.5~2g/min2021/4/2638谢谢！！！2021/4/26399、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:02:40PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202