产科手术麻醉

产科手术麻醉2/2/20231一概述：

因产科麻醉关系到产妇及新生儿的安全，故先复习一下产妇的生理变化及胎儿的血液循环情况。2/2/20232一)产妇主要生理变化血容量变化：血容量增加、血粘度降低、血细胞比积减低。血流动力学变化：心排量增加、外周血管阻力下降（故血压不一定升高）,易出现下肢浮肿。增大的子宫压迫下腔静脉，出现仰卧位综合症及硬膜外间隙、蛛网膜下腔因静脉丛扩张。血液系统变化：凝血因子含量升高，血小板无明显变化，致产妇血液凝固性增加，易形成血栓栓塞。体内孕激素含量升高，平滑肌张力下降，同时因腹内压升高，贲门括约肌松弛易出现呕吐。2/2/20233二）胎儿血液循环特点：

胎儿与母体之间有胎盘屏障。胎儿肺循环是高阻低流量型。2/2/20234二麻醉药对母体与胎儿的影响

麻醉药和麻醉性镇痛药都有不同的中枢抑制作用，且多数药物可通过胎盘进入胎儿血循环。2/2/20235二）主要麻醉药进入胎盘及胎儿的影响

1.主要麻醉镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼都极易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。但对哌替啶来说，可在胎儿娩出前1h内肌注或4h以上使用为宜。因为1）肌注哌替啶，脐静脉浓度出现延迟。2）其抑制新生儿呼吸中枢是通过其分解产物引起，而哌替啶生物降解需2—3h。2/2/20236

2、非巴比妥镇静药：安定、氯丙嗪、异丙嗪、氟哌啶。对胎儿均有一定的抑制作用，尽可能少用。3、巴比妥类药

硫喷妥钠：能迅速透过胎盘，但静脉注射后很少出现新生儿睡眠，因为SP二次分布的特点，大部分与脂肪组织结合，故脑内的浓度较低，但不能大量应用。一般限制在总量＜7mg/kg，一次剂量＜3~4mg/kg。

2/2/202374、局部麻醉药

酰胺类：在肝脏降解。胎盘不分解，进入胎内较多。但酰胺类局麻作用可靠，临床上常用罗哌卡因、布比卡因。2/2/202385、全身麻醉药⑴ketamine：具有催产、消除阵痛、增强子宫张力的作用，对新生儿无抑制，因此可用于急诊产科手术。禁忌征：精神病史、先兆子痫、子宫破裂。

⑵γ-OH：当胎儿存在严重窒息时可以应用，因γ-OH有改善脑代谢、降低氧耗量的作用，一般情况下不主张用，因易通过胎盘，消除半衰期较长，可影响胎儿肌张力。禁忌征：①妊娠高血压、先兆子痫；②低钾。⑶SP：前已讲过。2/2/20239⑷吸入麻醉药：

1）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，可促进子宫收缩。2）其它：乙醚、氟烷、异氟醚、安氟醚均易透过胎盘，并抑制子宫收缩。因N2O对母婴呼吸循环影响小，且促进子宫收缩，防止产后大出血，可安全用于产科。2/2/202310⑸肌肉松弛药1）琥珀胆碱：①脂溶性低；②迅速被胆碱酯酶分解。→通过胎盘量很少。但若大量应用＞300mg时；孕妇胆碱酯酶活性异常时。→胎儿体内琥珀胆碱含量↑→新生儿呼吸抑制。2）实际上，目前我们临床使用的肌松药分子量较大，都不易通过胎盘，都可以使用。临床应用未见有异常情况。2/2/202311因此总结如下：1）选椎管内麻醉时：可任意选局麻药，连用药量要减少，不能超过极量。

2）胎儿娩出前尽可能不用麻醉性镇痛药，若用，可肌注哌替啶。但要掌握好使用时间3）选全麻： ①Ketamine1.5~2.0mg/kg(特急病人)。

②SP、Scoline诱导插管，N2O维持。2/2/202312第三节产科手术的麻醉一、注意事项：预防呕吐、误吸；麻醉药对胎儿的影响；仰卧位低血压；有无出凝血异常。2/2/202313二、麻醉选择一般首选椎管内麻醉：1）硬膜外：选择L1~2或L2~3，用药量减少1/3。2）脊麻：选用布比卡因或罗哌卡因。特别注意仰卧位低血压（处理方法：左倾30°）。3）全麻：适用于①出凝血异常；②产前大出血；③脑血管意外。

预防误吸：①饱食病人，置胃管；②快速插管时，助手前压环状软骨；③完全清醒后拔管。

2/2/202314先兆子痫和子痫病人的麻醉处理2/2/202315病例初产妇，28岁，妊娠37周，出现宫缩，主述头痛，视物模糊。血压150/95mmHg.并伴有水肿，尿蛋白+。仅为妊高症？初步诊断：先兆子痫2/2/202316妊娠期高血压妊娠高血压定义：收缩压>140mmHg或高于基础值30mmHg舒张压>90mmHg或高于基础值15mmHg平均动脉压>105mmHg或高于基础值20mmHg 2/2/202317先兆子痫定义孕期出现高血压、蛋白尿、水肿是先兆子痫的三大体征。蛋白尿>300mg/24hs或者试纸分析超过+对诊断并非必须;可能发生较晚水肿水肿(非体位性的).是全身的，不限于某部位很常见且难以量化，故很少有确定或否定诊断的意义

2/2/202318先兆子痫发病率和危险因素发病率一般为5-10%.不同人群可有很大变化。依然是母亲死亡的主要原因.缺乏产前保健的年轻初孕妇是发生先兆子痫的高危人群。再次妊娠复发先兆子痫的几率为33%慢性肾脏疾病慢性高血压，糖尿病等2/2/202319重度先兆子痫的诊断标准SBP>160mmHgDBP>110mmHg蛋白尿>5g/24h或试纸分析3-4+少尿<500cc/24h血清肌酐肺水肿或紫紺CNS症状(头痛,视力改变)腹痛HELLP的其他征象溶血肝酶血小板减少2/2/202320

先兆子痫≫子痫当出现全身症状时，先兆子痫就发展为子痫2/2/202321病因学病因未明.有多种学说:基因说免疫学说营养素不足说(calcium,magnesium,zinc)补充营养未能证明有效胎盘原因说(缺血)：无论何因子宫胎盘缺血是共同的因素2/2/202322病因学正常情况下(即非先兆子痫者)，前列环素增加8-10倍，而血栓素仅少量增加.前列环素的有益效果占优势.扩血管,减少血小板凝聚,子宫张力在先兆子痫,血栓素的作用占优势.血栓素(来自血小板，胎盘).前列环素(来自内皮，胎盘).血栓素增加血管收缩、血小板聚集和子宫收缩同时减少子宫胎盘血流导致子宫缺血2/2/202323先兆子痫：机理时下被最接受的先兆子痫的发病机理是：全内皮细胞功能障碍Redman:内皮细胞功能障碍正是广泛血管内炎症反应的表现之一.（Redman,etal.,AmJObstetGynecol1999;180:499-506）存在于正常妊娠先兆子痫时更为严重认为炎性刺激的来源是:胎盘2/2/202324病理生理学：中枢神经系统脑水肿和脑血管痉挛：头痛反射亢进视力模糊失明昏迷，抽搐脑出血脑出血是导致先兆子痫患者致死的最主要原因2/2/202325病理生理学：心血管全身血管收缩高血压组织低灌注细胞缺氧由血管渗入组织的液体导致全身水肿血容量不足血液浓缩，粘绸度增加SVR增加而加重心脏做功2/2/202326病理生理学：肺、肾呼吸:气道水肿;喉头水肿，气管插管困难。应用较小的气管导管(6.5)肺水肿危险;70%产后肾:肾血流&GFR下降由于血浆容量或肾动脉痉挛，可导致肾衰由于肾小球病变可导致蛋白尿产后肾功能迅速恢复2/2/202327病理生理学：肝脏门静脉周围出血。被膜下出血，肝包膜膨胀可导致腹痛。肝细胞受损，肝功异常2/2/202328病理生理学：血液凝血过程:全身高凝状态，伴血小板激活和纤溶增强.血小板减少常见,但仅10%不到病人血小板计数<100,000.血小板质量异常可发生DIC,特别是伴有胎盘剥脱时.HELLP综合症，20%孕妇可发生溶血血小板减少肝酶升高2/2/202329产科处理经典“镇静和分娩”（stabilizeanddeliver）.具体原则为：

休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠2/2/202330如何处理先兆子痫的高血压急性期控制最常用:肼苯哒嗪,拉贝洛尔.对于难以控制的高血压:可以使用硝酸甘油或硝普钠.硝普钠;用量和时程应予以限制,以防止致命的氢氰酸盐中毒通常需要有创动脉压监测ACE抑制剂对胎儿有不利影响，为禁用.2/2/202331硫酸镁的使用硫酸镁是一种中枢神经系统抑制药和抗惊厥药在美国是预防子痫的一线药。能抑制神经肌肉接头处Ach的释放，降低运动终板对Ach的敏感性和肌膜的兴奋性而使反射亢进减弱。有轻微的扩张血管和降低子宫活动过度作用。可通过胎盘，过量可导致产妇和新生儿中毒，钙剂可拮抗。2/2/202332抽搐的预防有力证据证明硫酸镁适合于：子痫病人抽搐的预防.严重先兆子痫病人抽搐的治疗。2/2/202333子痫的处理惊厥通常为短阵的.必要时,给小剂量巴比妥或苯二氮卓类(咪唑安定,1-2mg)并面罩给氧.如惊厥持续或病人无呼吸，行快速诱导、压迫环状软骨下气管插管术.一旦病人苏醒、肌松药作用消退、并已用硫酸镁，即行拔管.2/2/202334先兆子痫的麻醉处理一旦血压得到控制、血容量和凝血参数正常，即可进行剖腹产。首选硬膜外麻醉或联合麻醉。紧急情况下或合并心肺功能异常，选全麻2/2/202335硬膜外与脊麻用于

先兆子痫病人剖腹产Hood,etal.,Anesthesiology2003;90:1276-82回顾性性资料.术中最低血压无区别.总麻黄素使用量小，且无差别.脊麻组多输液400cc.无肺水肿归因于术中输液母婴结局相似.椎管麻醉时避免BP的措施：麻醉前500cc液体负荷&SBP100时静注麻黄素5mg.2/2/202336先兆子痫病人应用椎管麻醉

与血小板计数1在对先兆子痫病人实施椎管阻滞之前，建议重点关注血小板计数.在没有明显出血征兆时,大多数麻醉医师在plt计数>100K时选用椎管麻醉；许多人在plt计数80-100K选用；但<80K时也有人应用(尤其是脊麻）对于先兆子痫病人实施椎管麻醉时没有安全的最低血小板计数数值.同时参考凝血常规。2/2/202337先兆子痫病人应用椎管麻醉

与血小板计数2当面对病人plt计数<100K选椎管阻滞时,最重要的事是密切监测阻滞的消退过程有无异常.用出血时间作为硬膜外出血危险性的指标是不可信的，现已不用.低剂量阿斯匹林不是先兆子痫病人选用部位麻醉的禁忌症.CLASP研究:1422例服用aspirin的妇女行硬膜外阻滞无任何出血并发症.任何临床的DIC证据，都是实施部位麻醉的禁忌症.2/2/202338先兆子痫病人实施全麻的危险性气道水肿常见.诱导前强制性迅速复查气道.水肿可在疾病过程的任何时候出现或加重.舌，面部,喉头喉镜操作和插管可严重BP.拉贝洛尔&硝甘（NTG）常用.2/2/202339先兆子痫病人实施全麻的危险性硫酸镁强化去极化和非去极化肌松药的作用.琥珀胆碱的初量不减少.避免喉镜操作时BP的措施：插管前即刻IVNTG&利多卡因.2/2/202340先兆子痫病人应用椎管麻醉

与全麻的比较1对于无紧急情况的严重先兆子痫病人，许多麻醉者宁选用硬膜外麻醉.对于紧急病例，认为脊麻也属安全.这有理由让我们避免选用全麻，后者存在潜在性肿胀的困难气道和/或高血压倾向.2/2/202341先兆子痫病人应用椎管麻醉

与全麻的比较2在产科麻醉中，全麻有众所周知的危险:可能导致麻醉相关产妇死亡率增高16倍.大多数是由于气道/呼吸并发症,后者仅在先兆子痫病人中恶化.

Hawkins,Anesthesiology1997;86:2732/2/202342先兆子痫病人的有创监测一般在有并发症的病人才应用.少尿且必须严格限制液体输入者。肺水肿.难以控制的高血压.2/2/202343结论1先兆子痫是妊娠期严重的并发症，可导致多器官系统损伤，至今我们对它仍远没有彻底了解.它以全身内皮细胞功能失调为特征.病因仍然不明.无有效的预防措施.2/2/202344结论2分娩是唯一的有效医疗措施.现已证明硫酸镁是预防和治疗子痫的最好的药物.硬膜外镇痛用于减轻分娩疼痛，以及椎管麻醉用于先兆子痫孕妇剖腹产有诸多好处，并被优先选用.2/2/202345分娩镇痛2/2/202346分娩痛产生的原因机制第一产程：子宫出现有规律的收缩到宫口开全。时间7—13小时。疼痛主要由子宫收缩、子宫下段和宫颈进行性扩张引起。支配的神经T10─L2。第二产程:宫口开全到胎儿娩出，时间2小时以内。此期腹痛不明显，主要为会阴疼痛，是胎先露部分对会阴部压迫及对骨盆出口及产道的扩张、牵拉为主引起的疼痛。支配的神经S2─S4。典型的“躯体痛”。第三产程：胎儿娩出到胎盘娩出，历时约30分钟。此期只有轻微的宫缩痛，一般痛觉显著减轻。2/2/202347理想的分娩镇痛必须具备下列特点：对母婴影响小镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能满足整个产程的需要避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动产妇清醒，可参与生产过程必要时可满足手术需要2/2/202348分娩镇痛的前期准备认知准备—向产妇详细介绍所能提供的各种分娩镇痛技术及其利弊术前宣教—由助产士完成术前谈话—由产科医师、麻醉医师完成医学准备—了解病史(既往疾病、麻醉使用情况)、出凝血情况、有无禁忌症用物准备—麻醉穿刺包、药品、环境导乐2/2/202349

操作准备建立静脉通道监测生命体征

摆好穿刺体位2/2/202350分娩镇痛的方法和操作时机主要采用椎管内方法，包括蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、腰硬联合阻滞。2/2/202351

硬膜外阻滞镇痛

硬膜外镇痛是临床上安全性较高，镇痛效果较确切的一种分娩镇痛法，目前使用最普遍。穿刺点；L2~3（L1~2或L3~4）控制平面：T8以下（T10即达要求）应用药物：0.075~0.15%罗哌卡因或布比卡因，加（或不加）舒芬太尼0.3~0.5μg/ml或芬太尼1~2μg/ml(复合用药，可降低局麻药浓度)用药量：首次10～15ml,间断注药：10～15ml/次PCA:6～10ml/h,6～10ml/bolus,官口开全停药2/2/202352优点起效较快