感染管理科质控管理制度

4/4感染管理科质控管理制度为强化科室感染质量控制和管理，落实常态化疫情防控开展正常医疗服务的工作要求，按照国家及省市相关文件要求、法律法规、诊疗规范及管理制度，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医院感染诊断标准》、《医疗废物管理条例》等法律法规内容，质控实行分类管理，出现问题进行相应考核分数扣罚。一、质控方法：依据问题程度分为A、B、C、D四类：A类扣罚（每个问题10分）；B类扣罚（每个问题7分）分；C类扣罚（每个问题4分）分；D类扣罚分（每个问题2分）：（1分为100元）。二、质控管理条目：A类管理条目：条目扣罚原因备注传染病管理因不报、迟报、漏报、谎报等原因造成传染病扩散、流行。按《传染病防治法》相关规定追究法律责任医院感染管理1、科室因瞒报感染事件或操作不当引起医院感染暴发。

2、收治具有传染性的呼吸道传染病患者、治疗传染性疾病。

3、不具备条件的场所开展治疗工作。

4、一次性医疗用品重复使用

5、清洁消毒只记录未执行、高频接触点未按要求擦拭消毒。

6、各岗位人员未按要求穿戴防护用品。

7、污染区进食、饮水，未按照培训流程脱卸防护用品，违反《隔离技术规范》的情形

8、相同问题连续出现两次及以上整改不及时。

9、其他违反法律法规的情形

B类管理条目：条目扣罚原因备注传染病报告卡不报、迟报、漏报、谎报。

医院感染报告卡年度科室漏报率大于10%。

慢病报告卡1、漏报，且未在规定时限内完成补报。

2、科室年度漏报例数超过20例。

3、个人年度漏报例数超过10例。

食源性疾病监测报告卡未完成分配例数。

业务学习笔记科室年度学习笔记完成率未达85%；未按规定组织科室二级培训

抗菌素合理应用应用特殊类抗菌药物，未进行微生物送检及药物敏感试验。

季度、年度科室应用抗菌药物，微生物送检率不达标。

医院感染管理1、一次性医疗物品、灭菌物品超效期使用（摆放视为使用）。

2、医疗冰箱内放置非医疗用品。

3、医疗用品他用

4、工作场所存放生活用品。

5、因宣教不到位导致患者及陪护违反感控规定的。

C类管理条目：条目扣罚原因备注医院感染报告卡未按规定要求及时上报/乱报/瞒报。

慢病报告卡未按规定要求及时上报。

业务学习笔记月抽查个人未完成。

医院感染管理1、医疗场所无消毒设施，清洁消毒不及时。

2、医护人员操作未执行标准防护

3、处置车物品分区不清。

4、配制、抽吸的药液无信息标注。

5、医疗废物处理不及时。

6、手卫生管理欠缺。

7、OTM、吸引瓶等无管理措施。

8、灭菌包未按相关规定执行。

9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果不合格。

10、多重耐药菌感染患者未登记。

11、医疗废物未按要求进行分类、封扎。

12、转运标本方式不规范。

13、按手术室标准管理科室工作人员外出不更衣、换鞋。

D类管理条目：条目扣罚原因备注慢病报告卡报卡信息填写不全

控烟管理科室病区发现烟头、烟具、吸烟人/工作人员未佩戴控烟牌。

医院感染管理1、医务人员操作时防护用品佩戴不规范。

2、医疗环境清洁消毒不彻底。

3、医疗用品卫生不达标。

4、消毒液配置不规范、配置消毒液所需物品欠缺

5、紫外线消毒灯管、空气消毒机、止血带、记录本等管理不到位。

6、溶媒等无启用时间、存放不符合相关规范要求。

7、需清洗物品未按时限进行清洗。

8、配制、抽吸的药液管理不到位。

9、医疗用物管理不到位。

10、医疗用品消毒时间不确定、盛装容器管理不规范。

11、洁具管理缺失。

12、医疗场所水点使用洗手物品不规范。

13、多重耐药菌患者管理不规范。

14、环境卫生学及消毒灭菌效果监测报