神外病人病情观察

神经外科病情观察及注意事项2021/4/261观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提，神外病人的特点:急、危、重，病情恶化快，延误诊断的后果严重。病人急性期死亡率高，主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭。因此要求我们护士要有高度的责任心。而神经外科危重病人病情观察、并及时向医生汇报的意义就显得尤为重要。2021/4/262病情观察的内容一、意识状态二、瞳孔三、生命体征四、特殊情况五、术后病人及带管道病人的观察2021/4/263意识障碍程度的观察：

1.清醒－GCS13-15分，定向功能好2.嗜睡－GCS9-12分，能叫醒，但很快入睡3.模糊－GCS9-12分，定向功能障碍，其程度较嗜睡深4.浅昏迷－GCS7-8分。患者表现意识丧失，对高声无反应，但对强烈的痛刺激或有简单反应，如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应，但角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命体征一般尚平稳。2021/4/264意识障碍程度的观察：5.中度昏迷－GCS4-6分。较浅昏迷重，患者表现对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸循环功能一般尚可。6.深昏迷－GCS3分，所有深浅反射消失。深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，生命体征不稳定，患者处于濒死状态。2021/4/265附表：GCS是反应意识的客观指标，Glasgow昏迷计分法计分

运动（6分）

语言（5分）

睁眼（4分）1

无运动

无语言

不睁眼2

肢体伸直反应

仅能发音

疼痛睁眼3

肢体屈曲反应

语言含糊

语言睁眼4

刺激肢体有回缩

语言错乱

自发睁眼5

刺激有定位动作

有定向能力6

可按吩咐动作2021/4/266瞳孔变化观察及临床意义：

瞳孔正常直径2~4mm圆形,边缘整齐,位于眼球中央,双侧对称。直径大于4mm为扩大,大于6mm为散大,小于2mm为缩小。1.瞳孔大小瞳孔散大－动眼神经受压瞳孔针尖样缩小－脑桥损伤2.瞳孔不圆三角形，多边形－中脑损伤2021/4/267瞳孔变化观察及临床意义：3.瞳孔多变脑干损伤－中脑4、脑疝中瞳孔的变化小脑幕切迹疝：意识障碍进行性加重，同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，锥体束征阳性。.枕骨大孔疝：呼吸突然停止，然后出现瞳孔散大、心跳停止。

5发现突然意识丧失，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有烦躁不安、呕吐、呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示有脑疝形成，应立即降压处理。2021/4/2686发现双瞳缩小，考虑有蛛网膜下腔出血、有机磷农药中毒或使用吗啡类及冬眠类药物7发现针尖样瞳孔，考虑脑桥损伤、冬眠类药物中毒8动眼神经麻痹、动眼神经损害时，直接对光反射、间接对光反射均消失，视神经完全损害时，直接光反射消失，间接光反射存在。2021/4/269生命体征：T体温体温变化及临床意义：1、体温升高：感染，脑室或蛛网膜下腔出血，中枢性高热。2、体温过低：全麻后早期，下丘脑损伤或濒临死亡的患者。3、中枢性体温升高常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损，此时主要是以物理降温为主。中枢性高热的病人常同时伴有意识障碍、尿崩及上消化道出血等症状。4、周围性体温升高常见于感染引起的炎症，可采取药物或物理降温。2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:47:40PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3发热病人注意事项重症神经外科病人常有中枢性高热、创伤合并感染引起发热，发热时可使三大营养物质代谢增强，体内抗体消耗增快，肝脏解毒能力减弱，心肌劳损，甚至发生心力衰竭。当体温超过42℃时可引起全身实质性器官尤其是脑细胞变性、蛋白质变性、酶被灭活而引起全身各器官严重的功能障碍。2021/4/2612发热病人注意事项高热持续期，皮肤血管扩张出现潮红，体温每升高1.5℃由皮肤蒸发的水分每天可增加500mL[2]。在按医嘱补足水分、能量及药物降温的基础上，使用冰毯、亚低温治疗仪(冰帽)、冰袋、冰囊等物理降温措施。注意禁止在枕后、心前区、腹部、足底、阴囊等部位用冷;定时监测体温、心率、呼吸、血压、意识的变化，及时调整冰毯、亚低温治疗仪的温度，及时更换冰袋、冰囊;观察皮肤有无苍白、青紫;有无出现寒战等;用海绵垫保护耳郭，保持衣服、被单、枕巾干燥。对头皮有伤口或头皮血肿、挫伤的病人予剃头发，保持头皮清洁及敷料清洁、干燥，局部垫清洁棉圈防冻伤。2021/4/2613生命体征：P脉搏脉搏的变化及临床意义：1、容量不足：失血、脱水过度、大量出汗、补液不够2、高热：一般体温每升高1度，脉搏增加15－20次/分钟3、低氧4、神经原性脉搏加快：多见于脑干损伤、脑室出血或脑疝晚期5、贫血6、心脏功能不全2021/4/2614生命体征：R呼吸呼吸变化及临床意义：1、呼吸频率加快（大于30次/分）：缺氧－低氧血症，脑脊液酸中毒，高热，中枢神经源性－基底节、下丘脑、延髓2、呼吸频率减慢（小于10次/分）：酸中毒，Cushing氏反应脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形式3、潮式呼吸（重症脑缺氧）：双侧大脑半球病变，间脑病变4、叹气样呼吸：桥脑上部被盖部损害5、点头样呼吸（濒死状态）6、间停呼吸（脑炎、颅内压增高、剧烈疼痛时）7、叹气样呼吸（癔症、焦虑症）2021/4/2615生命体征：Bp血压血压变化及临床意义：1、血压升高：Cushing氏反应：两慢一高（心率呼吸减慢,血压进行性升高），原有高血压病。 2、血压降低：容量不足、脱水过度，感染或过敏性休克，中枢循环系统衰竭－延髓功能衰竭。2021/4/2616特殊情况：头痛头痛的程度一般分轻、中、重三种，但与病情的轻重并无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤的痛多为中度或轻度。有时神经功能性头痛也颇剧烈。高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性。神经痛多呈电击样痛或刺痛，肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。2021/4/2617特点：①因头位、体位改变诱发的发作性头痛：可有低颅压综合症、短暂性脑缺血发作、颈性偏头痛、低血压、颅内肿物特别是脑室系统肿物等。②晨起或夜间有头痛发作者：可有高血压（久卧后脑部血管扩张）、早期颅内压增高（久卧后静脉回流欠佳）、心机能不全（同前）和前额窦炎（平卧后引流不佳）、癫痫等。③和情绪、劳累等有关或诱因不明者：可有偏头痛、丛集性头痛、癫痫、癔病等。

④受寒或受伤后短暂的锐痛发作：多为神经痛。2021/4/2618头痛病人伴随症状：1．头痛伴剧烈呕吐者为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。2．头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎一基底动脉供血不足。3．头痛伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。4．慢性进行性头痛出现精神症状者应注意颅内肿瘤。5．慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。6．头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑肿瘤。7．头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。8．头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。9．头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。2021/4/2619特殊情况：呕吐脑神经系统疾病：如发生颅内高压症状、脑膜刺激征或颅内占位性病变，能引起中枢性喷射性呕吐，呕吐前并不恶心，呕吐多不是单一症状，多伴有头痛、眩晕、嗜睡、昏迷、惊厥等其他神经性症状。2021/4/2620脑外病人术后常见并发症的观察：1、术后颅内血肿：多发生在术后24h-48h，行手术清除后的患者，即使意识已经逐渐好转，瞳孔已恢复正常，也应严密观察，以防再出血。再出血的征照是：患者主诉头痛、患者血压升高、一侧瞳孔变大。意识障碍加深、两慢一高（心率呼吸减慢,血压进行性升高）。2、术后脑水肿：脑水肿的高峰期较颅内血肿迟，术后2-4天达高峰，监测时间应为5-7天，其临床特点是头痛、呕吐和血压升高，严重时可发生脑疝。处理方法为脱水、利尿、激素治疗。护理上应注意抬高床头，控制补液量，每日2000-2500ML，准确记录出入量，保证脱水剂按时、快速滴入，密切观察意识、瞳孔、生命体征。2021/4/2621脑外病人术后常见并发症的观察：3、术后癫痫：因局部脑组织不同程度的损伤和缺血缺氧，可诱发。早期癫痫多在术后2-3天内出现。晚期癫痫多发生在术后几个月。将牙垫置于上下臼齿之间，遵医嘱予抗癫痫药物治疗。4、颅内感染：表现为病人出现头痛伴中等程度发热5、消化道出血：临床表现为呕吐大量咖啡色胃内容物，排黑便，呃逆、腹胀。处理措施包括：胃肠减压，冰盐水洗胃，必要时加入去甲肾上腺素1~2mg/100ml。‚应用止血药、西咪替丁、奥美拉唑等减少胃酸分泌。④停用肾上腺皮质激素类药物。⑤及时输血补液，预防失血性休克。2021/4/2622

带管道病人护理的注意事项：颅脑外科的病人，临床上应用的外科引流管种类很多，有的用于导尿，有的用于伤口，胸腔、脑腔、胃肠道、胆道等都有应用。外科引流为的是将人体组织间或体腔中积聚的脓、血、液体导引至体外，防止术后感染与影响伤口愈合。在病人应用引流管时，要注意护理。2021/4/2623带管道病人护理的注意事项：

⑴保持引流管管道通畅，随时注意观察，不要受压和扭曲，折转成角，以免影响引流。还要注意引流管的固定，避免移位、脱出。

⑵应用引流管时，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。搬动病人时，应先夹住引流管；引流液超过瓶体一半时，即应倾倒，以防因液面这高所致的逆流污染。

⑶注意保持各种引流管与伤口或粘膜接触部位的洁净，以防感染。

⑷做好引流颜色、性状及量的记录，并及时报告医生。2021/4/2624脑室引流管的护理注意事项：1、妥善固定，保持通畅，勿扭曲打折，躁动患者给予约束。2、观察引流液颜色，量，及引流速度。正常脑脊液无色，透明，无沉淀。24小时引流量小于400-500ML或0.3ml/min。正常颅脑手术后，脑室引流可呈血性，但此颜色应逐渐由深变浅，直到清亮。若引流液的血性程度突然增高，且引流速度明显加快，可能为脑室内再出血。控制引流速度：在脑室引流的早期要特别注意，避免突然降压造成脑皮质塌陷。3、无菌操作，预防颅内感染。2021/4/2625脑室引流管的护理注意事项：4、引流装置不得低于脑室平面，一般位于其上15CM，需搬动患者时将引流管暂时关闭，防止脑室液反流入脑室造成感染。5、观察局部切口有无渗液，浸湿后就及时更换。6、拔管护理：脑室引流一般放置3-7天，病情稳定准备拔管前24小时夹闭脑室引流管，若无颅内压增高如头痛、呕吐的现象，即可拔管，反之则应推迟拔管时间。拔管时应严格消毒引流管周围皮肤，用无菌敷料覆盖伤口，并压迫引流口数分钟。拔管后仍需注意有无颅内压增高及局部有无脑脊液漏。7、脑室引流管不能挤捏，如有血凝块应顺行挤捏，不可逆行挤捏。鲜红色提示有脑室内出血,浑浊提示有颅内感染。它引流管可以正常挤捏，护理同腹部和胸腔的引流管。2021/4/2626匆匆的舞步，伴随你忙碌的身影甜甜的微笑，袒露你火热的心肠重重的隔离，驱不散朋友的牵挂厚厚的防护，隔不断亲人的期盼