临床血液学检验技术：8-血栓与止血检验

血栓与止血检验临床血液学教研室血管中流动的血液为什么不凝固？破损的血管为什么能止血？生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血正常止血机能两个方面六个因素凝血机制抗凝机制血管壁血小板凝血系统抗凝纤溶系统血流状态

凝血与抗凝机制的病理生理基础生理性止血一期止血：血管和血小板二期止血：凝血和抗凝血纤维蛋白溶解

第一节血管壁及其检验一、结构内皮层:vWF、ET、PAI、EPCR、t-PA、AT

中膜层:由基底膜、胶原、平滑肌、弹力纤维组成。

外膜层:由结缔组织组成，起支持和分隔作用二、内皮细胞止血作用

1.血管收缩反应增强：ET2.血管壁的抗纤溶作用：PAI3.血管壁的促栓作用增强：PLT,TF三、内皮细胞的抗血栓作用：自学

四、血管壁的检验

P187

(一)毛细血管脆性试验(capillaryfragilitytest,CFT)（二）出血时间（BT）测定（TBT法）（三）血浆血管性血友病因子(vWF)检测（四）血浆内皮素-1（ET-1）检测（五）血浆血栓调节蛋白（TM）检测（六）血浆6-酮-前列环素F1α（PGF1α）后三种指标的检测采用ELISA血管性血友病因子（vwF）vwF：是一种多聚体大分子蛋白，由内皮细胞胞质中的棒杆状小体（W-P小体）加工和储存。vwF具有与胶原、肝素、FⅧ轻链、GPⅠb、GPⅡb-Ⅲa、瑞斯托酶素结合的功能区。vWF检测1.vWF抗原:

胶乳颗粒增强的免疫比浊法(LPEITA)2.vWF活性3.vWF功能分析3.1血浆vWF瑞斯托酶素辅因子检测3.2瑞斯托酶素诱导的血小板聚集试验4.基因诊断：PCR用途：血管性血友病（vwD）的诊断与分型第二节血小板及其检验P43血小板：thrombocyte,platelet一、血小板的一般特性二、血小板的超微结构三、血小板的止血功能四、血小板功能的检验一、血小板的一般特性血小板：双面微凸的圆盘状，是无核细胞，但胞浆有mRNA并有完整的蛋白翻译能力。2.4μm,7.2fl。4天～10天，巨核细胞的分化与成熟，2000～5000个血小板，异质性。

<50×109/L有出血倾向

Megakaryocytes原始、幼稚巨核细胞产板型巨核细胞（成熟巨核细胞）

二、血小板的超微结构1.表面结构（细胞外衣＋细胞膜）血小板膜糖蛋白GP作为多种物质的受体

GPⅡb/Ⅲa：CD41/CD61，数量最多，纤维蛋白原受体、参与血小板聚集反应，同时也是vWF和Fn受体。抗GPⅡb/Ⅲa复合物单抗是一新型的抗血小板药物，通过阻断Ⅱb/Ⅲa与纤维蛋白原的结合抑制了血小板的聚集。

GPⅠb/Ⅸ：CD42c/a，vWF受体、参与血小板的粘附血小板膜脂质磷脂胆固醇糖脂在血小板静息状态下，磷脂酰丝氨酸（PS）主要位于内侧面，当血小板被激活时，PS外翻成为血小板第3因子（PF3）参与凝血。膜磷脂代谢（TXB2，MDA检测）2.骨架系统和收缩蛋白

包括：膜内侧的微管、微丝和膜下细丝。在维持血小板的形态、释放反应和收缩起重要作用。3.细胞器和内容物P45，表2-3

α颗粒：100个α颗粒/血小板。贮存分泌的蛋白质（β-TG，PF4，多种凝血因子）。在血小板活化时释放因子加强局部的凝血活性。P-选择素（P-selectin）位于α颗粒膜上。致密颗粒（δ颗粒）：4～8个/血小板。贮存：ADP、5-HT等低分子量的活性物质。溶酶体颗粒（λ颗粒）：内含多种酶是血小板的消化结构。4.特殊膜系统开放管道系统(opencanalicularsystem,OCS)

在释放反应中血小板贮存颗粒内容物经0CS排至细胞外。致密管道系统（densetubularsystem,DTS）

DTS是Ca2+的贮存部位

5.血小板的活化什么是血小板的活化？P46活化反应:血小板激活后表现出形态和多种生理活性的改变，是血小板的止血作用和多种生理功能的基础。激活表现:

失去圆盘形而产生多个伪足细胞膜表面出现新的蛋白（P-selectin）

对诱聚剂的聚集反应增强血浆中血小板释放反应产物增高

（β-TG，PF4）流式细胞仪可有效评估离体血小板活化程度。伪足伸出，发生形态改变三、血小板的止血功能1.粘附（adhension）功能

GPIb-IX

GPIIb-IIIa

vWFⅠ型和Ⅲ型胶原2.聚集（aggregation）功能

GPIIb-IIIa

血浆Fg

细胞外钙离子3.释放反应（releasereaction）

大部分血小板聚集诱导剂均能诱导血小板的释放反应。

释放产物4.血块收缩功能5.促凝作用:PF3提供凝血因子催化表面血小板止血功能（小结）①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性②粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓③释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩④促进凝血过程⑤血块收缩，形成稳固血栓动画\血小板凝血机制.swf

四、血小板检验

目的：1.确定止血受损时异常出血的原因；2.监测血小板高活性状态，估计血栓形成趋向的可能性；3.确保机体在手术过程中正常止血功能1.PLT计数、平均PLT体积（MPV）2.测定出血时间（BT）：小于100×

109/L，BT延长3.PLT生存时间(PST)检测：见P196放射性核素法

检测TXB2和MDA生成量的恢复时间4.PLT功能检测

4.1粘附试验（PAdT）

4.2聚集试验(PAgT)：最常用，ADP4.3释放试验：PF4、P-selectin测定

血小板检测方法P186血小板计数方法显微镜手工计数法血细胞分析仪计数流式细胞仪分析血小板聚集试验(PAgT)

不同疾病的聚集图，见P192

PAgT报告单4.4血小板促凝活性检测PF3aT：血小板第3因子有效性检测

（1）PF3a提供凝血途径的催化表面，加速凝血活酶生成，根据血浆凝固时间延长来判断PF3是否有缺陷。

（2）FCM：荧光标记检测PS的外翻4.5血块收缩检测（clotretractiontest,CRT）

血小板功能的检验5.血小板代谢产物检测：TXB26.血小板膜糖蛋白检测：GPFCM检测：GPⅡb(CD41)

，GPⅢa（CD61），GPIb（CD42），P-selectin（CD62P）7.血小板自身抗体检测：血小板相关抗体PAIgG、PAIgM、

PAIgA

血小板自身抗体

血小板检测的注意事项1.抽血：1周前未服影响PLT功能的药物2.抗凝：枸橼酸钠；3.防溶，红细胞释放诱导剂ADP；4.器皿：塑料容器或硅化；5.温度：室温放置，不能置于4℃。血小板与凝血因子的相互作用血小板与凝血因子是止血的主要成分。经典的止血理论是血管破损后，血小板黏附于内皮下并进一步活化与聚集，形成血小板止血栓(初期止血)。在凝血因子活化时，活化血小板的膜磷脂酰丝氨酸（PS）外露促进了凝血过程，最后导致纤维蛋白的形成，加固初期的止血栓(二期止血)第三节凝血因子及其检验P51

血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程.凝血因子，14个＝I～XIII＋2个激肽系统因子（PK，HMWK）

凝血因子的一般特性P52表2-7（一）依赖维生素K凝血因子凝血酶原（FⅡ）、FⅦ、FⅨ、FⅩ（二）接触激活因子FⅪ、FⅫ、PK、HMWK（三）凝血酶敏感因子纤维蛋白原（FⅠ）、FⅤ、FⅧ、FⅩⅢ（四）其他因子：

FⅢ(TF)、FⅣ(Ca2+)、vWF

血液凝固的基本步骤:

凝血酶原激活物形成↓凝血酶原(Ⅱ)→凝血酶(Ⅱa)↓

纤维蛋白原(Fg)→纤维蛋白(Fb)

动画\凝血大致过程.swf动画\血管损伤的内源性凝血机制.swf内外源性凝血途径1.外源性凝血途径:血浆凝血酶原（PT）FII、FV、FVII、FX

单独或联合缺乏2.

内源性凝血途径：活化部分凝血活酶时间（APTT）血友病

hemophilia，缺乏FⅧ.FⅨ.FⅪ3.共同途径：凝血酶时间（TT）

凝血因子的检验P197

1.凝血因子筛选试验APTT、PT试验2.凝血因子促凝活性（F:C）检测

FII、FV、FVII、FX,FⅧ.FⅨ.FⅪ,FⅫ3.凝血因子抗原含量（F:Ag）检测

纤维蛋白原，组织因子，FXIII4.凝血因子激活标志物检测凝血酶原片段F1＋2,纤维蛋白肽A（FPA）“血凝常规”－凝血因子筛选试验第四节抗凝蛋白及其检验

P57

抗凝系统

针对凝血反应过程，机体有相应的抗凝和纤溶功能来防止血栓形成、保证血循环中血液正常运行。

1.细胞抗凝系统：单核-巨噬系统吞噬与凝血相关物质内皮细胞分泌抗凝物质2.体液抗凝系统：

(1)抗凝血酶（AT）:(2)蛋白质C系统：组成，功能

(3)组织因子途径抑制物（TFPI）P59：能抑制Ⅹa，又能灭活Ⅶa-TF复合物，是体内主要的抗凝物质。

抗凝血酶（AT）灭活IIa、IXa、Xa、Ⅺa、XIIa、激肽释放酶（约占生理抗凝活性的60%）蛋白质C系统的组成、活化

PC、PS、TM、EPCR二、抗凝蛋白的检验

P2061.凝血酶时间（TT）测定2.抗凝血酶（AT）测定3.蛋白C、蛋白S抗原检测4.TFPI检测5.病理性抗凝物质检测：

FⅧ抑制物，LAC第五节纤维蛋白溶解系统及其检验P61

一、纤溶系统功能

(一)纤溶系统的主要组成纤溶酶原(PLG)及纤溶酶(PL)纤溶酶原激活剂：t-PA，u-PA

纤溶系统的抑制物：PAI-1，PAI,2

（二）纤维蛋白溶解机制

1.纤溶酶原的激活途径

a.内激活途径：ＦⅫａ激活，继发性纤溶b.外激活途径：内皮细胞ｔ-ＰＡ激活，原发性纤溶c.外源激活途径：SK、UK激活：溶栓治疗

2.纤维蛋白（原）溶解

a.纤维蛋白原降解（Fg）：原发性纤溶b.纤维蛋白（Fb）降解：继发性纤溶3.纤维蛋白（原）降解产物的作用(FDP)

FDP:抑制血液凝固和抗血小板的功能动画\凝血+纤溶的详细过程.swf二、纤溶活性检验P2101.纤溶系统成分抗原或活性检测纤溶酶原含量测定激活物、抑制物的测定纤溶酶活性测定3.纤维蛋白(原)降解产物检测：3P，FDP,D－二聚体，纤维蛋白肽Bβ15-42

止血过程新的认识经典的两相止血过程与瀑布学说发展为血小板一凝血一抗凝一纤溶的网络学说。第六节血栓与止血检验的临床应用1.出血性疾病的概念P3212.出血性疾病的分类：血管因素:过敏性紫癜血小板因素:血小板减少性紫癜凝血因子因素:血友病抗凝物质:病理性抗凝物质增多纤溶亢进:DIC一、出血性疾病的检验

可分为初筛试验、确诊试验和分子标志物检测三大类。1.初筛试验1.1血管、血小板及凝血因素的初筛试验临床意义CFTBTPLTCRTCT血管因素阳性正常/延长正常正常正常血小板减少阳性延长下降不佳正常血小板功能异常阳性延长正常不佳正常凝血异常阴性正常正常正常延长1.2.凝血系统的初筛试验

临床意义APTTPTTT血友病A、B及FXI缺乏延长正常正常外源性凝血系统中有一个或几个凝血因子缺乏正常延长正常异常抗凝物质存在、纤维蛋白原缺乏血症、纤溶亢进延长延长延长1.3.纤溶系统的初筛试验

D-二聚体+FDP检测项目原发性纤溶DIC继发性纤溶P355BPC正常减低β-TG正常增高PF4正常增高P选择素正常增高F1+2正常增高FPA正常增高D-二聚体正常增高Bβ15-42正常增高2、确诊试验2.1.血管因素

（1）vWF：vWF含量减少是血管性血友病的确诊指标。

P330（2）内皮素

2.2.血小板因素

（1）血小板功能检查

（2）血小板表面相关抗体测定

（3）血小板寿命测定

3.凝血因子因素4.病理性抗凝物质因素5.纤溶系统因素血小板与出血性疾病P327血小板通过多种作用参与血栓与止血过程，其中任一方面的异常都可能导致出血性疾病。巨血小板综合征：血小板粘附功能异常,GPIb-IX复合物异常。血小板无力症：

GPIIb-IIIa复合物异常血小板促凝活性的减低也可引起出血。免疫性血小板减少性紫癜(ITP)P326ITP是一组因外周血中血小板减少而导致皮肤、粘膜或内脏出血的疾病。ITP系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍(产板巨减少)，血小板生存时间缩短及抗血板自身抗体出现为特征。

急性ITP的骨髓像二、血栓前状态和血栓栓塞性疾病P3391.血栓前状态（prethromboticstate）2.

血栓栓塞（thromboemboism）：心肌梗塞、脑梗塞、深静脉血栓3.易栓症（thrombophilia）血栓形成的三大要素：血管壁损伤、血液成分改变和血流淤滞分子标志物的检测P336易栓症（thrombophilia）P340

概述：是指因分子遗传缺陷而出现的凝血因子、抗凝蛋白、纤溶成分缺陷或代谢障碍，极易发生血栓形成的一类疾病。抗血栓和溶血栓治疗的检验与临床

P342

检测目的：临床上常用抗凝药以预防血栓形成，也用溶栓药以溶解血栓。但是，这些药物应用过量便会造成出血，用量不足又达不到预期疗效。因此在应用这些药物的过程中，必须作实验室监测。

1.普通肝素和低分子量肝素的监测：APTT2.口服抗凝剂的监测：

①血浆凝血酶原时间比值（PTR）

②凝血酶片段1+2（F1+2）

3.溶栓治疗的监测D-dimer

；纤维蛋白原（Fg）、凝血酶时间（TT）和FDP。

血栓与止血检验方法的原理从原理方法上可分为三大类：1.功能测定：待检物质的生物学活性如：APTT,PT2.免疫学测定：待检物质的抗原性如：纤维蛋白原3.化学测定：待检物质的水解酶如：活性纤溶酶血凝检验报告单-儿童中英文对照（一）血管性血友病因子：vonWillebrandfactor，vWF组织型纤溶酶原激活物：tissueplasminogenactivator,t-PAP选择素：P-selectin抗凝血酶：antithrombin,AT血栓调节蛋白：thrombomodulin,TM组织因子途径抑制物：tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI中英文对照（二）前列环素：prostacyclin,PGI2纤溶酶原激活抑制剂：plasminogenactivatorinhibitor,PAI尿激酶型纤溶酶原激活物：urokinaseplasminogenactivator,u-PA缓肽释放酶：kallikrein,KK出血时间：bleedingtime,BT糖蛋白：glycoprotein,GPβ血小板球蛋白：β-thromboglobulin,β-TG中英文对照（三）血小板第4因子：plateletfactor,PF4凝血酶敏感蛋白：throm