窄QRS波心动过速概述、分类和鉴别诊断

窄QRS波心动过速

概述、分类和鉴别诊断2021/5/71概述窄QRS波心动过速是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm的心动过速

95％为室上速，起源于束支分叉以上

5％室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms分叉2021/5/72概述房速房室结折返性心动过速房扑隐匿性房室折返性心动过速前传－经房室结2021/5/73窄QRS心动过速类型房室折返性心动过速（AVRT)：60-70%房室结折返性心动过速（AVNRT）：30-40%房性心动过速（AT）：

5-10%概述2021/5/74概述窄QRS波心动过速分类

根据房室结参与的程度：房室结依赖性：AVRT、AVNRT、PJRT

非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT

根据心电图RP关系

短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F）长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF

2021/5/75几种常见的

窄QRS波心动过速的鉴别要点2021/5/76几种常见的窄QRS波心动过速1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AF）5.窦性心动过速（ST）6.窦房折返性心动过速（SART）2021/5/77几种常见的窄QRS波心动过速1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AF）5.窦性心动过速（ST）6.窦房折返性心动过速（SART）2021/5/78房性心动过速2021/5/79房性心动过速P波位于QRS波前PR间期与心房率和房室结传导特性有关阵发性房速最常见，突发突止根据P波的形态可以定位房速的起源

——多数为折返机制少数为触发机制2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:00:36PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711无休止性房速少见危害大，血流动力学障碍形成心动过速性心肌病——异常自律性房性心动过速2021/5/712起源位于心房，不依赖于房室结参与房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部房性心动过速2021/5/713应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止

房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，但房性心动过速未终止房性心动过速2021/5/714房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。房性心动过速2021/5/715

房速心电图上可见warming-up和

cooling-down现象经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。

-------非特异性心房起搏可以拖带如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现

V-A-A-V激动顺序心室起搏可能不夺获心房房性心动过速2021/5/716房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部房性心动过速2021/5/717房速时心室快速起搏不夺获心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激房性心动过速2021/5/718

房性心动过速根据P波形态定位2021/5/719房性心动过速根据P波形态定位2021/5/720根据P波形态定位房性心动过速2021/5/7212:1房扑2021/5/7222021/5/7232:1房扑的特点Ⅰ型房扑的F波频率多数为250-300bpm房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP’间期”，实际上是长RF间期。

——Bix法则

(1957年由Bix描述)2021/5/724鉴别方法：比较多导联心电图采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。

静脉注射ATP、Valsava动作等2:1房扑的特点2021/5/725房扑伴2：1传导

2:1房扑的特点2021/5/726房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波2:1房扑的特点2021/5/727上图:房扑呈2:1传导下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波2:1房扑的特点2021/5/728房室结折返性心动过速2021/5/729房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速2.房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路2021/5/730折返的三要素：存在传导速度和不应期不同的两条路径其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传2021/5/731心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRT2021/5/732一、慢-快型AVNRT折返环路特点：慢径前传快径逆传心房心室2021/5/733一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期<70ms,表现（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）

2021/5/7342021/5/7352021/5/736快慢型房室结折返性心动过速的特点二、快慢型AVNRT

少见，占AVNRT的4％，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路——

快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速2021/5/737二、快-慢型房室结折返性心动过速心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP>PR3.II、III、aVF导联P波倒置2021/5/738三、慢-慢型房室结折返性心动过速

1.罕见

2.下壁导联P波倒置

3.P波几乎位于RR间期1/2

2021/5/739

(1)患者年龄偏低，多见于儿童和青少年(2)心动过速的频率相对比房速或PJRT慢

(3)常因房早或窦率增快而诱发，发作时有房室结依赖性

(4)心动过速伴有房室阻滞时，心动过速可能不终止，这一现象说明心室不是该心动过速的必需成分

(5)心室刺激可见室房传导有跳跃现象快慢型房室结折返性心动过速的特点2021/5/740房室折返性心动过速2021/5/741预激综合征

在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%2021/5/7421.顺向型房室折返性心动过速：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形态与旁路位置相关2021/5/7432021/5/744慢旁路逆传房室折返性心动过速

慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（PJRT），可能是最常见的长RP室上速。(1)容易诱发较快窦律，较晚的房早(2)反复发作2021/5/745较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速2021/5/746较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速2021/5/747(3)靶点处旁路的逆传时间常常>100ms(4)旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁慢旁路逆传房室折返性心动过速2021/5/748

(5)慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。(6)心动过速依赖心房、心室的参与。(7)小剂量的ATP（0.1－0.2mg/kg）静推后，能使慢旁道逆传阻断。慢旁路逆传房室折返性心动过速2021/5/749一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速2021/5/750小结窄QRS波心动过速的鉴别

（1）P波位置（2）P－QRS关系（3）发作与终止形式（4）心内电生理检查要细心房室刺激、激动顺序、重整与拖带、RS2刺激2021/5/751心电图的鉴别诊断作用2021/5/752心电图的鉴别诊断作用由于房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的前传支均沿房室结下传，因此QRS波的形态及时限无鉴别价值心动过速的频率、电交替现象的鉴别价值有限2021/5/753根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件2021/5/754根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件2021/5/755

对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。

一、逆行P波

1.P波位于QRS波之间.

RP<PRAVRTAVNRT(SF)AT(伴Ⅰ°AVB)

RP>PRATPJRTAVNRT(F-S)STAF根据P波的位置短RP长RP伴I°房速2021/5/7562.P波与QRS波重叠

假S波假r’波假Q波根据P波的位置AVNRTAFAT（频率、房室结前传功能）2021/5/757短RP长RP根据P波的位置伴I°房速2021/5/7583.前50%有2种心动过速，再根据RP间期详细分为：

*

RP间期<70ms:房室结折返性心动过速（AVNRT）

*

RP间期>70ms:房室折返性心动过速（AVRT）根据P波的位置2021/5/759应用对比的方法寻找P波根据P波的位置2021/5/760IIIIIII根据P波的位置2021/5/761IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV室上速鉴别诊断的步骤2021/5/762房室结折返性心动过速发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。体表心电图（1）常无法看到逆行P波（2）在II、III、avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波根据P波的位置2021/5/763房室折返性心动过速发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频电信号左侧旁路：逆传激动首先激动左房，逆行P波在I、avL导联倒置，V1导联直立

（或表现高尖T波）。右侧旁路：逆传激动首先激动右房，逆行P波在I、avL导联直立，V1导联倒置。根据P波的位置2021/5/7644.后50%（长RP）心动过速5种

窦性心动过速窦房折返性心动过速房性心动过速快慢型房室结折返性心动过慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）2:1心房扑动

根据P波的位置2021/5/765根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件2021/5/766P:QRS=1

所有心动过速都有可能P:QRS<1

VT

、AVNRTP:QRS>1

AT、AVNRT根据P－QRS数量的关系2021/5/767根据P－QRS数量的关系2021/5/7681.P波形态：

心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。

ⅡⅢaVF导联

直立：右房上部房速、窦速、窦房折返性心动过速

倒置：低位房速、快慢型房室结折返性心动过速后间隔旁道根据P－QRS数量的关系2021/5/769根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件2021/5/7701.易被室早或心室刺激终止和诱发：

AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激终止和诱发：

AT、ANVNRT、AF、AVRT根据发作和终止形式心动过速被诱发的情况2021/5/771心动过速终止的情况：

1.终止在逆传:AVRT、AVNRT、AF、AT、STSANRT2.终止在前传：

AVRT、AVNRT根据发作和终止形式2021/5/772根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件2021/5/773有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化房速、不良窦速等其他－动态心电图2021/5/774其他－食道调搏1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位2.可行终止、诱发、拖带、重整3.观察在药物作用下上述变化的关系2021/5/775典型房室结双径路诊断标准程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60msS1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长>60msS1R跳跃延长>60ms；同一起搏周期中有两种S1R1，无QRS波脱落，两种S1R1之差>60ms。其他－食道调搏2021/5/776其他－食道调搏2021/5/777隐匿性旁道其他－食道调搏2021/5/778心内电位图：观察窦律或心动过速时激动顺序心房、心室刺激:

分级递增,程序刺激特殊心脏刺激方法:

拖带RS2刺激药物：

ATP、心律平迷走神经刺激:

刺激咽部压迫眼球屏气心内电生理检查2021/5/779窄QRS波心动过速的特点心电图特征AVNRTAVRTATAVB（自发或诱发）2:1传导可见终止心动过速可见QRS波电交替罕见常见（特别是快频率）罕见P波位置下壁导联总是负向根据旁路心房插入部位根据心房起源点P波宽度窄根据旁路心房插入部位根据心房起源点差异性传导少见常见少见2021/5/780窄QRS波心动过速诊断步骤步骤表现诊断存在二度房室阻滞心房率>250bpm心房率<250bpm房扑房速QRS波交替无有不确定AVRTP波位置PR>RPP波与R波相融PR<RPAVRTAVNRTAT、PJRT额面P波电轴向上低位房速、间隔旁路横面P波电轴右向左左向右右房房速、右侧旁路AVRT左房房速、左侧旁路AVRT2021/5/781病例分析2021/5/782病例一患者，男，52岁，阵发心悸

8年，发作时心电图－室上速每次发作异搏定有效HR170bpm2021/5/783病例一2021/5/784病例一HR154bpm2021/5/785病例一AT？PJRT？AVNRT（F-S）?2021/5/786EAA2021/5/787终止逆传2021/5/788心室刺激诱发PJRT？AVNRT？AT？2021/5/789室早终止PJRT？AVNRT？2021/5/790病例2长RP心动过速2021/5/7912021/5/792快速心室刺激未影响心房频率房速2021/5/793病例3PJRT？AT？AVN