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备案编号绵阳市公共实训基地分基地申报表(盖章)申请单位名称单位负责人(盖章)绵阳市人力资源和社会保障局制年月日一、申请单位基本情况申请单位名称单位性质组织机构代码通讯地址邮编法人代表联系电话项目负责人联系电话单位简介

人员信息(可扩充)类别姓名年龄现任职务职业资格(技能)或职称等级专/兼职项目负责人管理人员培训师资考评

人员实训场地条件理论场地教室间总面积平方米实训场地总面积平方米工位个实训设备清单(可扩充)职业(工种)主要设施设备名称型号数量申报单位承诺本单位对申报事项真实性负责,如有虚报,自行承担后果。单位盖章年月日审核情况绵阳市公共实训基地初审意见经办人(签字)负责人(签字)年月日实地检查验收意见经办人(签字)验收小组负责人(签字)年月日市人社局审定意见经办人(签字)分管领导(签字)

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