ICU人工气道管理

人工气道管理建立人工气道的主要目的＊预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅＊对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺＊便于呼吸道分泌物的吸引清除＊为机械通气提供一封闭的通道

呼吸道梗阻的常见原因--上呼吸道

舌后坠异物梗塞分泌物梗塞喉痉挛

咽喉水肿呼吸道梗阻的常见原因--下呼吸道

咳嗽反射消失异物梗塞分泌物梗塞出血肺炎肿瘤慢性阻塞性肺疾病支气管痉挛人工气道

简易人工气道：口咽、鼻咽通气管 气管内插管（经口、经鼻）

气管切开置管 环甲膜穿刺置管

人工气道的特点--简易人工气道

由于舌后坠、分泌物或呕吐物、血凝块或异物等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不适于气管内插管，更不必做气管切开人工气道的特点--简易人工气道

口咽通气管易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险容易异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤人工气道的特点--简易人工气道鼻咽通气管

利于口腔护理,无恶心、呕吐

病人耐受较好，避免损伤舌牙鼻粘膜溃疡坏死导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用人工气道的特点--经口气管插管操作简单，可在紧急情况下置入导管可置入相对较粗的导管，吸痰较容易并发症较少导管固定不安全，易移位、脱出(面肌及舌)清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适口腔护理困难影响吞咽功能，不能经口进食气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通人工气道的特点--经鼻气管插管易于固定且相对安全病人多能耐受易于口腔护理不会发生病人咬住气管插管的危险操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管并发症相对较多经鼻气管插管

人工气道的特点--气管切开置管易于固定且较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于吸痰

解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流人工气道的特点--气管切开置管操作复杂,创伤较大局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多 出血、皮下气肿或纵膈气肿 气胸、切口感染环甲膜穿刺置管

＊

紧急情况

＊ 插管困难

＊ 会厌水肿 ＊ 颈椎损伤引起呼吸道受损者 ＊ 咽喉骨折

人工气道对病人的不良影响＊干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏＊抑制了正常的咳嗽反射＊影响病人的语言交流，导致沟通障碍＊病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制人工气道的管理目标维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅

预防可能引起的并发症

人工气道的管理––预防意外拔管

无拔管指征患者的人工气道意外脱出病人烦躁或意识不清而自主拔管固定不当护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉气管切开导管过短人工气道的管理––预防意外拔管安全固定气管插管的固定方法1

如图所示，AB固定在病人颜面部，CD将牙垫与气管 插管固定在一起A┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓B┗━━━━━━━━━┓┏━━━━━━━━━┛┏━━━━━━━┛┗━━━━━━━┓C┗━━━━━━━━━━━━━━━━┛D人工气道的管理––预防意外拔管安全固定气管插管的固定方法2

将长约25寸，宽约1寸的胶布，放置病人下，再取一段胶布贴于颈下胶布上，使胶布不至于粘连病人的头发。将胶布的两端撕成两半，以左右上下交叉的方法将气管插管和牙垫固定好

人工气道的管理––预防意外拔管安全固定气管切开导管的固定方法

＊固定带应系死结并系紧，与颈部的间 隙以一横指为宜，每日要检查固定带 的松紧度

＊固定带切忌用绷带人工气道的管理––预防意外拔管避免危险隐患＊每日检查并及时更换固定用胶布和固定带☆留取痰标本，有利于痰液性质的观察和化验＊保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度＊每日检查气管插管的深度＊对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束＊呼吸机管道不宜固定过牢＊操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下人工气道的管理––气道温湿化管理目的

替代上呼吸道的温、湿化功能人工气道的管理––气道温湿化管理

温湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻)

湿化器或蒸汽发生器湿化雾化器雾化吸入气道内注入或滴入生理盐水人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染导致原因

※ 人工气道的建立解除了上呼吸道的防御机能

※ 病人呼吸道清洁机能受到抑制

※ 医源性污染

人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染预防措施

※ 无菌操作

※ 安全并彻底清除气道内的分泌物

※ 细致的口腔护理

※ 预防医源性污染人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染无菌操作一次性吸痰二人操作密闭式吸痰封闭吸痰装置封闭吸痰装置

带深度标记的双密度可更换吸痰管滴注/灌洗接口通路转向阀保护套保护帽双向旋转弯管接头带安全盖的负压吸引控制阀接负压接呼吸机人工气道人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染吸痰的意义

☆清除大气道分泌物，刺激小支气管，防 止分泌物坠积☆保持呼吸道通畅，减小气道阻力☆防止分泌物干结、脱落而阻塞气道☆留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染胸部物理治疗目的

防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染胸部物理治疗的主要方法(不专业)体位引流胸部叩击 胸部震颤(排痰机)刺激咳嗽

人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染体位引流

体位有多种，以所要引流的肺叶而定，将所要引流的肺叶抬高目的是利用重力作用，促进肺部分泌物的流动，有利于分泌物的排出人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染胸部叩击

双手手指并拢，手掌呈杯状，保持手指弯曲，拇指紧靠食指，双手有节奏的交替扣击胸部要引流的部位。为达到效果，必须在你的手和患者表皮之间存留空气。目的是利用机械性的拍打方法，使黏附于支气管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染胸部震颤

手平放在患者胸部要引流的部位，手指伸直并拢，肩部和手掌快速、小幅度的颤动，震颤频率 可高达200次以上。主要是促进痰液活动和清除

排痰机--通过深层振荡将痰液粉碎并协 助排入大气道人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染刺激咳嗽充分雾化湿化雾化吸入气道冲洗人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染预防医源性污染

☆呼吸治疗管路及装置要固定使用

☆呼吸机和雾化管道应定期更换、消毒

☆呼吸治疗装置消毒后应保持干燥，并 包装完整，保持密闭性及外层的清洁人工气道的管理––预防人工气道梗阻

人工气道管理中最为严重的临床急症常常威胁病人生命

导管扭曲原因：头颈部过度活动，呼吸机管道牵拉等处理：调整头颈部位置并重新固定呼吸机管道人工气道的管理––预防人工气道梗阻人工气道的管理–预防人工气道梗阻气囊疝出而嵌顿导管远端开口原因：头颈部位置改变或导管位置改变，气囊 充气过多或气囊偏囊，气管导管使用时 间过长等处理：将气囊气体抽出，再重新慢慢充气人工气道的管理–预防人工气道梗阻

气囊嵌顿导管远端开口 气囊充气不足人工气道的管理––预防人工气道梗阻痰栓或异物阻塞导管原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工 气道处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将 痰栓或异物吸出紧急处理:应立即拔除气管内插管或气管切 开导管，然后重新建立人工气道

人工气道的管理–气囊套囊问题

☆ 高容量低压气囊

☆ 理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气 量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的 毛细血管血流灌注

☆ 临床上应选择“最小封闭容积”和“最小封 闭压力

人工气道的管理––气囊套囊问题

☆ 可使用气囊压力计或其它方法测量气 囊压力，最高不超18mmHg(25cmH2O)

☆ 非机械通气时，要定时充气放气 ☆ 气囊放气前，必须清除气囊上滞留物

气囊压力表

人工气道的管理––交流沟通

对于神志清醒的病人，人工气道的建立使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板等，以了解病人的想法和要求。因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作机械通气相关性肺炎(VAP)机械通气48小时后出现的肺实质感染高发病率、高病死率、高医疗费用机械通气相关性肺炎接受机械通气超过2天的病人,有70%会患VAP有VAP的病人,其中50%会因为肺炎或其相关情况而死亡VAP病人不管是存活还是死亡，都会延长住院时间延长住院时间=增加医疗费用存活病人往往有继发的肺间质纤维化，从而影响生存质量和造成肺功能的损害问题的产生微小误吸细菌的变异和耐药因预防性使用抗生素，而造成的敏感性降低免疫功能低下胃肠/肺环境的改变操作者失误—外源性微小误吸胃内细菌定植

GNB是VAP最常见主要致病菌

10%的健康人口咽部有GNB定居口咽部定植菌误吸是VAP的最重要机制和途径胃肠道是GNB最主要的定植场所微小误吸胃内容物返流和吸入 食道括约肌功能缺失 危重患者卧位不当 胃容量和压力升高微小误吸气管插管成为误吸的途径

气管插管成为微小误吸进入肺的通道气囊成为危险储物的阀门微小误吸的控制喂养和胃管的安置气管插管的重新设计气囊的管理喂养和胃管胃管最好安置到幽门以下小量多次持续喂养比较大量数次喂养好如果误吸难以控制，可采用经皮空肠营养或

TPN气管插管的重新设计

气囊的管理在VAP的控制中，气囊的管理是关键在松气囊之前，一定要对气囊上区域进行吸引不在喂养后1～2小时，对气囊松气体位美国CDC规定：无半坐卧位禁忌症↓床头抬高30～45度人工气道患者的气道抽吸吸痰管的选择

A.吸痰管材料应对粘膜的损伤小；B.吸痰管摩擦力小，以利于通过人工气道；C.足够的长度，使吸痰管远端应能达到人工气道远端或隆突，否则难以达到抽吸气道分泌物的目的；D.远端光滑，而且应该为侧开口，以减少对粘膜损伤；人工气道患者的气道抽吸吸痰管的选择E.吸痰管近端应有足够大的侧孔，需要中断负压吸引时，只要开放侧孔即可。可避免负压持续吸引引起粘膜损伤或肺不张，也可避免反复关闭负压吸引器；F.吸痰管直径（外径）不应超过人工气道内径的一半。如吸痰管直径过大，负压吸引时，吸痰管周围卷入的空气较少，易导致肺萎缩或肺不张；G.吸痰管应无菌、单根包装，以避免交叉感染，而且操作方便。气道负压吸引操作要点

1.注意无菌操作，包括：拿吸痰管时应戴无菌手套，使用无菌的吸痰管，应用无菌的冲洗盐水等。绝对禁止用抽吸口鼻腔的吸痰管再抽吸气道。

2.吸痰前必须预充氧，使体内获得氧贮备。通过手动呼吸，吸入高浓度氧。接受机械通气的病人，可通过吸入纯氧3-5分钟达到预充氧的目的。充分的预充氧，可避免发生低氧血症。气道负压吸引操作要点

3.吸痰管插到气管插管远端前，不能带负压，以避免过度抽吸肺内气体，引起肺萎陷。

4.插入吸痰管过程中，如感到有阻力，应将管子略后退1~2cm，以免引起支气管过度嵌顿和损伤。

5.在吸痰管逐渐退出的过程中，打开负压吸痰，抽吸时应旋转吸痰管，并间断使用负压，可减少粘膜损伤，而且抽吸更为有效。气道负压吸引操作要点

6.在吸痰管在气道内的时间不应超过10~15秒。而从吸痰过程开始到恢复通气和氧合的时间不应超过20秒。

7.抽吸期间应密切注意心电监测，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，应立即停止抽吸，并吸入纯氧。

8.通气和氧合恢复后至少进行5次深呼吸，生命体征恢复到基础水平后，才可再次抽吸。气道负压吸引操作要点

9.经反复抽吸，应较彻底的清除分泌物。

10.气道抽吸后，可使用同一吸痰管抽吸口、鼻、咽腔，但抽吸过口鼻咽腔后，绝不可再抽吸吸气管。

11.气道分泌物的抽吸不应作为常规操作，当病人有气道分泌物潴留的表现时，才有指征抽吸。过度的抽吸反而刺激粘膜，使分泌物增加。吸痰步骤

1.确定吸痰的指征(呼吸音、咳嗽、呼吸机高压报警）

2.洗手；

3.向病人及其家属解释你的操作；

4.准备设备（吸引器、负压表、吸痰管、简易呼吸囊、呼吸机设置在100%的氧浓度）；

5.应用无菌技术，打开无菌吸痰装置；吸痰步骤

6.带无菌手套；

7.确定你未消毒的手；

8.用你未消毒的手连接吸痰管和吸引管道；

9.给病人准备100%的氧,你可以通过呼吸机或简易呼吸囊,保持一只手