“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理工作方案

“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作方案一、总体要求为全面落实以基层为重点的新时期卫生健康工作方针，依托紧密型医共体，建立以疾病预防控制机构为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以镇街卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血脂”(以下简称“三高”)三级协同、医防融合的一体化服务体系，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称“六病”）预防、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医结合，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推进和带动分级诊疗及县域整合型服务体系建设。二、工作目标2021年9月底前，各区市全面启动“三高共管六病同防”工作；到2023年底，基本建立“三高共管六病同防”慢性病医防融合管理体系，纳入管理的“三高”患者治疗率、控制率明显提升，“六病”在区市范围内实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发的目标。（一）每个区市至少建设1家“三高中心”，“三高基地”和“三高之家”覆盖所有乡镇（街道）。（二）形成成熟的一体化“三高共管六病同防”工作规范、工作标准、工作流程和工作路径，全市管理“三高”或“两高”患者达到10万人以上，血压、血糖和血脂的控制率较基线调查水平总体提高10以上。（三）建立“六病”筛查-治疗-康复服务链条，纳入规范管理患者的“六病”发现率、康复率和复发率实现“两升一降”。三、任务措施（一）构建“三高共管、三级协同”服务体系。各区市根据辖区医疗资源情况，按照标准做好“三高之家”“三高基地”和“三高中心”的规划和设置。“三高之家”以家庭医生团队为主体，承担稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。“三高基地”承担初诊患者和病情不稳定患者个性化方案制（审）定和线下、线上协诊服务。“三高中心”负责难治性、复杂性“三高”患者及“六病”等并发症的诊治和院内就诊患者医防融合服务。综合性医疗机构应当建设标准化“三高中心”，市级择优遴选部分机构作为“三高临床指导中心”，每个区市至少建设一家“三高中心”。市级及区市级疾控中心建设“三高公共卫生指导中心”，协同承担技术指导和质量控制。（二）开展“三高”精准连续管理。市级统一更新完善“三高”个性化签约服务包，各区市按照“三高共管”医防协同工作流程和分级服务清单，制定流程和路径，鼓励区市根据实际在市级基础上添加个性化服务或菜单。优先将享受“四不摘”健康扶贫政策和接受基本公共卫生服务2年以上的“三高”患者纳入试点。“三高之家”要优化患者发现、随访管理流程，减少重复、碎片服务。“三高基地”要针对患者分级和健康需要制定个性化管理方案，做好并发症筛查及其他合并疾病监测。“三高中心”要加强专全结合、多学科联合服务线下、线上供给模式的探索，推动专科和科研能力提升。（三）围绕“六病”强化专科能力建设。强化区市综合医院胸痛、卒中中心建设，以现有急救网络为依托，构建卒中、胸痛急诊救治网络。加强镇街卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖尿病足诊治专科、糖尿病视网膜病变筛查、血液（腹膜）透析等特色科室建设，加强眼底检查、动态心电监测仪、动态血压监测仪等设备配备，将眼底检查、心电和血压动态监测等纳入远程服务范围，建立起区域内“六病”筛查与防治服务协作网，2021年全市计划建设50个基层特色专科，通过验收评估后每个给予5万元资金支持。鼓励驻青、委属综合性医疗机构牵头成立“六病”医防融合联盟，提高“六病”诊疗同质化水平。（四）加强生活方式干预和自我管理。结合“一评二控三减四健”专项行动，指导“三高”高危人群和患者实施生活方式干预。在社区成立自我健康管理小组，招募培训“健康管理指导员”加入家庭医生团队，依托社区家庭医生服务点、健康驿站（健康小屋），宣讲健康知识、组织健康科普活动，促进健康生活方式的自我监督。推进家庭医生签约服务进机关、进企业、进校园、进村居，通过设立服务点、健康驿站方式，加快实现电子健康档案的自我管理和更新。（五）完善药品供应和保障。落实“三高”患者免费服药政策，市、区市两级卫生健康、财政和医保部门根据用药需求和药品集中采购情况调整免费药物品规，建立动态调整机制。指导医联体和健共体建立统一用药目录和供应保障机制，促进上下级医疗机构用药衔接。落实家庭医生签约慢病长处方、延伸处方政策。在社区门诊保障制度改革试点区市，二级以上医院转诊到试点基层医疗卫生机构的家庭医生签约和医保门诊统筹签约患者，可沿用医院开具的处方，并由基层医疗卫生机构零差率提供医保范围内药品，且不计入基层医疗卫生机构药物销售统计范围。（六）探索建立补偿激励机制。探索建立医保基金按人头总额包干管理机制。（七）统筹推进区域信息化建设。各区市要强化全民健康信息平台在互联互通、业务协同方面的支撑效能，建立区市统一的“三高共管六病同防”业务系统，实现基层和牵头医院、医疗和公卫服务、专业服务和自我管理等信息共享，以及随访数据智慧采集。市级依托基本公共卫生监管平台建设“三高共管”监管子系统，建立监测指标体系，对接各区市支撑“三高共管”的相关系统，通过信息化手段对全市工作进行监测评估。市级卫生健康、医保部门负责加强信息系统对接，定期共享推送家庭医生签约、基本公共卫生服务、费用结算和监测评估结果等信息，做好“三高”“六病”患者健康管理。（八）充分发挥中医药优势特色。依托基层国医馆、中医专病(专技)门诊等资源构建能够提供中医药服务的家庭医生团队，将基本公共卫生服务中医药健康管理与“三高”患者健康管理紧密结合，充分发挥中医“治未病”的优势特色，以体质辨识为指导开展“三高”中医药适宜技术防治，普及中医药健康养生知识，探索建立中西医结合、中西医并用、中西医融合的“三高共管”医防融合的工作机制。四、有关要求（一）加强组织领导。各区市卫生健康、财政和医保部门要加强统筹规划，将“三高共管六病同防”工作作为推进基层医疗卫生服务能力提升行动、紧密型医共体建设等工作着力点，与深化城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）用药保障和健康管理行动、社区门诊保障制度改革试点工作共同推进。区市卫生健康局要建立“三高共管”医防融合工作组织领导及协调机制，按照“三高共管”重点推进任务（附件5）要求整合辖区“三高”防治工作资源，结合“三高”流行病学调查、基本公共卫生服务项目患者健康管理和家庭医生签约情况，制定工作方案和年度工作计划。（二）加强技术指导。市级组建“三高共管”专家团队和市级技术指导专家库，在市疾控中心设立“三高共管六病同防”工作办公室，各区市要组建相应团队及技术指导力量。