医疗质量管理体系建设的实践与思考

医疗质量管理的实践与思考

12021/5/7目录一、医院简介二、质量管理的历史与现状三、质量管理方法的交融四、质量管理体系五、我们的实践与思考22021/5/7一、医院简介32021/5/71952年6月19日建院

原名北京苏联红十字医院42021/5/7毛泽东主席、刘少奇副主席、周恩来总理、朱德委员长亲笔为医院题词52021/5/71957年苏联政府将医院正式移交我国。1970年周恩来总理定名为“北京友谊医院”。62021/5/7国家消化系统疾病临床医学研究中心72021/5/7二、医院质量管理的历史与现状82021/5/7现状92021/5/7历史1913年美国外科医生协会（AmericanCollegeofSurgeons，ACS）成立，提出医院发展的目标：医疗质量的标准化。1966年美国公共卫生学者多那比第安（AvedisDonabedian）提出医疗质量内涵三维结构“SPO”。102021/5/79、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:53:3316:53:3316:532/3/20234:53:33PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:53:3316:53Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:53:3316:53:3316:53Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:53:3316:53:33February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:53:33下午16:53:332月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:53下午2月-2316:53February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:53:3316:53:3303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。4:53:33下午4:53下午16:53:332月-23112021/5/7历史与现状S-structure结构设施、设备、人员、技术、制度、流程、环境、体系、方法......P-process过程讨论、执行、督导、检查、持续改进......O-outcome指标效率、质量、运营、安全......122021/5/7历史与现状基础质量structure环节质量process终末质量outcomes132021/5/7三、质量管理方法的交融142021/5/7质量管理方法的交融

F.W.泰勒朱兰爱德华兹.戴明石川馨爱德华.费根鲍姆AvedisDonabedian152021/5/7质量管理方法的交融美国波多里奇国家质量奖欧洲质量奖石川馨奖中国质量奖162021/5/7四、质量管理体系172021/5/7质量管理体系组织体系制度体系流程体系方法体系督导体系指标体系182021/5/7组织体系192021/5/7决策层（质量与安全管理委员会）管理层（质量管理办公室和其他职能部门）执行层（科室质控小组）202021/5/7医院质量与安全管理委员会医疗质量管理委员会科研教学质量管理委员会后勤质量与安全管理委员会经济运行管理委员会物资装备管理委员会人力资源管理委员会教学管理委员会科研伦理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会手术管理委员会临床输血管理委员会药事与药学服务管理委员会抗菌药物管理委员会病案质量管理委员会............首都医科大学附属北京友谊医院2021/5/7“参谋部”：“多军种作战”（医疗、护理、信息、统计......）“协同部队”：其他职能部门，“N+X”“直属部队”：各科质量管理专员222021/5/7制度体系以十八项核心制度为基准。各家医院根据自身实际情况，涉及数百项至千余项。232021/5/7流程体系既往：从管理角度设计流程现在：从患者角度设计流程例如：门诊服务流程、入出院服务流程、纠纷投诉流程、医保报销流程、督导检查流程、持续改进流程......242021/5/7方法体系TQC“八大原则，五大要素”252021/5/7QCC7大手法脑力激荡法甘特图直方图特性要因法雷达图柏拉图层别图......262021/5/7RCA“双向鱼骨图”，“5W1E”272021/5/7PDCA282021/5/7卓越绩效管理“7大环节”“两个三角”“定标杆”292021/5/7DRGs2018年国家卫计委主推工作“前世今生”基础：信息化、病案首页信息规范填报、作用：规范医疗行为，提高医疗质量，合理控费，客观评价医院302021/5/7督导体系稳定训练有素的管理员队伍充分的基础数据来源——“信息化”广泛的反馈机制——满意度调查、缺陷管理.....制度化的督导检查有力的管理手段——与绩效挂钩312021/5/7指标体系“综合医院等级评审标准（2011版）第七章效率、质量、围手术期、不良事件、运营......各医院根据自身实际可以增添指标充分依赖信息化322021/5/7五、我们的实践与思考332021/5/7例：医院质量管理办公室定位342021/5/7例：执行层--以科室质量小组为抓手设立活动记录本加强培训规范科室工作下达指标352021/5/7以数据分析为突破口

362021/5/7以数据分析为突破口372021/5/7382021/5/7患者人群分析392021/5/7患者满意度调查。402021/5/7412021/5/7战略绩效测量422021/5/7不良事件上报系统432021/5/7不良事件上报流程442021/5/7医疗服务能力

MDC组DRG组覆盖情况有效占比MDC个数百分比MDC-名称013.85%MDCW烧伤

90%-

726.92%MDCH肝、胆、胰疾病及功能障碍MDCL肾脏及泌尿疾病及功能障碍MDCG消化系统疾病及功能障碍MDCN女性生殖疾病及功能障碍MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍MDCM男性生殖疾病及功能障碍MDCC眼疾病及功能障碍80%-934.62%MDCB神经系统疾病及功能障碍MDCE呼吸系统疾病及功能障碍MDCX影响健康因素及其他就医情况MDCO妊娠、分娩及产褥期MDCS感染及寄生虫疾病MDCK内分泌、营养、代谢疾病MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病MDCQ血液、造血系统及免疫疾病和功能障碍70%-415.38%MDCZ多发严重创伤MDCF循环系统疾病及功能障碍MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障碍MDCA先期分组疾病及相关操作50%-13.85%MDCV创伤、中毒及药物毒性反应40%-

311.54%MDCP新生儿及其他围产期新生儿疾病MDCT精神疾病及功能障碍MDCYHIV感染疾病及相关操作20%-13.85%MDCU酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍总计26100.00%

科学评价医疗服务能力与治疗疾病覆盖类型的范围评价医院：综合、专科学科：覆盖领域、学科能力宏观把控医院整体发展缺项绿区：体现优势学科，完善白区：病源较少黄区：需要进一步分析，加强管理可以改进，重点关注首都医科大学附属北京友谊医院2021/5/7医疗服务能力

各MDC组DRG覆盖情况主要疾病分类

DRGs个数

我院

差值

百分比

MDCA先期分组疾病及相关操作

7

5

2

71.43%

MDCB神经系统疾病及功能障碍

60

53

7

88.33%

MDCC眼疾病及功能障碍

22

20

2

90.91%

MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍

42

39

3

92.86%

MDCE呼吸系统疾病及功能障碍

60

53

7

88.33%

MDCF循环系统疾病及功能障碍

118

89

29

75.42%

MDCG消化系统疾病及功能障碍

56

53

3

94.64%

MDCH肝、胆、胰疾病及功能障碍

51

50

1

98.04%

MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障碍

80

59

21

73.75%

MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病

34

29

5

85.29%

MDCK内分泌、营养、代谢疾病

22

19

3

86.36%

MDCL肾脏及泌尿

41

40

1

97.56%

MDCM男性生殖

14

13

1

92.86%

MDCN女性生殖

16

15

1

93.75%

MDCO妊娠、分娩及产褥期

33

29

4

87.88%

MDCP新生儿及其他围产期新生儿疾病

19

9

10

47.37%

MDCQ血液、造血系统及免疫疾病和功能障碍

19

16

3

84.21%

MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤

35

30

5

85.71%

MDCS感染及寄生虫疾病

16

14

2

87.50%

MDCT精神疾病及功能障碍

11

5

6

45.45%

MDCU酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍

4

1

3

25.00%

MDCV创伤、中毒及药物毒性反应

21

12

9

57.14%

MDCW烧伤

12

--

---

--

MDCX影响健康因素及其他就医情况

17

15

2

88.24%

MDCYHIV感染疾病及相关操作

7

3

4

42.86%

MDCZ多发严重创伤

9

7

2

77.78%

总计

826

678

148

对于未覆盖的病例，首先做好分析，是编码问题还是学科发展问题。DRGs组数随着发展会逐步增加，不可能完全覆盖，应科学分析结合自身实际，适度扩大病种覆盖范围。走自己的路，让别人跟着我走路！首都医科大学附属北京友谊医院2021/5/7医疗服务效率

时间效率指数费用效率指数重点分析，差异化管理疗效好，费用高，新技术？？？物美价廉，加快周转社会经济效益双丰收象限时间效率指数费用效率指数例数百分比第一象限++11617.11%第二象限-+639.29%第三象限--40760.03%第四象限+-9213.57%数值含义=1接近平均水平＜1医疗费用较低住院时间较短＞1医疗费用较低住院时间较短首都医科大学附属北京友谊医院2021/5/7为科室梳理主要DRGs组优化病种结构有选择性的收治患者首都医科大学附属北京友谊医院2021/5/7例：心内科MDCF循环系统疾病及功能障碍总组数科室覆盖组数未覆盖组数覆盖率手术组4573815.56%非手术室手术2519676.00%内科组4839981.25%合计118655355.08%循环系统疾病及功能障碍未涵盖DRG组DRG权重2非手术室手术FM15-经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入，不伴合并症与伴随病1.60FM17-经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入，不伴合并症与伴随病，住院5天之内死亡或者转院1.27FM23-经皮心血管操作及冠状动脉非药物洗脱支架植入，伴重要或一般合并症与伴随病2.15FM25-经皮心血管操作及冠状动脉非药物洗脱支架植入，不伴合并症与伴随病1.97FM35-经皮心血管操作及其他心血管治疗，不伴合并症与伴随病0.99FM59-外周静脉经皮血管内检查和/或治疗1.193内科组FR15-急性心肌梗死，不伴合并症与伴随病0.73FS27-冠状动脉粥样硬化，不伴合并症与伴随病，住院5天之内死亡或转院0.37FU27-严重心律失常及心脏停搏，不伴合并症与伴随病，住院5天之内死亡或者转院0.47FV16-先天性心脏病<17岁0.27FW11-静脉栓塞，伴重要合并症与伴随病1.03FW15-静脉栓塞，不伴合并症与伴随病0.62FW31-外周静脉其他疾患，伴重要合并症与伴随病0.91FW33-外周静脉其他疾患，伴合并症与伴随病0.62FW35-外周静脉其他疾患，不伴合并症与伴随病0.37虽然覆盖率低，但是进一步分析发现未覆盖的DRGs组不能说明学科发展存在问题首都医科大学附属北京友谊医院2021/5/7例—神经内科（科室需加强管理病种）第一象限重点分析，差异化管理第二象限加强费用管理第四象限加快周转临床路径的再造与优化首都医科大学附属北京友谊医院2021/5/7为科室梳理相应MDC的高权重DRGsMDC-DRG2-非手术室手术权重MDCF循环系统疾病及功能障碍2.00FP11-自动复律除颤器（AICD）植入或再植，伴重要合并症与伴随病4.77FK19-循环系统诊断伴随呼吸机支持3.54FP15-自动复律除颤器（AICD）植入或再植，不伴合并症与伴随病3.49FN11-永久性起搏器植入，伴重要合并症与伴随病2.90FN13-永久起搏器植入，伴合并症与伴随病2.49FM21-经皮心血管操作及冠状动脉非药物洗脱支架植入，伴AMI/HF/SHOCK2.47FM11-经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入，伴AMI/HF/SHOCK2.40FL19-经皮心脏射频消融术和/或心脏冷冻消融术，伴房颤和/或房扑2.34FN15-永久性起搏器植入，不伴合并症与伴随病2.25FM23-经皮心血管操作及冠状动脉非药物洗脱支架植入，伴重要或一般合并症与伴随病2.15FN39-除装置再植外的心脏起搏器更新2.07MDC-DRG2-手术组权重MDCF循环系统疾病及功能障碍4.03FE51-大血管外科三级手术，伴重要合并症与伴随病7.82FE53-大血管外科三级手术，伴合并症与伴随病7.19FB45-微创瓣膜植入术，不伴合并症与伴随病6.48FB71-心脏瓣膜置换术，伴重要合并症与伴随病6.47FB61-直视下心脏瓣膜成形术，伴重要合并症与伴随病6.22FB51-闭式心脏瓣膜扩张术，伴重要合并症与伴随病6.17FE55-大血管外科三级手术，不伴合并症与伴随病6.11FB41-微创瓣膜植入术，伴重要合并症与伴随病5.91FE71-大血管外科一级手术，伴重要合并症与伴随病5.75FB19-心脏辅助系统植入5.66FB29-心脏瓣膜手术，伴心导管操作5.52FC19-冠状动脉搭桥，伴PTCA5.51FC23-冠状动脉搭桥，伴心导管操作，伴合并症与伴随病5.27FD19-瓣膜手术之外的先天性心脏病复杂手术5.17FC31-冠状动脉搭桥，伴重要合并症与伴随病5.04FB75-心脏瓣膜置换术，不伴合并症与伴随病5.00FE73-大血管外科一级手术，伴合并症与伴随病4.95FE61-大血管外科二级手术，伴重要合并症与伴随病4.93FE63-大血管外科二级手术，伴合并症与伴随病4.86FC41-经皮心脏瓣膜手术，伴有重要合并症与伴随病4.70FC25-冠状动脉搭桥，伴心导管操作，不伴合并症与伴随病4.69FE65-大血管外科二级手术，不伴合并症与伴随病4.68FB65-直视下心脏瓣膜成形术，不伴合并症与伴随病4.52FB55-闭式心脏瓣膜扩张术，不伴合并症与伴随病4.38FC35-冠状动脉搭桥，不伴合并症与伴随病4.22FD23-先天性心脏病常规手术，伴合并症与伴随病4.19MDC-DRG-内科组权重MDCF循环系统疾病及功能障碍0.82

FR11-急性心肌梗死，伴重要合并症与伴随病2.21FR21-心力衰竭、休克，伴重要合并症与伴随病1.63FU21-严重心律失常及心脏停搏，伴重要合并症与伴随病1.61FT19-感染性心内膜炎1.52FR13-急性心肌梗死，伴合并症与伴随病1.42FU11-瓣膜疾患，伴重要合并症与伴随病1.28FV11-先天性心脏病，伴重要合并症与伴随病1.15FS11-心绞痛，伴重要合并症与伴随病1.10FS21-冠状动脉粥样硬化，伴重要合并症与伴随病1.08FR23-心力衰竭、休克，伴合并症与伴随病1.08FW21-外周动脉疾患，伴重要合并症与伴随病1.03FW11-静脉栓塞，伴重要合并症与伴随病1.03FX11-其他循环系统诊断，伴重要合并症与伴随病1.00FX13-其他循环系统诊断，伴合并症与伴随病0.97FU31-心律失常及传导障碍，伴重要合并症与伴随病0.94FW31-外周静脉其他疾患，伴重要合并症与伴随病0.91FT21-高血压，伴重要合并症与伴随病0.88FV21-晕厥及/或虚脱，伴重要合并症与伴随病0.88FU23-严重心律失常及心脏停搏，伴合并症与伴随病0.85首都医科大学附属北京友谊医院2021/5/7术后监护权重例数平均住院日（天）例均住院费用（元）DRG术后未进ICU进ICU术后未进ICU进ICU术后未进ICU进ICUAB19-肝移植10.66199933.8428.27161994184311HB15-胰、肝切除及/或分流手术，不伴合并症与伴随病3.22694417.3213.204866930645GB23-小肠、大肠，直肠的大手术，伴合并症与伴随病3.442273016.7016.704588565210GB11-食管、胃、十二指肠大手术，伴重要合并症与伴随病4.151121019.6022.105930170460GB33-食管、胃、十二指肠其他手术，伴合并症与伴随病1.7876912.1811.672974436679GD15-具有复合诊断的阑尾切除术，不伴合并症与伴随病0.522873.182.4369137097HB11-胰、肝切除及/或分流手术，伴重要合并症与伴随病4.5817617.2923.0052158120186高难度手术量增加需加强与ICU等平台科室的合作术前评估需术后进入ICU的患者术后及时进入ICU首都医科大学附属北京友谊医院2021/5/7例：儿科DRG覆盖情况出院病例数1829其中：分析病例数1729

住院时间60天及以上1

未入组99入组率94.53%DRGs组数72覆盖90%出院患者的DRGs组数8重点管理病种占比11.11%我院DRGs组数678MDC主要疾病分组DRG组数科室DRG组数覆盖率MDCA先期分组疾病及相关操作7---MDCB神经系统疾病及功能障碍60711.67%MDCC眼疾病及功能障碍22---MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍4224.76%MDCE呼吸系统疾病及功能障碍601321.67%MDCF循环系统疾病及功能障碍11832.54%MDCG消化系统疾病及功能障碍56916.07%MDCH肝、胆、胰疾病及功能障碍5159.80%MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障碍8011.25%MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病3438.82%MDCK内分泌、营养、代谢疾病2229.09%MDCL肾脏及泌尿疾病及功能障碍41512.20%MDCM男性生殖疾病及功能障碍1417.14%MDCN女性生殖疾病及功能障碍16---MDCO妊娠、分娩及产褥期33---MDCP新生儿及其他围产期新生儿疾病19947.37%MDCQ血液、造血系统及免疫疾病和功能障碍19421.05%MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤3512.86%MDCS感染及寄生虫疾病16637.50%MDCT精神疾病及功能障碍11---MDCU酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍4---MDCV创伤、中毒及药物毒性反应2114.76%MDCW烧伤12---MDCX影响健康因素及其他就医情况17---MDCYHIV感染疾病及相关操作7---MDCZ多发严重创伤9---合计826728.72%首都医科大学附属北京友谊医院2021/5/7未入组99例57例