周围神经损伤的康复

周围神经损伤的临床诊治周围神经解剖要点分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。是神经元的细胞突起，又称神经纤维，由轴突、髓鞘和施万鞘组成。二、周围神经损伤的定义是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。损伤后的典型表现：运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。周围神经损伤的分类为什么要引入损伤的分类?神经纤维的显微解剖?Seddon神经损伤类型(1943)Sunderland分类(1968)★Sunderland神经损伤的分类方法:分度12345病理特点神经传导中断(未出现病理损害)神经轴突中断轴突与神经内膜中断神经束膜严重损伤或中断神经干连续性丧失预后佳较佳尚可一般较差周围神经损伤常见的原因1、开放性损伤切割伤（如：腕部切割伤。正中N、尺N、指N损伤）撕裂伤（如：机器绞伤、骨折伴N损伤）火器伤（如：枪弹伤）周围神经损伤常见的原因2、闭合性损伤神经挤压伤（石膏夹板过紧，神经被钝器打击，止血带时间过长，肢体长时间受躯体压迫）。另外，内部压迫亦可导致（如肘管综合征、TOS、CTS、及骨折固定术后骨痂压迫神经）神经牵拉伤（肢体发生骨折脱位时伴发神经损伤。如坐骨神经、腋神经）周围神经损伤常见的原因神经摩擦伤：如尺N在肘部的滑脱，反复摩擦后出现创伤性尺N炎。周围神经损伤常见的原因3、医源性损伤：如肱骨中段骨折（桡N损伤），月国窝囊肿切除（胫N损伤），颈部淋巴结清扫（副N损伤）。4、产伤5、电烧伤及放射烧伤（乳Ca术后放疗）6、缺血性神经损伤VolkmanSyndrome周围神经损伤的诊断神经损伤早期诊断的重要性。为什么？病史：如腕部切割伤（正中N、尺N），臀部刺伤（坐骨N），摩托车事故（臂丛N），锁骨骨折（臂丛N），肱骨髁上骨折（正中N），肱骨内上髁骨折（尺N），肱骨中段骨折（桡N），肩关节脱位（腋N），髋关节脱位（坐骨N），桡骨小头脱位（桡N深支），腓骨颈骨折（腓总N）等等临床检查：Tinel征（神经再生和损伤的判断指标）肌电图神经修复的基本原则确定神经损伤的部位和程度。熟练的显微外科技术解剖神经应该从近、远端正常的神经束开始损伤神经的断端或假性神经瘤要彻底切除精确对合神经束神经的无张力缝合减少神经断端的缝线缝合后的神经应置于良好的软组织床术后适时进行神经的康复训练。神经修复的时机1、闭合性神经损伤（一般不宜作一期手术修复，先观察3个月。除外伴有骨折、血管损伤及臂丛根性撕脱伤）2、开放性神经损伤（均应手术探查，如创面条件欠佳，或皮肤组织缺损需二期行皮瓣修复后再行神经修复）。神经修复的方法神经外膜缝合神经束膜缝合神经干移植神经束间移植常用移植的皮神经来源(腓肠神经、前臂内侧皮神经、隐神经等）神经松解术（外松解、内松解，术中肌电图）周围神经损伤并发症的防治运动功能丧失感觉功能丧失自主神经功能的丧失（无汗、肢端皲裂、神经痛）周围神经损伤并发症的防治影响神经修复的因素1、神经损伤的类型和性质（切割伤、碾挫伤、撕脱伤、缝合时有张力、局部软组织床不佳）2、神经损伤的部位（距离效应器的远近、以及神经的局部组成成分）3、神经损伤距修复时间的长短（随着修复时间的推迟，优良率逐渐下降）4、神经缺损的长度和移植神经的来源(<5cm,5-10cm,>10cm)5、神经缝合的方法（外膜缝合、束膜缝合）6、年龄7、及时的康复治疗周围神经损伤的康复周围神经损伤的康复

一、康复评定周围神经损伤的康复首先是对于损伤状况的评定。（了解损伤部位、程度、自然状况）（一）特殊畸形的观察桡神经垂腕、垂指腕部尺神经爪形手畸形肘部及以上的尺神经损伤爪形手较轻（二）运动评定Lorett1912年提出的六级评定标准：0级：肌肉无收缩1级：有肌纤维收缩，但不能产生运动2级：肌肉收缩可产生关节运动，但不能抵抗重力3级：可抵抗重力，但不能抵抗阻力4级：对抗部分阻力并带动关节运动，但肌力较正常差5级：正常的肌力（三）感觉评定英国医学研究会1954年提出评定标准：S0：神经支配区感觉完全消失S1：有深部痛觉存在S2：有一定的表浅痛觉和触觉S3：浅痛触觉存在，但有感觉过敏S4：浅痛触觉存在S5：除S3外，有两点辨别觉（7-11MM）S6：感觉正常，两点辨别觉〈=6MM，实体觉存在浅感觉（痛、温、触），深感觉（关节位置、震动、压痛），复合觉（数字识别、两点辨别、实体）（四）自主神经功能评定血管舒缩功能、出汗功能和营养功能发生障碍。皮肤温度升高、潮红、干燥，皮肤变薄、皮纹变浅、光滑发亮、指甲增厚、弯曲、变脆，骨骼骨质疏松。（五）Tinel征（六）周围神经电生理学评定准确的、客观的评定资料

康复治疗

目的：防治合并症、促进受损神经再生、保持肌肉质量、迎接神经再支配，促进运动功能与感觉功能的恢复，解除心理障碍等。根据不同时期、不同病情进行有针对性的处理。包括早期的康复、恢复期的康复、预防并发症。一、早期的康复(一)运动疗法

1.主动运动神经病损程度较轻，在早期也可进行主动运动。2.保持功能位大多数情况下，应保持在功能位。3.被动运动主要作用为保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。被动运动时应注意①只在无痛范围内进行。②在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉。③运动速度要慢。④周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。

(二)理疗温热疗法激光疗法水疗法(三)矫形器治疗矫形器（夹板）常用来固定关节。早期，夹板的使用目的主要是防止挛缩等畸形发生。恢复期，夹板的使用目的还有矫正畸形和助动功能。常见周围神经病损及其矫形器的应用功部位能障碍部位神经损伤矫形器肩关节臂丛神经肩关节外展夹板全上肢麻痹臂丛神经肩外展夹板、上肢组合夹板指间关节、腕关节桡神经上翘夹板、Oppenheimer夹板指关节伸直挛缩正中、尺神经正向屈指器指关节屈曲挛缩桡神经反向屈指器拇对掌受限正中神经对掌夹板猿手畸形正中神经对指夹板、长拮抗夹板爪形手尺神经短拮抗夹板、反向屈指器下垂足、马蹄内翻足腓总神经足吊带、AFO、踝支具膝关节股神经KAFO、KO、膝框支具屈膝挛缩股神经KO、KAFO膝铰链伸直位制动外翻足、踝背伸挛缩胫神经AFO、矫正鞋二、恢复期的康复

急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。(一)促进神经再生

1．物理疗法电流电场法、脉冲电磁场法2．药物治疗神经营养因子（NTFs）、神经节苷酯也有促进神经再生作用(二)减慢肌肉萎缩

神经肌肉电刺激（NES）按摩被动运动等(三)增强肌力和促进运动功能恢复

1.运动疗法①当肌力为1～2级时，使用助力运动。可以由治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助患侧肢体运动。②当肌力为2～3级时，采用范围较大的助力运动、主动运动，逐渐减少辅助力量，但应避免肌肉过度疲劳。③当肌力增至3～4级时，就进行抗阻运动，同时进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练。

2.电疗法可选用NES或肌电生物反馈疗法3.作业疗法根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。(四)促进感觉功能的恢复局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗。感觉过敏：采用脱敏疗法。感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法治疗。

(五)解除心理障碍(六)病人的再教育(七)手术治疗原则上越早修复越好但时间不是绝对的因素，晚期修复也可取得一定的效果，不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。手术方法有：神经松解术、神经吻合术、神经移位术、神经移植术和肌肉转移术。康复治疗的总的原则：在等待肌肉功能恢复期间不要使用代偿性运动训练恢复肌肉功能无望时再发展代偿功能。伴有感觉障碍时要努力防止皮肤损害。任何情况下都禁忌作过伸展性动作如果挛缩的肌肉和短缩的韧带有固定关节作用时，以保持原状为好。作业训练应适度，不可过分劳累。臂丛神经损伤(一)概述臂丛分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重要意义。

臂丛N损伤的原因多见于牵拉伤分娩时的产瘫（头肩分离）摩托车事故（头肩分离）其他(二)临床特点

臂丛上部损伤：表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。

臂丛下部损伤:表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。(三)康复治疗

1．减轻局部炎症水肿，促进神经再生。2．止痛治疗。3．感觉重建。4．增强肌力。5．防治软组织挛缩和关节僵硬。6．心理治疗。7．作业治疗和职业治疗。8．手术治疗若保守治疗3个月而无效，可考虑手术治疗，常见的手术有臂丛探查术、神经移位术。

腋神经损伤(一)概述腋神经为臂丛后束的分支。由于走行时紧贴肱骨外科颈，肩关节的骨折脱位，尤其是后脱位和肱骨上端骨折，肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神经损伤。(二)临床特点

1.运动障碍肩关节外展幅度减小。2.三角肌区皮肤感觉障碍。3.三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外观，肩峰突出，形成“方形肩”。

(三)康复治疗

综合应用运动疗法（被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等）、物理治疗（神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等）、药物等促进神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。肌皮神经损伤解剖：臂丛N外侧束分支，支配喙肱肌、肱肌、肱二头肌及前臂外侧皮肤。损伤原因：多见合并于臂丛N损伤评定要点：屈肘减弱（旋前圆肌和肱桡肌有代偿），前臂外侧皮肤感觉减退。桡神经损伤

(一)概述

在上肢周围神经中，桡神经最易遭受外伤。其损伤多数是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖压迫、上肢置于外展位的手术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等都可损伤桡神经。(二)临床特点

感觉障碍不明显，但运动障碍很严重。出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍。

(三)康复治疗

康复的重点为恢复运动功能。应用支具使腕背伸30°、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。治疗性作业活动:制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飞标游戏、桌子足球或篮球游戏等。正中神经损伤

(一)概述

正中神经由臂丛内外束的内外侧头所组成。肱骨髁上骨折、肘关节脱位可一引起正中神经挤压损伤，在前臂下部和腕部，正中神经比较浅表，易被锐器损伤。腕管综合征、月状骨脱位也可损伤正中神经。

(二)临床特点肘关节水平损伤时，临床上表现为拇指、示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉消失。若在腕部受伤，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍。正中神经损伤将使手的精细功能受到严重影响，丧失技巧性活动的能力，如系鞋带、写字等。(三)康复治疗

对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形状、大小、质地的物体，先在直视下，然后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨认不同的物体。对感觉过敏，需采用脱敏治疗。治疗性作业活动:精细抓握训练，粗大功能训练等。尺神经损伤

(一)概述

尺神经损伤的原因有颈肋、肱骨髁上骨折、肘关节脱位、腕部切割伤，肱骨尺神经沟处骨质增生等造成创伤性尺神经炎，也是常见的损伤原因。(二)临床特点

尺侧腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌功能丧失，呈爪形手。小指及环指尺侧半感觉消失。

(三)康复治疗

使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到45°，防止第四、五指掌指关节过伸畸形。训练手指分开、并拢和伸展运动。作业治疗，训练手的精细动作。进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗。作业治疗：包括圆柱状抓握、拇指侧捏和对掌、IP关节伸展、手指内收、外展等动作要素。坐骨神经损伤(一)概述坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见。腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。(二)临床表现

坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨阈步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。

(三)康复治疗

应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照