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文档简介

XX院输血/血液品治疗知同意书

房床号:

疾介绍和疗议根据病情需/危:::________________________妊娠史:________________________1

2、-HCVHIV4___5、HBsAb、___7HBeAb___性8、HBcAb___体+□治潜在风和策血//液/血/如下治血液制品体的1.我理解任何所用药物都可能2.我理解此治疗可能发生的风过敏反;;3);4)感染艾滋病、梅毒;;巨细B病;7)其他_________________________________________________________________________3.我理解治疗后如果我不遵医特风险或要危素一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。XX院输血/血液品治疗知同意书患、患者属患的定护、权托意:血血/我们受血/血液制品过程中上述风险是难(同”“同”血/血/血液同”或“同”)输血次数患签签名日期如患者无签知同书请授的属此名输血次数

患者家属签名

与患

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