神经内科新进展

神经内科重要进展概述非瓣膜性房颤患者的卒中预防指南（2014）急性缺血性卒中早期管理指南解读（2013年美国心脏协会/卒中协会）2013年老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治我国专家共识脑小血管病非瓣膜性房颤（NVAF）患者

卒中预防指南（2014）使用抗凝治疗的人群临床医师应该告知NVAF患者，只能在权衡卒中风险降低的潜在利益与大出血风险增加的潜在危害之后才能决定是否使用抗凝剂，并且应该强调判断和偏向性在决策中的重要作用。临床医师应该向NVAF患者和伴有短暂性脑缺血发作或卒中既往史的患者提供抗凝治疗。临床医师应该使用风险分层方案以表明他们的判断，哪些NVAF患者可能更受益于抗凝治疗，但他们不必硬性解释这些工具所推荐的抗凝阈值作为哪些患者需要进行抗凝治疗的决定指标。选择哪种抗凝剂？对于颅内出血风险较高的患者，临床医师应该向需要抗凝治疗患者提供达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，因为与华法林相比较，他们脑出血的风险较低。

对于不愿意或无法定期进行国际标准化比率（INR）测试的患者，临床医生应该给予达比加群、利伐沙班或阿帕沙班（B级）对于已经使用华法林治疗得到很好控制的患者，临床医师可能建议继续华法林治疗，而不是使用新的口服抗凝药改变治疗。对于需要抗凝治疗但胃肠出血风险增加的患者，临床医师可能提供阿哌沙班。对于不能使用华法林治疗的患者，阿哌沙班是第一选择，然后是其他新抗凝药中的一种（B级）。如果这些新药都不可用，那么联合阿司匹林与氯吡格雷也可以使用（C级）高龄老人抗凝推荐如果伴有NVAF的老年人（年龄>75岁）最近没有无缘由出血或颅内出血，那么临床医师应该向他们提供口服抗凝药。临床医师可能会向伴有痴呆或偶然跌倒的NVAF老年人提供口服抗凝药。然而临床医师需要忠告患者或其家属，对于伴有中度至重度痴呆或经常跌倒的患者来说，口服抗凝药的风险效益比是不确定的（B级）。2014年国际卒中大会研究亮点：无论患者年龄（超过80岁的患者），及时溶栓可改善卒中结局。3.缺血性卒中急性期溶栓药物的选择2.再次强调溶栓时间窗的重要性1.远程医疗救治体系的建立5.其他的治疗措施2013年美国心脏协会/卒中协会急性缺血性卒中早期管理指南解读4.急性缺血性卒中早期取栓装置的应用远程医疗救治体系的建立新指南强调了远程医疗救治体系在急性缺血性卒中中的作用循证医学证据：临床预后与治疗起始时间显著相关；现代通讯与网络技术的发展，为建立现代化的急救体系提供了技术平台；各地建立初级卒中中心远程医疗网络高级卒中中心应用远程影响，实现远程会诊远程医疗救治体系建立的迫切性西方发达国家80~90%急性缺血性卒中患者在时间窗内得不到溶栓静脉溶栓时间窗我国能够得到溶栓治疗的患者不到1%远程医疗救治体系建立很多大的医学中心虽已建立远程会诊中心，很少涉及急性卒中救治领域现

状强调时间窗的重要性强调溶栓时间窗的重要性急诊分诊台CT室急诊检验室DSA室0-4.5h4.5-6h脑梗死不符合溶栓标准或拒绝溶栓符合溶栓标准且同意溶栓返回急诊脑出血动脉溶栓

静脉溶栓其他脑外科会诊返回急诊CT检查后临床（NIHSS评分）及影像评估急诊二线3.收入卒中病房溶栓溶栓急诊流程静脉rt-PA的时间窗<3h:最佳结局<4.5h:治疗有效4.5-6h:可能有效>6h:选择性患者可能有效

ATLATIS,ECASS,andNINDS-rt-PAStrokeStudy.Lancet2004;363:768-774强调溶栓时间窗的重要性新指南强化了时间在卒中早期干预的特殊意义影像学检查应在入院45min内完成；最初的实验室急诊评估：血常规、凝血、生化；血糖检查：使用静脉溶栓药物前；其他：心电图等检查可与溶栓治疗同步进行强调溶栓时间窗的重要性缺血性卒中急性期溶栓药物的选择重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）仍是唯一有确切疗效的溶栓药物，其用法与用量无明显变化其他溶栓药物，包括尿激酶只建议在临床试验中应用——我国和欧洲指南的差别我国指南：除了rt-PA外，尿激酶也被认为是有效的溶栓药物（尿激酶相对rt-PA廉价；一些单中心临床试验显示了其的安全性和有效性）急性缺血性卒中早期取栓装置的应用急性缺血性卒中早期取栓装置的应用新英格兰杂志发表了3篇有关急性缺血性卒中早期血管内治疗与静脉溶栓的多中心临床随机对照试验结果——无论是联合静脉溶栓还是在影像学指导下的血管内介入治疗，与单纯静脉溶栓治疗相比，均未显示出明显优势[1]InterventionalManagementofStroke(IMS)IIIInvestigatorsEndovasculartherapyafterintravenoust—PAversust-PAAloneforstroke[J]．NEnglJMed，2013，368(10)：893．903．[2]SYNTHESISExpansionInvestigators．Endovasculartreatmentforacuteischemicstroke[J]．NEnglJMed，2013，368(10)904．913．[3]MRRESCUEInvestigators．Atrialofimagingselectionandendovasculartreatmentforischemicstroke『J]．NEnglJMed，2013，368(10)：914-923．其他治疗措施除了他汀类药物，新指南并没有推荐神经保护药物应用于急性缺血性卒中的早期治疗其他如低温、经颅磁刺激等尚需更多的临床证据支持对于大面积脑梗死，尤其是小脑部位的脑梗死，推荐早期转往神经外科，考虑去骨瓣减压等手术2013年老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治我国专家共识CAD的定义1CAD的临床表现2CAD的诊断3CAD的治疗4颈动脉及椎动脉解剖概要CAD的定义CAD—颈动脉由于动脉粥样硬化造成的狭窄或闭塞性疾病病变程度的分级闭塞：100%重度狭窄：70~99%中度狭窄：50~69%轻度狭窄：<50%临床表现CAD临床表现复杂多样，如侧支循环代偿良好，可无症状；若侧支循环不良，可引起TIA

或缺血性脑卒中或眼部缺血综合征发生。诊断与血管造影相比，超声检查的敏感性和特异性可达到８５％～

９０％。

磁共振血管成像（MRA）或CT

血管造影（CTA）DSA是对CAD

患者进行临床和影像学评估的金标准，可进行弓上血管、颈段血管及全脑血管造影，准确提示不同部位血管的狭窄长度、程度、形态、数目及狭窄远端脑实质供血情况；估计脑缺血程度、确诊有无夹层动脉瘤或并发其他血管性病变情况。治疗

治疗原则

针对基础病因的非药物和药物治疗；针对局部病变的治疗。非药物治疗：包括戒烟、运动、低脂、低糖、低盐饮食，补充纤维素和饮水。高危因素的控制血压的控制：无症状CAD

合并高血压的患者，推荐降压治疗的靶目标在140／90mmHg以下；重度狭窄或有相关缺血症状且合并高血压的患者，初始降压目标值应不低于150／90mm

Hg

，降压靶目标要以改善或不加重相关脑缺血症状为前提；CAD

血管重建术围术期：收缩压＞180

mm

Hg

禁忌手术，建议术前将收缩压控制在160mm

Hg

以下，以减少颅内出血风险和过度灌注综合征，术后7d

内血压较术前下降25％～30％为宜，但以不发生低血压相关的脑缺血症状为前提；CAD患者发生急性脑卒中时的降压原则参照急性脑卒中诊治指南进行。血脂的控制：缺血性脑卒中的CAD患者目标LDL‐C为≤70mg／dl（1.8mmol／L）或较治疗前下降50％；其他CAD患者目标LDL‐C≤100

mg／dl（2.6

mmol／L）。调脂药物首选他汀类药物合并糖尿病患者的血糖控制：目标糖化血红蛋白≤7.5％，建议积极饮食控制、运动、降糖药物控制血糖；目标LDL‐C接近或低于70mg／dl

；抗血栓治疗抗血小板治疗：诊断明确且无禁忌证的CAD

患者，建议服用阿司匹林75～150

mg／d或氯吡格雷75

mg／d

用于预防缺血性心脑血管事件。对于已经单用一种抗血小板药物，但仍频发缺血性症状的CAD患者，建议短期阿司匹林75～150

mg／d

加氯吡格雷75

mg／d双联抗血小板药治疗，病情稳定后改为单药。抗凝治疗：不论是否伴有症状均不建议抗凝治疗。合并急性缺血性脑卒中者，建议按照脑卒中相关指南治疗，早期不建议使用抗凝药治疗缺血性卒中。若有抗凝治疗适应证如：心房颤动、人工心脏瓣膜植入术后等，建议服用华法林。

CAD伴急性冠状动脉综合征或经皮冠状动脉介入治疗围术期患者，建议按照相关指南在抗凝（普通肝素或低分子肝素）基础上加用阿司匹林和（或）氯吡格雷，并严密监控出血不良反应。血管重建术颈动脉内膜剥脱术（CEA

）颈动脉支架成形术（CAS）尽管对于无症状的高度狭窄患者CEA

治疗还存在争议，但CEA已经成为标准的治疗方法。CEA适应证：围术期手术风险低的中重度狭窄（＞50％）的有症状患者无症状的重度狭窄（≥70％）患者。需要注意如下问题：有症状指6个月内发生过颈动脉供血区的TIA

或非致残性脑卒中；围术期内科高风险患者：如存在Ⅲ、Ⅳ级充血性心力衰竭；Ⅲ、Ⅳ级心绞痛；近期心肌梗死史（＜30

d）；左主干和（或）≥2支血管冠心病；左心室射血分数≤30％；透析依赖性肾功能衰竭；年龄≥80岁；解剖高风险者：如既往CEA

后再发狭窄；同侧颈部放疗后遗留永久性损伤；既往根治性颈部手术史；颈动脉分叉位置高（C2以上）和（或）锁骨水平以下的颈总动脉狭窄；对侧喉返神经麻痹；气管切开术后；对侧颈动脉闭塞。CAS适应证：有症状、血管狭窄≥50％，内科治疗无效且介入治疗并发症风险中低度的患者

；有症状、血管狭窄≥50％，CEA

围术期内科风险较高患者

；无症状、血管狭窄程度≥80％

且因颈部解剖高风险不适宜行CEA

的患者；急性动脉溶栓后残余狭窄者

。

脑小血管病（CSVD）脑小血管指脑的小的穿支动脉和小动脉（直径40~200μm)、毛细血管及小静脉，它们构成了脑组织血供的基本单位，对脑功能的维持起着重要作用。CSVD泛指上述小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征。

CSVD主要以卒中（深部小梗死、脑出血）、认知和情感障碍及总体功能下降为突