职业性慢性正己烷课件2014.3课件

职业性慢性正己烷中毒职业病诊断和临床诊治深圳市职业病防治院

内容定义临床表现及特点临床诊断与鉴别诊断职业病诊断临床治疗与预后

定义

职业性慢性正己烷中毒是指劳动者在职业活动中长期接触正己烷所致的以周围神经损害为主的疾病。

诊断原则（GBZ84-2002）根据长期接触正己烷的职业史，出现以多发性周围神经损害（病）为主的临床表现，结合实验室检查及作业场所卫生学调查，综合分析，排除其他原因所致类似疾病后，方可诊断。

周围神经周围神经系统是指脊髓及脑干软脑膜外的所有神经结构，即除嗅、视神经以外所有脑神经和脊神经根以及它们的神经节、周围神经干、末梢分支以及周围自主系统。包括：运动、感觉和植物神经。

中枢神经周围神经脑脊髓躯体神经内脏神经脑神经脊神经脊神经成分躯体运动躯体感觉内脏运动内脏感觉脊神经组成分支前根脊神经前支后根脊神经节脊神经后支31对:C

1-8,

T

1-12,

L1-5,

S

1-5,

CO

1（交通支）

周围神经疾病常见周围神经损害：脑神经疾病：三叉神经痛、特发性面神经麻痹、面肌痉挛、多发性脑神经损害；脊神经疾病：单神经病及神经痛、多发性神经病、

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。

多发性神经病也称末梢神经炎或多发性神经炎。是指主要表现为四肢对称性末梢型感觉障碍、下运动神经元性瘫痪和/或自主神经功能障碍的临床综合征。

多发性神经病病因营养缺乏和(或)代谢障碍（代谢性周围神经病）B族维生素缺乏、慢性酒精中毒、妊娠、慢性胃肠道疾病或手术后等;代谢障碍包括糖尿病、尿毒症、血卟啉病、黏液性水肿、淀粉样变性、肢端肥大症及恶病质所致的代谢障碍。继发于胶原血管炎：如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节炎以及结节病等。中毒（中毒性周围神经病）

①药物中毒:如异烟肼、呋喃类、呋喃唑酮、磺胺类、乙胺丁醇、苯妥英钠、长春新碱、链霉素、顺铂、甲巯咪唑和氯喹等;②化学品中毒:二硫化碳、三氯乙烯、四氯乙烷、丙烯酰胺、有机磷农药和有机氯杀虫剂等;③重金属:铅、砷、铊、铋和锑等;④生物毒素:白喉毒素等。正己烷？

多发性神经病临床表现起病形式

急性、亚急性、慢性进行性和复发性等。发病年龄

任何年龄均可受累。感觉障碍

感觉异常(疼痛、麻木、蚁走感及烧灼感等);从远端开始的手套-袜套型深浅感觉障碍,神经干压痛等。运动障碍

肢体远端对称性肌肉无力和肌肉萎缩。腱反射改变四肢腱反射减低或消失,以跟腱反射减低或消失最为常见。自主神经障碍肢体远端皮肤发凉，多汗或少汗、皮肤粗糙、干燥、变薄、发亮、及指甲(趾甲)松脆等;还可有体位性低血压、阳痿、括约肌功能障碍等。

神经－肌电图改变神经检查：正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经、腓肠神经、挠神经。肌电图检查：胫前肌、短展肌、第一骨间肌、三角肌、腓内肌、趾短展肌、腓肠肌等。潜伏期、波幅、传导速度、F波、H-反射等。周围神经病神经－肌电图变化：包括：①肌电图出现自发电位；小力收缩时运动单位平均时限延长，多相电位百分数增多；最大用力时呈单纯相或混合相等。②运动及感觉神经远端潜伏期延长、电位波幅下降、传导速度减慢甚至消失等。正己烷中毒所致多发性周围神经损害（病）

正己烷正己烷属于低毒类化学物质，具有高挥发性、高脂溶性，并具有蓄积作用。短时间高浓度接触或低浓度长时间接触都会对人体健康造成损害。90年代以后，大多数国家工作场所的正己烷接触限值都在180mg／m3

以下。我国职业卫生标准规定的工作场所正己烷的职业接触限值：时间加权平均容许浓度为100mg/m3;短时间接触容许浓度为180mg/m3。

正己烷用途主要作为有机溶剂使用,我国目前主要用作清洗剂。包括白电油、洗板水、天那水、胶水和油墨。常见行业及工种：在印刷、油漆、电子器件清洗、制鞋、家具、粘胶配制、除污、及干洗等行业中广泛使用。如手机贴膜、纳米光学镜片、触摸屏、五金、电子、印刷油墨清洁、鞋厂刷胶等；大多为清洗工种，也可见品检包装等。正己烷的用途五金加工（清洗）印刷电路板（清洗）电子（清洗）制鞋厂（粘胶）正己烷洗板水、洗网水、白电油、天那水、粘胶剂

ABDC制鞋生产线正己烷进入人体的途径

呼吸道

消化道皮肤正己烷

正己烷毒性及代谢分布：与脏器的脂肪含量有关。主要分布于血液、神经组织、肾脏、脾脏。生物转化：主要在肝脏，经肝脏微粒体氧化酶作用生成一系列代谢产物。其中2，5-己二酮具有神经毒性。排泄：代谢产物主要与葡萄糖醛酸结合随尿排出。

正己烷致周围神经损害机制正己烷在体内的代谢产物2，5-己二酮能与神经纤维内线粒体的糖酵解酶结合，使其失去活性，神经纤维能量代谢发生障碍，导致轴索变性、脱髓鞘等，出现中毒性周围神经病变。正己烷对神经的损害具有长度依赖性的特点，即越远端的神经损害越早，并且症状越明显。在外周神经损害修复过程中亦存在长度依赖性特点，即长度越短的神经恢复越早，越近端的神经修复越快。

正己烷中毒国内外变迁1957年意大利报道了首例慢性正己烷中毒的“制鞋匠中毒性周围神经病；1968年，日本报道制塑料凉鞋厂工人1662人因接触正己烷而使93例发生周围神经病；1986年台湾报道印刷工人使用含正己烷的有机溶剂清洁机械15例发生中毒。

20世纪60-80年代职业性正己烷中毒多集中在欧洲和美、日等发达国家，香港印刷行业有“印刷佬，老来易得软脚病”的行话。1990年起，我国开始出现了正己烷中毒的病例报告，特别是群体性慢性正己烷中毒屡屡发生。

正己烷中毒发病与接触时间1996年6～7月浙江温州市某鞋厂一批从事刷胶工序的工人60人，发病27人。制鞋粘合工序的混合胶中含有正己烷；工龄：0．25～72月。2000年l2月至2001年3月江苏南京从事旅游鞋底和鞋垫刷胶车间，发病19人，使用汽油胶，接触120号汽油中含高浓度正己烷。工龄：5～30月。2002年浙江桐乡市皮鞋厂上帮车间96名工人，接触正己烷含量超标的汽油胶3个月，发病75例。从首例患者到成批发生间隔22天左右。2004年3月广东东莞市35例正己烷中毒，制鞋工人26例，家具厂工人6例，皮箱厂工人3例。工龄2—43月。2004

—2006年河北保定11例正己烷中毒，接触正己烷时间10-11月。2009年7月—2010年3月江苏苏州某电子企业慢性正己烷中毒致周围神经病患者57例，工龄：4～13月。

2010年2月江苏镇江17例从事鞋底和鞋垫的刷胶工作,自车间换用一批新制鞋胶后2-3周15例陆续中毒。2006-2011年深圳多家企业62例正己烷中毒，工龄2～36月。慢性正己烷中毒临床表现症状：前驱表现：头痛、头昏、食欲不振，疲乏无力；肢体肌肉酸痛。早期症状（不容易引起注意）：双下肢或四肢远端感觉异常：麻木、触电、蚁行感、刺痛，手足发凉，遇冷加重。肢体无力：平地行走容易磕绊摔倒；上楼双足需用力抬起；蹲下起立困难；双手抓握不紧，容易掉东西。加重期：上述症状逐渐加重，甚至脱离正己烷环境后仍继续加重，重者多有步态异常．因垂足，步行时需尽量抬高大腿使足尖离地，呈“跨步”（鸭步）状。肌力严重减退者无法站立，甚至肢体瘫痪。若未考虑职业因素，患者常四处求医，综合医院往往按疑难杂症处理，耗费大量精力和金钱，延误病情。慢性正己烷中毒临床表现体征：

感觉障碍：浅感觉：肢体远端痛、触觉减弱或消失；重者肘关节和小腿下2／3处感觉障碍。多累及四肢，部分仅限于下肢。轻者感觉障碍部位限于四肢末端。音叉震动觉减退。深感觉：关节位置觉和图形觉均无异常。运动障碍：肌腱反射：多数病例出现肌腱反射减弱或消失。跟腱反射异常出现早，次为膝反射，重者累及上肢反射。肌力减退：下肢重于上肢。呈不同程度的瘫痪。肌萎缩：鱼际肌和掌骨间肌萎缩最常见，部分患者伴小腿及前臂肌群萎缩．出现垂足、垂腕及爪状手，少数甚至有股四头肌萎缩。自主神经功能障碍：多数有手掌和足底湿冷。慢性正己烷中毒临床表现慢性正己烷中毒临床表现62例亚急性正己烷中毒临床表现症状、体征

例数%症状、体征例数%双手麻木

711.29跟腱反射减弱1016.12双足麻木2641.93跟腱反射消失4369.35四肢麻木

1219.35单纯下肢肌力减退1625.80伴头痛、头昏2438.70四肢肌力减退4674.19伴手足发凉

2641.931度肌力

46.45伴肌肉酸痛2133.872度肌力58.06下肢痛觉减退3759.673度肌力1625.80四肢痛觉减退2540.324度肌力2235.48膝腱反射减弱1016.124～5度之间肌力1524.19膝腱反射消失

3962.90正己烷中毒非神经系统损害

眼损害：视物模糊、结膜充血等眼部刺激症状；长期接触正己烷：发生获得性蓝-黄色色谱的辨色力障碍和黄斑病变视野缩小、视神经萎缩和球后视神经炎；眼底异常：视乳头变细,色泽变淡,边缘模糊。心脏损害：正己烷的心脏毒性诱发心室纤颤。肺脏损害；肝脏损害；肾脏损害；生殖腺损伤；皮肤损害。急性中毒往往出现中枢神经损害，多伴有各系统不同程度损伤，需注意的是急性中毒后期常伴有明显的周围神经损害。慢性正己烷中毒神经-肌电图表现肌电图出现自发电位，小力收缩时运动单位平均时限延长，运动神经远端潜伏期延长、感觉电位波幅下降、运动及感觉传导速度减慢甚至消失。对称性多发神经源性损害；多为单纯运动神经损伤或感觉+运动混合性损伤；单纯感觉神经损伤见于起病早期甚至症状出现前或临床症状体征恢复后。多数病例神经肌电图异常程度与周围神经损害症状体征的严重程度以及治疗效果相平行；部分病例临床症状体征完全恢复后仍遗留轻微神经肌电图异常。一般下肢损害重于上肢，感觉神经检查表现与临床表现并不完全一致。慢性正己烷中毒生化检查一般生化检查正常；部分可在尿中检出2，5己二酮；我们报道，31例进行尿2，5己二酮检测，其中21例检出异常，均值为2.30±1.51mg/L（正常参考值＜0.50mg/L），占检测数的67.7%。所有患者检测时均脱离接触正几烷30d以上。慢性正己烷中毒特点发病形式：单发：单人接触单人发病；群体接触，个人发病；群体接触，先后发病（早期个体发病）。群发：一段时间内多人陆续发病。起病方式：亚急性：接触较高浓度，3月内发病。慢性：长期低浓度接触数月及1年以上发病者？发病原因：使用不合格正己烷有机溶剂；通风不良：天冷关闭门窗；天冷超净化关闭空调通风；小作坊空间狭小通风差；个体差异：接触浓度不同，接触时间不同，病情程度不同。起病症状：头痛、头昏、肌肉酸痛。手足麻木，无力，易摔跤和掉东西。发病过程：症状体征进行性加重，达高峰期后渐缓解，有自限性，神经肌电图检查为多发性对称性神经源性损害。

慢性正己烷中毒职业病诊断职业病诊断“三要素”1）职业危害接触史；2）现场危害因素调查分析；3）与危害因素相关的健康损害。职业性慢性正己烷中毒诊断标准

GBZ84-2002

观察对象长期接触正己烷后无周围神经损害体征，但具有以下一项者：

a)肢体远端麻木、疼痛，下肢沉重感，可伴有手足发凉多汗。食欲减退、体重减轻、头昏、头痛等；b)神经—肌电图显示可疑的神经源性损害。

职业性慢性正己烷中毒诊断标准

GBZ84-2002轻度中毒上述症状加重，并具有以下一项者：

a)肢体远端出现对称性分布的痛觉、触觉或音叉振动觉障碍，同时伴有跟腱反射减弱；

a)神经—肌电图显示有肯定的神经源性损害。中度中毒在轻度中毒的基础上，具有以下一项者：

a)跟腱反射消失；

b)下肢肌力4度；c)神经—肌电图显示神经源性损害，并有较多的自发性失神经电位。重度中毒在中度中毒的基础上，具有以下一项者：

a)下肢肌力3度或以下；

b)四肢远端肌肉明显萎缩，并影响运动功能。

职业性慢性正己烷中毒诊断标准

GBZ84-2002附录A.2多发性周围神经病是本病的临床特点和诊断起点，诊断多发性周围神经病的依据是以四肢远端为重的双侧对称性感觉异常或感觉障碍、下运动神经元性运动障碍以及神经-肌电图出现神经源性损害改变等表现。其诊断的分级，依据周围神经损害的程度。职业性慢性正己烷中毒诊断标准

GBZ84-2002附录A.5观察对象有周围神经损害的早期症状而无明确的体征，或神经-肌电图仅显示可疑的神经源性损害，故不列为中毒。但因部分观察对象实为潜伏期中的慢性正己烷中毒患者，潜伏期可长达3个月，故观察对象应脱离接触，并接受3个月的观察，观察期间注意可能出现的周围神经损害，3个月观察期间无周围神经损害证据者，可排除慢性正己烷中毒。

职业性慢性正己烷中毒诊断标准

GBZ84-2002A.6尿2,5-己二酮仅为近期正己烷接触的指标，不与慢性正己烷中毒的临床表现相关，故未列为诊断指标。A.7慢性正己烷中毒的治疗应使用综合疗法，包括脱离接触、保证患者有足够营养、给予B族维生素、能量合剂、活血化瘀、通络补肾的中药及辅以针灸、理疗、和四肢运动功能锻炼等。鉴别诊断免疫介导性周围神经病：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病其它原因多发神经病：代谢性周围神经病中毒性周围神经病自主神经和感觉神经节病鉴别诊断急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

病前2-4周有感染史对称性下神经元瘫痪；可出现呼吸肌无力。末梢型感觉减退；脑脊液：部分蛋白增高，细胞数正常。神经肌电图：运动和/或感觉传导速度减慢，波幅降低，末端潜伏期延长，F波消失或潜伏期延长。治疗:血浆置换，大剂量免疫球蛋白。糖皮质激素？鉴别诊断慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病发病过程：起病隐袭，无明显前驱症状，病程进展8周至数年以上。自然病程：有阶梯式进展、稳定进展、发作一缓解三种形式症状体征：常见对称分布的远端及近端肌无力，自远端向近端发展，腱反射减弱或消失，躯干肌及呼吸肌很少受累数，肌萎缩较轻。脑脊液检查：蛋白细胞分离现象肌电图：为明显的神经根和周围神经脱髓鞘性损害，表现为运动、感觉传导速度明显减慢，末端潜伏期明显延长，H反射延长，F波明显减少或缺失，潜伏期延长。治疗：糖皮质激素短期冲击和口服维持，血浆置换，大剂量免疫球蛋白，免疫抑制剂。鉴别诊断（一）代谢性周围神经病糖尿病性、尿毒症性、酒精性、维生素缺乏、低血糖性周围神经病。（二）中毒性周围神经病1、药物性周围神经病（异烟肼、呋喃类、长春新碱）2、化学品中毒：慢性丙烯酰胺中毒：职业性慢性丙烯酰胺中毒是生产和使用过程中因密切接触丙烯酰胺所致以神经系统改变为主的疾病。周围神经病，小脑共济失调。皮肤接触皮炎：脱皮、皮疹及红斑等。职业史：树脂合成、粘合剂、金属涂料、石油和矿山开采、隧道建筑、造纸、污染处理。有机磷所致迟发性神经病：重症急性有机磷中毒后1-2周起病。鉴别诊断3、金属和类金属周围神经病1）砷中毒：职业性慢性砷中毒是指在职业活动中较长时期接触砷化物而引起的以皮肤、肝脏损害为主要表现的全身性疾病。急性：迟发型周围神经病，发病1-3周恢复期出现先期胃肠道症状、脱发、皮肤色素沉着、指甲Mess纹，尿砷增高。慢性：皮肤损害（色素沉着、角化过度和疣状增生）、消化道损害：胃肠、肝脏、脑神经衰弱、周围神经病，尿砷增高。职业史：冶炼、杀虫剂、误服。鉴别诊断2）铅中毒：职业性慢性铅中毒由于接触铅烟或铅尘所致的以神经、消化、造血系统障碍为主的全身性疾病。中枢神经损伤：头痛、头昏、神经衰弱、中毒性脑病；周围神经病：肌肉疼痛，远端浅感觉障碍，垂足垂腕。消化系统：牙龈铅线、消化不良、腹绞痛。血液系统：低色素正常细胞贫血。血尿铅增高。职业史：铅矿冶炼，电池，颜料，生活，印刷。鉴别诊断3）铊中毒：急性铊中毒主要临床表现在消化道、神经系统、毛发脱落等。周围神经损害症状通常在中毒后2～5天出现。毛发脱落是铊中毒特异性体征之一，一般在中毒后2～3周出现。头痛头昏、记忆力减退；皮肤指甲损害，皮疹、痤疮、Mess纹；肌肉关节痛；肝肾损伤；共济失调、震颤、周围神经损伤。慢性铊中毒起病隐袭，致残程度严重，所致周围神经病是早期以下肢，尤其是足跟、足底痛觉过敏较为突出。视神经萎缩及视网膜病是铊中毒的重要临床表现之一。尿铊增高。职业史：矿采冶炼、杀虫剂、染料；误服。鉴别诊断“所有中毒代谢性周围神经病中唯有慢性正己烷中毒主要表现为周围神经系统损伤。其余的均是多系统损害或伴有器官损害。”