发热诊断思路讲诉

发热诊断思路讲诉概论2021/3/102发热的定义●人体正常体温范围19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。●发热的定义由于各种原因所致的体温调节中枢的功能障碍，使体温升高超过正常范围，称为发热。口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1℃。2021/3/103应将发热原因待查与不明原因发热(feverofunknownorigin)区别开来,发热原因待查是临床习惯用语,是指接诊后尚未进行仔细的检查或检查结果尚未出来,无确切定义。2021/3/10460年代Petersdorf提出：反复发热超过38.3℃，病程持续3周以上，并且在1周的住院检查后仍未明确诊断的疾病。由于医疗技术和诊断流程的进步，许多患者可在门诊治疗和检查，故在1992年Petersdorf又提出，将“入院后1周仍无法明确诊断”修改为:经“1周详细的检查仍无法明确诊断”。我国在1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上将ＦＵＯ定义为:发热持续3周以上,体温在38.5℃以上,经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。2021/3/105更加全面的FUO定义，根据潜在病因将FUO分为4种亚型-经典型(classicFUO)、院内型(nosocomialFUO)、免疫缺陷型(neutropenicFUO)和HIV相关型（HIVassociatedFUO）。每一亚型均根据症状和体征的差别而制定有不同的诊断标准。2021/3/106产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理2021/3/107下丘脑前部后部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺激散热反应产热反应神经“情报”整合处理的部位体温调节中枢发热的机理2021/3/108发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关调定点学说外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等2021/3/109发热的机理发热的目的：

增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现2021/3/1010常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见2021/3/10111.发热的分度低热37.3～38℃中等度热38.1～39℃高热39.1～41℃超高热41℃以上临床表现2021/3/10122.发热的分期、特点和临床表现（1）体温上升期特点：产热大于散热临床特点：畏寒，皮肤苍白、“鸡皮”和寒战等2021/3/1013

特点：产热和散热在高水平保持相对平衡临床表现：皮肤颜色发红，自感酷热和皮肤干燥。（2）高热持续期2021/3/1014特点：散热大于产热临床表现：大量出汗甚至脱水。（3）体温下降期

汗出热退2021/3/1015生理功能的变化防御功能改变3、发热时机体功能的变化2021/3/1016中枢神经系统心血管呼吸消化功能泌尿功能生理功能的变化2021/3/1017中枢神经系统：头痛、头晕甚则烦躁、谵妄、幻觉和抽搐昏迷等。心血管：心律加快甚则循环衰竭（有心脏病病者应重视）生理功能的变化2021/3/1018呼吸功能：呼吸加快、加深消化功能：食欲减弱、口干舌燥、腹胀、便秘等泌尿：尿量减少生理功能的变化2021/3/1019有利有弊抗感染能力的改变对肿瘤细胞的影响（发热疗法）防御功能改变

2021/3/1020诊断步骤2021/3/1021鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现

2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现2021/3/1022一、采集病史与体格检查两个原则有的放矢的原则“重复”原则2021/3/1023威利最著名的传奇是一次答记者问。当记者问为什么抢劫银行时，他回答说：“Becausethatiswherethemoneyis!”（因为钱就在那个地方！），这句口号后来成了萨顿法则的基础。后来被广泛应用于金融领域。威利的另一句名言是：“Gowherethemoneyis...andgothereoften.”（到钱那儿去，并常去那。）这些导致了WillieSuttonrule（威利·萨顿原则）的诞生。并且在Managementaccounting（管理会计）的作业成本法（Activity-basedcosting,ABC）中得到应用。Becausethatiswherethemoneyis!这个威利·萨顿原则在ABC就可以理解为以最可能低的开支去获得最可能高的利润2021/3/1024Ⅰ.有的放矢的原则1961年，Petersdorf和Beeson发表论著，推广著名的“Sutton法则”WillieSutton“为什么？那个地方有钱啊。”询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”采集病史与体格检查2021/3/1025分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查2021/3/1026病例上腹痛，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高有局灶感染腹腔感染可能性大未发现病灶两次B超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超采集病史与体格检查2021/3/1027Ⅰ.有的放矢的原则Ⅱ.“重复”原则采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的2021/3/1028采集病史与体格检查采集病史中着重了解------起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染

伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢

恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险★

不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据2021/3/1029采集病史中着重了解------热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。2021/3/1030热型★

大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药应注意：2021/3/1031提示：治疗得当，病情恢复情况12021/3/1032情况2提示：①用药剂量不足或出现耐药菌株；②可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时2021/3/1033情况3提示：①细菌感染的诊断是否正确；②感染菌可能对所用抗菌药物耐药；③是否出现药物热2021/3/1034热型

许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。2021/3/1035采集病史中着重了解------热度与热程1.急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数2021/3/10362.原因不明发热（FeverofUnknownOrigin，FUO）：定义：指发热持续3周以上，体温超过38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。FUO病因感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者>80%5～10%2021/3/1037FUO不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。2021/3/1038FUO美国FUO中最常见的疾病分类

感染肿瘤结缔组织病其他夹杂病心内膜炎白血病成人Still病药物热骨髓炎淋巴瘤颞动脉炎人工热导管感染恶组风湿、类风湿家族性地中海热肝炎胰腺炎结节病甲亢前列腺脓肿骨髓发育不良综合征干燥综合征肺栓塞鼻窦炎肉瘤韦格纳肉芽肿周期性粒细胞减少症结核病良性心房粘液瘤结节性红斑心肌梗塞腹腔内脓肿直肠癌克隆病HIV感染肝肿瘤2021/3/1039FUO据统计，美国FUO中：○最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤○最常见的实体瘤是肾细胞癌○最常见的全身性细菌感染是结核病2021/3/10403.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上非功能性疾病功能性疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等2021/3/1041长期低热

长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。2021/3/1042采集病史中着重了解------伴随症状与体征1.寒战以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热。2021/3/1043感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：输液反应输液后不久即开始输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10～15分钟内寒战即可终止。2021/3/10442.面容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等口唇疱疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎2021/3/10453.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等认识几种特征性皮疹：莱姆病———慢性移行性红斑皮肌炎———淡紫色眼睑

Gotton征结节性脂膜炎———皮下结节2021/3/10464.淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区2021/3/10475.其他伴随症状和体征对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。2021/3/1048二、辅助检查及化验常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本—周蛋白等2021/3/1049辅助检查及化验特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别有时骨髓穿刺应多部位、多次复查血培养标本采集要求①应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血②采血量应在8ml以上，兼顾厌氧菌及L-型细菌③已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采血培养或取血凝块培养④对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率2021/3/1050三、诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。★就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大★2021/3/1051诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素；绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺配能（泰能）等；支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素2021/3/1052常见病因分析举例2021/3/1053一、感染性疾病（一）细菌感染●结核病结核病是FUO中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约50%胸部放射学检查正常2021/3/1054

近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点2021/3/1055常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎症或结石。1．胆道感染2021/3/10562．肝脓肿不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检查而证实3．膈下脓肿

以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。2021/3/10574．感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近7%～28%的病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌及L型细菌培养不典型病例：2021/3/1058（二）病毒感染特点：畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外）自然病程较短，一般不超过2周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离2021/3/1059二、结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。2021/3/10601.药物热致热药物：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常见的是，在使用β-内酰胺类似物引起药热后，换用其他β-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生过敏反应如：米饭、林格液2021/3/1061药物热药热的临床特征：一般于用药后7～10天出现，短者仅