系统性硬化诊疗指南

9章系统性硬化【概述】系统性硬化〔systemicsclerosis〕是一种缘由不明的临床上以局限性或布满性皮肤增厚和纤维化为特征的结缔组织病。除皮肤受累外，它也可影响内脏〔心、肺和消化道等器官。本病女性多见，发4倍，儿童相对少见。致命的内脏损害的布满性皮肤增厚〔布满性硬皮病，到仅有少局部皮肤受累〔通常只限于手指和面部〕等均可见到。后者进展慢，在内CREST〔Ccalcinosis;Rraynaud’sphenomenon;Eesophagealdysmotility;S，sclerodactyly;T，telangiectasia〕综合征〔钙质冷静、雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张。此外还有重叠综合征〔如硬皮病和皮肌炎重叠〕以及未分化结缔组织病等。布满性硬皮病(diffusescleroderma)〔systemicsclerosis〕的分类如下：布满性硬皮病〔diffusescleroderma〕除面部、肢体远端和近端外，皮肤增厚还累及躯干。局限性硬皮病〔limitedscleroderma〕皮肤增厚限于肘〔膝〕的远端，但可累及面部、颈部。无皮肤硬化的硬皮病〔sinescleroderma〕临床无皮肤增厚的表现，但有特征性的内脏表现和血管、血清学特别。〔inoverlapsyndrome〕上述三种状况中任一种与/皮肌炎同时消灭。未分化结缔组织病〔undifferentiatedconnectivetissuedisease〕雷诺现象伴系统性硬化的临床和/或血清学特点，但无系统性硬化的皮肤增厚和内脏特别。【临床表现】病症体征早期病症：系统性硬化最多见的初期表现是雷诺现象和隐袭70%的病例首发病症〔内脏受累〕1~2年或与其他病症同时发生。多关节病同样也是突出的早期病症。胃肠道功能紊乱〔胃烧灼感和吞咽困难〕或呼吸系统病症等，间或也是本病的首发表现。患者起病前可有不规章发热、胃纳减退、体重下降等。皮肤：几乎全部病例皮肤硬化都从手开头，手指、手背发亮、紧绷，手指褶皱消逝，汗毛稀疏，继而面部、颈部受累。病人胸上部和肩部有紧绷的感觉，颈前可消灭横向厚条纹，仰头时，病人会感到具样面容。口周消灭放射性沟纹，口唇变薄，鼻端变尖。受累皮肤可有色素冷静或色素脱失。〔趾肩、前胸、背、腹和腿。有的可在几个月内累及全身皮肤，有的在数三年内达顶峰。非可凹性肿胀，触之有坚韧的感觉；硬化期皮肤呈腊样光泽，紧贴于皮下组织，不易捏起；萎缩期浅表真皮变薄变脆，表皮松弛。骨和关节：多关节痛和肌肉苦痛常为早期病症，也可消灭明29%紧贴，致使关节挛缩和功能受限。由于腱鞘纤维化，当受累关节主动或被动运动时，特别在腕、踝、膝处，可觉察到皮革样摩擦感。长期慢性指〔趾〕X线表现关节间隙狭窄和关节面骨硬化。由于肠道吸取不良、废用及血流灌注削减，常有骨质疏松。消化系统：消化道受累为硬皮病的常见表现，仅次于皮肤受〔90%，肛门、直肠次之〔50%~70%，小肠和结肠较少〔40%10%~50。口腔：张口受限，舌系带变短，牙周间隙增宽，齿龈退缩，牙齿脱落，牙槽突骨萎缩。食道：食道下部括约肌功能受损可导致胸骨后灼热感，返酸。长期可引起糜烂性食管炎、出血、下食道狭窄等并发症。下2/3食管蠕动减弱可引起吞咽困难、吞咽痛。组织病理示食管平滑肌萎缩，黏管呈纤维化转变。1/3硬皮病患者食管可发生Barrett化生，这些病人位稀钡钡餐造影、食管镜等方法检查。小肠：常可引起轻度腹痛、腹泻、体重下降和养分不良。养分等广谱抗生素常能奏效。偶可消灭假性肠梗阻，表现为腹痛、腹胀和。肠壁黏膜肌层变性，空气进入肠壁黏膜下面之后，可发生肠壁囊样积气征。大肠：钡灌肠可觉察10%~50%的病人有大肠受累，但临床病症往往较轻。累及后可发生便秘，下腹胀满，偶有腹泻。由于肠壁肌肉萎缩，在横结肠、降结肠可有较大开口的特征性肠炎〔憩室，如肛门括约肌受累，可消灭直肠脱垂和大便失禁。CREST综合征患者可发生胆汁性肝硬化。肺部：在硬皮病中肺脏受累普遍存在。病初最常见的病症为运动时气短，活动耐受量减低；后期消灭干咳。随病程增长，肺部受累时机增多，且一旦累及，呈进展性进展，对治疗反响不佳。Scl-70CREST肺间质纤维化常以嗜酸性肺泡炎为先导。在肺泡炎期，高区分CT可显示肺部呈毛玻璃样转变，支气管肺泡灌洗可觉察灌洗液中细胞增多。X线胸片示肺间质纹理增粗，严峻时呈网状结节样转变，在基底部最为显著。肺功能检查示限制性通气障碍，肺活量减低，肺顺应性降低，气体弥散量减低。体检可闻及细小爆裂音，特别是在肺底部。闭塞、纤维化及炎性转变是肺部受累的缘由。29%~47%患者有中小肺33%患者有肺动脉高压。心脏：病理检查80%病人有片状心肌纤维化。临床表现为气短、胸闷、心悸、水肿。临床检查可有室性奔马律，窦性心动过速，有心包肥厚或积液，但临床心肌炎和心包填塞不多见。肾脏：硬皮病的肾病变以叶间动脉、弓形动脉及小动脉为最著，其中最主要的是小叶间动脉。血管内膜有成纤维细胞增殖，粘液样变，酸性粘多糖沉积及水肿。血管平滑肌细胞发生透亮变性。血管外膜及四周间质均有纤维化。肾小球基膜不规章增厚及劈裂。高血压，急进性肾功能衰竭，如不准时处理，常于数周内死于心力消灭气促、严峻头痛、视力模糊、抽搐、神志不清等病症。试验室检查觉察肌酐正常或增高、蛋白尿和/或镜下血尿，可有微血管溶血性4RNA多聚酶III服用大量激素或小剂量环孢霉素；⑥血清肾素水平突然上升。试验室检查一般化验无特别特别。血沉可正常或轻度增快。贫血可由消化道溃疡、吸取不良、肾脏受累所致，一般状况下少见。可有轻度血清白蛋白降低，球蛋白增高。免疫学检测示血清ANA90%HEP-2CREST50%~90%10%体阴性者的限制性肺部疾患少，且它的滴度不随时间和病程而变化，20%~40%系统性硬化症患者，血清抗Scl-7030%病例RF50%病例有低滴度的冷球蛋白血症。病理及甲褶检查：硬变皮肤活检见网状真皮致密胶原纤维增〔也可在广泛纤维化部位T镜检查显示毛细血管袢扩张与正常血管消逝。【诊断要点】诊断标准1980年美国风湿病学会〔ARA〕提出的系统性硬化〔硬皮病〕分类标准，在保证临床争论病例的全都性方面起到了很重要的作用，都满足这个标准，另一方面，其它疾病也可有近端皮肤硬化，该标准ARA〔硬皮病〕分类标准如下：主要条件：近端皮肤硬化：手指及掌指〔跖趾〕关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。这种转变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干〔胸、腹部。次要条件：指硬化：上述皮肤转变仅限手指。指尖凹陷性疤痕，或指垫消逝：由于缺血导致指尖凹陷性疤痕，或指垫消逝。双肺基底部纤维化：在立位胸片上，可见条状或结节状致密影，以双肺底为著，也可呈布满斑点或蜂窝状肺。要除外原发性肺病所引起的这种转变。此外雷诺现象，多发性关节炎或关节痛，食道蠕动特别，皮肤活检示ANAScl-70抗体和抗着丝点抗体均有助于诊断。本病应与硬肿病〔scleredema、嗜酸性筋膜炎fasciitis)及硬粘液水肿病(scleromyedema)相鉴别。【治疗方案及原则】已有的病症。一般治疗糖皮质激素和免疫抑制剂：总的说来糖皮质激素对本症效果30~40mg/d，10~15mg/d。对晚期特别有氮质血症患者，定。常用的有环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，有报-干扰素可削减胶原合成，开放试验显示肌注-干扰素可削减硬皮病皮肤的硬度。〔D-penicillamin要单胺氧化酶〔MAO〕MAO中的铜离子络合，从而抑制胶原成熟，并能激活胶原酶，使已形成的0.125g2~4周0.125g/d0.75~1g/d6~12个月后，皮味觉特别、皮疹、白细胞和血小板削减、蛋白尿和血尿等。对症治疗雷诺现象：劝患者勿吸烟，手足避冷保暖。可用硝苯吡啶控20mg，每日二次。络活喜是一个的钙通道拮抗剂，作用与硝5~10mg，顿服。如病症较重，有1~2mg3~4次。静脉赐予前列腺素E1可缓解素已问市，据称可获较好疗效。丹参注射液〔每毫升相当于原生药2g〕8~16ml500ml内静脉滴注，每日一次，102~3小板聚拢的作用。手指坏疽部位可外用硝酸甘油贴膜。此外，血管紧急素受体拮抗剂ketanserin40mg，每日三次。或血清紧急素重摄取抑制剂fluoxetine对雷诺现象也有较好疗效。〔西咪替丁或雷尼替丁等或质子泵抑制剂〔洛赛克等〕降低胃酸。如有吞咽困难，可用多潘立酮等增加胃肠动力药物。腹部胀满可连续服用广谱抗生素。硬皮病患者应常常监测血压，觉察血压上升应准时处理。早可引起血管进一步收缩，形成一个恶性循环。在这种状况下，可用血管紧急素转换酶抑制剂如巯甲丙脯酸、依那普利、贝那普利等药物。如发生尿