全科医疗的临床思维和诊疗模式-肖谦

全科医学及全科医生的临床思维和诊疗模式肖谦重庆医科大学附属第一院老年病科

主要内容卫生改革赋予全科医学的使命全科医学与其他学科的区别全科医生的临床思维和诊疗模式全科医学发展简史全科医学产生的基础全科医学发展简史起源于18世纪的通科医生（generalpractitioner）命名于19世纪60年代(familyphysician)1969年2月，美国家庭医学专科委员会，作为第20个医学委员会在美国成立，标志着家庭医学学科在世界上的诞生全科医学发展简史第二阶段第三阶段第一阶段通科医疗阶段18st.-19st.末通科医生：起源于18st.美洲，正式命名于19st.欧洲(英国《Lancet》）专科医学发展阶段19st.末-1960s末医学专科化突飞猛进，形成了以医院为中心，专科医生为主导。通科医疗一度被社会冷落。全科医学与专科医学协调发展1960s末-人口增长与老龄化疾病谱与死亡谱改变卫生革命任务转变医学模式转变医学专科化和通科医疗的马鞍形变化全科医学产生的基础人口增长与老龄化疾病谱与死因谱的变化全科医学医学模式的转变人口增长与老龄化第二次世界大战后，随着社会经济条件改善、公共卫生事业发展、人口死亡率下降---人口数量急剧增加，人类的生存寿命增加WHO建议老龄化指标60岁以上的老人≥10%老年人口型国家65岁以上老年人≥7%老年人口型国家

中国不同年代平均期望寿命

年份地区平均预期寿命资料来源1949年前全国35岁左右1953年人口普查资料195711个省市57.00中国统计年鉴1983196321个省市61.70全国部分省市调查197526个省市68.20中国统计年鉴19831981全国68.001982年人口普查资料

1985全国68.92中华人民共和国卫生部

1991全国69.001991年世界人口统计1999全国71.00《中国21世纪人口与发展》

普查年份全国总人口数老年人口数≥60岁老年人口系数≥65岁老年人口系数（万人）（万人）（％）（％）1953年5674441547.324.411964年6945842206.083.541982年10037976657.644.911990年11433398218.595.582000年1265831299810.276.95

2010年

133972

1776513.26

8.87中国六次人口普查老年人口系数中国人口老龄化现状20102010年第六次全国人口普查结果显示，60岁及以上人口为177648705人，占13.26%，其中65岁及以上人口占8.87%2014年底,我国60岁以上老年人口已经达到2.12亿，占总人口的15.5%，其中65岁及以上人口占10%2014高龄与失能老人迅速增多

≥80岁

1899万高龄老人增长100万/年失能/半失能（需要长期照护）老人2010年3600万2020年6500万

年份20002005201020202025203020402050全国总人口（亿）12.6913.2213.7714.7215.0415.2515.4415.2260岁以上老人（亿）1.321.461.732.452.973.554.104.38老年人口系数（％）10.2711.0412.5616.6419.7523.2826.5528.78

中国人口老龄化发展趋势

（以≥６０岁为标准）人口增长与老龄化老龄化带来的问题生理、行为、疾病等问题家庭问题社会问题人体器官功能的老年性改变器官＼年龄

20岁60岁80岁肺功能100%

75%60%肾小球滤过率130ml/min83ml/min胃排空47min

123min食管括约肌压力80mmHg47mmHg骨髓造血细胞10万/mm3

5万/mm3家庭的种类核心家庭：一对夫妇与未婚子女主干家庭：一对夫妇与父母和未婚子女联合家庭：父母和几个子女以及孙子女其他家庭：单身、单亲、残缺家庭中国家庭结构的改变户均人口3.39人（城镇）（发达国家3人），近30年户均人口下降1.42人家庭规模的小型化和多样化（空巢、丁克、单身、单亲）家庭养老功能弱化中国家庭结构的改变城市老年人空巢家庭49.7%（独居12.1%、无配偶44%）地级以上大中城市56.1%

发达国家70-80%

—全国老龄工作委员会疾病谱与死因谱的变化疾病：慢性非传染性疾病死因：心脑血管病、恶性肿瘤、意外伤害等内容：与慢性非传染性疾病的斗争疾病：传染病与营养不良死因：感染、营养不良等内容：与传染病和营养不良的斗争疾病：慢性非传染性疾病、与生活方式相关的新传染病死因：心脑血管病、恶性肿瘤、意外伤害等内容：预防疾病、提高生命质量19世纪初20世纪70年代起21世纪第一次卫生革命第二次卫生革命第三次卫生革命

美国老年人主要疾病和死亡原因

20世纪初1969年2007年

肺炎心脏病心脏病流感肿瘤肿瘤结核脑血管病脑血管病腹泻流感呼吸道疾病肠炎肺炎意外伤害

心脏病动脉硬化糖尿病

脑出血意外伤害阿兹海默病意外伤害糖尿病感冒与肺炎

肿瘤呼吸道疾病肾脏病中国城乡居民前5位主要疾病和死亡原因

19611975198519992008呼吸系疾病脑血管病

心脏病恶性肿瘤脑血管病传染病心脏病脑血管病脑血管病恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤心脏病呼吸系病脑血管病呼吸疾病呼吸系病呼吸系病心脏病心脏病传染病消化疾病损伤和中毒损伤和中毒疾病谱与死因谱的演变带来的挑战致病因子/危险因子的变化疾病病理过程的变化医疗需求的变化医学模式的转变“模式”又称为“医学观”：是指医学整体上的思维方式或方法，即以何种方式解释和处理医学问题医学模式转变过程医学模式的转变强调生物体的健康，忽视病人的需求人体是一个多层次的整体病人是疾病的载体强调健康与疾病同人的关系古代医学的整体观近代生物医学模式生物-心理-社会医学模式健康的整体观无病即健康

医疗费用的高涨与卫生资源的

不合理分配医疗保健机构的分化趋势疾病谱演变的需要有限卫生资源合理运用的需要社会公平性和可持续发展的需要医疗保健机构功能分化谁拥有更大的市场1000个成人在一个月内750人生病250人就医10个人被转诊1个人住进了三甲医院理想的医疗保健体系---正三角形三级医疗二级医疗基层医疗疑难危重症需专科诊治的问题常见健康问题高危险人群健康人群卫生改革赋予全科医学的使命承担群体与个体的三级预防任务全科医学的使命发展照顾医学重塑形象推进卫生改革医学的目的预防疾病损伤促进维持健康解除疾病引起的痛苦治疗照顾患病与无法治愈者避免早死，追求安详死亡从治愈医学到照顾医学的转变国务院关于建立全科医生制度的指导意见（2011）

2-3名全科医师/万人（2020年）

WHO建议1名全科医师/万人全国现有全科医生和助理医生7.8万全科医学(generalpractice/familymedicine)面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学科相关内容于一体的医学专业学科，其范围涉及各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。任务目标以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾。

全科医疗是将全科/康复医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗保健的专业服务，是社区卫生服务中主要医疗形式。全科医生(generalpractitioner/familyphysician)

在家庭、诊所或医院向个人和家庭提供人性化、基础性、连续性医疗服务的医师

是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基础性医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别

特性全科医疗专科医疗服务人口较少而稳定（1：2500±）大而流动性强（1：5万~50万）照顾范围宽（生物—心理—社会功能）窄（某系统/器官/细胞）疾患类型常见问题疑难危重问题技术基本技术，不昂贵高新技术，昂贵方法综合分科责任持续性，生前—死后间断性服务内容“医防保康教计”一体化医疗为主态度/宗旨以健康为中心，全面管理以疾病为中心，救死扶伤以人为中心，病人主动参与以医生为中心，病人被动服从

全科医生与专科医生的区别

全科医生专科医生医疗范围1-2级预防为主2-3级预防为主疾病分类常见病、多发病、早期未分化疾病疑难重症医疗模式生物-心理-社会医学模式生物医学模式人群对象普通人群性别、年龄、病种人群接诊地点诊所或其它地方医院医学观点注重人注重疾病提供服务所有疾病及健康问题专科疾病所需设置简单医疗仪器全套医疗仪器诊断手段临床技能为主仪器依赖性诊断手段为主责

任全程负责仅对就医时局限性疾病负责医患地位平等合作式权威指导式医患关系密切、朋友关系、协约式松散、无协约

全科医生的临床诊断思维和诊疗模式临床资料的收集病史、体格检查、实验室检查真实性、完整性心理、社会资料与生理资料同等甚至更加重要病人对疾患的期望病人对疾患的感受与该疾患相伴随的恐惧既往史、过敏史、个人史、家族史、社会交往、职业、个人习惯、嗜好临床诊断思维的步骤临床推理与判断从症状入手刻画诊断法：通过细致的问诊，对某一症状的特点进行深刻的描述印象诊断，仅适用于具有典型临床表现的疾病和健康问题归缩诊断法：当病人出现多种症状时，从核心症状入手，通过多种症状的综合分析，逐步缩小判断视野

菱形诊断法：从一个症状入手，通过发散思维考虑多种假设，再利用伴随症状逐一排除，最后确定一个疾病的诊断方法

扩展阶段排列阶段认定阶段从疾病入手的诊断思维方法既往病史、特异性的诊断依据诊断思维程序包括诊断依据、鉴别诊断、疾病分型、功能、并发症、伴随病，不适于疾病早中期发现，易受先入为主惯性思维影响从器官系统入手的诊断思维方法

症状、体征，疾病已集中提示某器官、系统病变以症状为导向的诊疗模式从主诉、症状、体征和健康问题切入点是全科医生的工作特征常见病多于少见病、罕见病，健康问题多于疾病，整体重于局部临床常见症状前20个（占常见症状的75%）①咳嗽和吐痰②流鼻涕③咽痛④

发热⑤耳朵不适（疼痛、耳鸣）⑥消化不良⑦腹痛⑧腹泻⑨便秘⑩肩部疼痛

⑪心悸⑫失眠⑬腿痛和痉挛⑭腰背痛⑮皮疹⑯皮肤瘙痒⑰眼部疼痛和不适⑱胸痛⑲