腰痛病中医康复诊疗方案2

腰痛病（腰椎间盘突出症）康复诊疗2021/5/7概述腰痛病是指腰部感受外邪，或因外伤、或由肾虚，导致气血运行失调，脉络绌急，腰府失养，临床上以腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一类病证。现代医学中的“腰椎间盘突出症”属于本病范畴，是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，压迫和刺激相应水平的神经根、马尾神经或脊髓，引起以腰痛、下肢放射痛为主要症状的疾病。

2021/5/7诊断标准《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）《腰椎间盘突出症》胡有谷主编，人民卫生出版社，2005年9月第3版2021/5/7临床表现临床常见的十二大症状2021/5/7腰痛病（腰椎间盘突出症）临床分型（1）多节高位中央型椎间盘突出症；（2）多节低位中央型椎间盘突出症；（3）多节高位侧旁型椎间盘突出症；（4）多节低位侧旁型椎间盘突出症；（5）多节高位混合型椎间盘突出症；（6）多节低位混合型椎间盘突出症；（7）单节高位中央型椎间盘突出症；（8）单节低位中央型椎间盘突出症；（9）单节高位侧旁型椎间盘突出症；（10）单节低位侧旁型椎间盘突出症；2021/5/7腰痛病（腰椎间盘突出症）临床分型（11）高位、低位元混合加中央、侧旁混合型椎间盘突出症；（12）儿童和少年腰椎间盘突出症；（13）老年腰椎间盘突出症；（14）腰椎间盘经骨突出症；（15）多节多方向腰椎间盘突出症；（16）极外侧型腰椎间盘突出症；（17）前方腰椎间盘突出症；（18）腰椎间盘突出症合并椎管狭窄（主椎管狭窄、侧隐窝狭窄）；（19）腰椎间盘突出症合并骶髂关节紊乱；（20）腰椎间盘突出症合并更年期综合征；2021/5/7腰痛病（腰椎间盘突出症）临床分型（21）腰椎间盘突出症合并颈椎病；（22）腰椎间盘突出症合并糖尿病；（23）腰椎间盘突出症合并犁状肌综合征；（24）腰椎间盘源性疼痛；（25）腰椎间盘突出症合并锥体滑脱；（26）腰椎间盘突出症合并胸腰椎压缩性骨折；（27）腰椎间盘突出症术后复发（原节复发、临节发、术后疤痕粘连、手术失败后遗症）；（28）腰椎间盘突出症合并强直性脊柱炎；

（29）腰椎间盘突出症合并腰三横突综合征。2021/5/7中医康复方法根据腰痛的发病特点、进展过程及病情轻重，分为：急性期缓解期恢复期2021/5/71.急性期以身体功能与结构水平的障碍为主，临床以疼痛及活动困难构成的被动体位为主要表现。此期患者多表现为疼痛剧烈，刻无安宁，腰背肌肉高度痉挛，脊柱显著侧凸、后凸畸形；棘旁显著压痛并向下肢放射，局部扣击痛；被迫卧床，坐起或站立、行走则痛剧。此期一般3天。康复教育要先期介入并贯彻始终，被动训练为主的康复训练要尽早适时介入。2021/5/71.1健康教育向患者解释该病的病因病机，预后转归，解除患者的恐惧、烦躁心理。鼓励患者树立战胜病魔的信心，并鼓励和帮助患者在症状缓解后尽早离开床面。如：告诉患者，治疗后静卧床6小时，6小时后原则上可以下床大小便、洗漱、吃饭等。只是时间不可过长，一般不超过半小时等。此阶段可以鼓励和帮助患者屈腿伸腿、挪动屁股、适当挺腹动腰等，以防患者长时间不动，造成压疮、血栓或加速骨质疏松、肌肉萎缩等。2021/5/79、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:51:06PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/71.2急性期的理疗韩氏穴位经皮电刺激、体位冲击波治疗利用韩氏穴位经皮电刺激、体位冲击波等根据分型取穴，解痉止痛。2021/5/71.3中医微创治疗—针刀松解经卧床休息后症状无明显改善可行针刀松解术针刀松解术需结合影像学检查结果及体格检查结果严格掌握适应症

2021/5/7多体位针刀治疗床2021/5/71.3.2取穴背部相应部位华佗夹脊穴。肾虚型，配肾俞（取穴时深至L2或L3横突骨面）；气滞血淤型，配痛侧环跳、风市、阳陵泉、绝骨等；风寒湿型，配腰俞穴位注射。秩边、承扶、委中、承山、申脉等。湿热型，配阴陵泉、足三里、丰隆透承山等。2021/5/71.3.2.1华佗夹脊及配穴体表定位2021/5/71.3.2.2华佗夹脊及配穴影像学定位2021/5/71.3.3针刀操作要点严格按针刀疗法的四部进针法，刀口线与大血管、神经、肌肉纤维走向平行，按天、人、地三层逐层松解，浅层（天）触激浅筋膜，疏通络脉；中层（人）触激肌肉，疏通腠理、解痉；深层（地）可以直达侧隐窝下的“安全三角”，实施神经根触及术，利用神经受激惹后躲避作用实现突出物和神经根粘连的分开。传统医学称激发经气、通经活络。2021/5/71.3.3.1现场操作2021/5/71.3.3.2针刀进侧隐窝（正、侧位）影像2021/5/71.3.4提示：针刀松解的关键技术环节①穿透黄韧带到达侧隐窝中下部—安全。

②进针过程中起到针刺夹脊穴的作用—夹脊针灸亦治腰突症。

③实现受卡压神经根的触激和特定纤维隔的附着点的针刀松解。④刀口线的方向在进针刀过程，要不断变换，使其始终与说要经过的大血管大神经走行方向一致。

⑤针刀穿过黄韧带后，楔形刀头要紧贴后关节内侧缘推进—既实现③的目的，又不会损伤硬膜囊。2021/5/71.4三维牵引针刀松解后待病人休息20分钟，平稳后行三维牵引①在1/3秒内同步完成“成角、旋转、快牵”三维方向的动作；②纠正椎体间生物力的失衡；③理顺椎体间组织紊乱关系；④使突出的间盘组织还纳或位移；⑤最大限度地把突出物和神经根分离，解除压迫和刺激⑥使腰椎曲度回归或倾向于动态平衡，恢复运动功能。2021/5/7三维牵引的意义①与针刀松解华佗夹脊配合，扩大粘连松解的成果，瞬间纠正椎体间力的失衡。体现了“针刀为主手法为辅药物应用器械帮助”原则。②该方法治疗时间短，安全无痛苦，能提高治愈率，降低复发率，临床上，我们用三维牵引床来实现三维瞬间牵引。2021/5/7三维牵引床在治疗腰突症中的作用①三维牵引床由微机控制。治疗腰突症时，患者俯卧其上，它的牵距、成角、转角、摆角的度数，捆绑固定力、冲量、冲击轨迹等均可达到精确量化适度调节，组合成多种治疗方案。，整个过程一个大夫即可操作完成。

②它能够自动实现传统医学中的“斜板”正骨手法，可完成医生用普通手法不易实现的某些复杂动作，减轻了医生的繁重体力劳动。2021/5/7正在做三维牵引2021/5/7关于三维瞬间牵引几个问题1、三维瞬间牵引与其他牵引的区别：

①是定距离快牵，而非定重量快牵——具有划时代意义

②三维方向上的三个动作，瞬间一次性完成——易形成合力

③三维牵引床牵引时定牵引距离而不定牵引重量，牵引过程时间极短，患者治疗安全无痛苦。

④不论性别差异、身体强弱均可达到要求的牵引距离，避免了以往牵引床出现的牵引过度和牵引力不足现象的发生。2、治疗腰突症时快牵与慢牵，那种方式更好？——三维瞬间牵引适应证范围内，快牵较慢牵更好。2021/5/7卧床休息急性期应限制活动三天①在硬板床静卧（可仰卧、俯卧，限制侧卧）6小时。a）正常饮食，可下床大小便；b）可摩腹、揉脐、床头慢牵、韩氏穴位经皮电刺激、穴位注射、被动活动。2021/5/7卧床休息②限制活动三天（72小时），以卧硬板床为主，可站，禁久坐。a）24小时之内禁热敷，摩腹揉脐，口服麻子仁丸润通大便，大便燥结者，番泻叶代茶饮。b）24小时后，韩氏穴位经皮电刺激、穴位注射、体外冲击波、被动活动。c）72小时后，评价疗效，降低3分以上为显效。d）有效者进入缓解期治疗，无效者调整计划，再次治疗。2021/5/72缓解期以活动水平障碍为主，临床上虽然疼痛及活动困难依然存在，但主要的功能障碍以日常生活活动能力障碍为更突出的表现。患者下肢放射痛逐步减轻，脊柱保护性畸形明显改善，直腿抬高幅度明显提高，棘旁压痛存在，但不向下肢放射，叩击痛阴性；可短暂坐起和进行短距离行走。此期约为发病后1-2周治疗在被动性治疗基础上，逐渐增加主动功能训练。2021/5/72.1中药熏蒸针刀配合三维牵引72小时后（缓解期）1.辨寒热虚实给药，个性化处方。2.每日1-2次。3.以中药熏蒸为主，（手法纠正脊柱生物力学不平衡按适应症随时进行），中药热敷灵为主要成方。2021/5/7中药熏蒸床2021/5/7正在中药熏蒸2021/5/72.2中药蜡疗针刀配合三维牵引治疗72小时后也可选择中药蜡疗2021/5/72.3功能训练—主动锻炼为主在疼痛症状初步消退后，宜尽早开始卧位腰背肌训练。可在医师帮助下选作挺腰训练，训练时臀部离开床面，维持3-5秒，还原，避免腰椎过屈或过伸的动作，以不加重腰部疼痛为度，要质量不要数量，锻炼以身体微微出汗为止。2021/5/7主动功能锻炼—空蹬自行车2021/5/7主动功能锻炼—桥式锻炼2021/5/7主动功能锻炼—飞燕式2021/5/72.4其他治疗偏振光、海特光照射，每次20分钟，每天1-2次针灸、推拿、拔罐、手法正脊、冲击波，随适应症适时进行。牵引治疗：腰椎慢牵，床头下肢牵引，床头骨盆牵引等。2021/5/72.5其他治疗—中药治疗ａ）肾阳虚：畏寒肢冷，腰腿发凉，少气懒言，面色晄白，小便清长，口淡不渴，舌淡，脉沉细。方用：桂附地黄丸ｂ）肝肾亏虚：腰腿酸痛绵绵，筋驰乏力，劳则筋纵，静卧则减轻，口燥咽干，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。方用：六味地黄丸，杞菊地黄丸ｃ）淤血阻络：痛有定处，昼轻夜重，咳嗽引起加剧，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。方用：血府逐淤汤ｄ）筋脉失养，气血不运：患侧肢体肌肉萎缩，乏力，多汗或无汗，喜揉喜温，苔薄白，脉濡缓。方用：补阳还五汤2021/5/73恢复期以参与水平障碍为主，临床上虽然日常生活活动能力显著改善，但难以参加正常的工作学习及社会活动。此期患者腰痛消失和下肢放射痛消失，下肢小范围痠胀、麻木、不适，劳累后上述症状加重。此期约为发病1周以后。治疗逐渐过度到以主动功能训练为主，辅以被动性治疗。形成相对稳定的康复方案和康复计划。出院，继续执行康复计划，每半月复查，随访45天。若某些康复锻炼计划适合该病人的社会角色，嘱病人可把该行为带入生活，形成习惯。2021/5/73.1恢复期教育a）形成新的良好的生活规律，改变既往影响病情康复的生活和工作习惯。杜绝自作主张，盲目增加锻炼项目