医院神经内科多发性硬化诊疗常规

医院神经内科多发性硬化诊疗常规多发性硬化是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点,遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病。以中枢神经系统散在分布的多数病灶、病程中缓解复发、症状及体征空间多发性和病程时间多发性为临床特点。发病率随纬度增高而呈增加趋势。【诊断】（一）临床表现1.发病年龄10-50岁，好发青壮年，20-30岁是发病高峰，女性略多。2.发病形式起病快慢不一，通常急性或亚急性起病。病程加重与缓解交替，数年至数十年，极少数重症发病数月内死亡。随着复发，缓解逐渐不完全。3.症状和体征患者有体征多于症状的特点。(1)早期：①运动障碍：肢体瘫痪，表现肢体无力或沉重感，下肢比上肢明显，可为偏瘫、截瘫、四肢瘫；腱反射逐渐亢进，腹壁反射消失。②感觉障碍：特别突出，表现烧灼样神经根痛（定位不清）、肢体发冷、麻木、蚁爬、瘙痒等，若颈髓受累还可出现特征性Lhermitte征（颈部过度前屈,异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱放射至大腿和足）。③眼部症状：急起单眼视力下降甚至失明，两眼可先后受累；眼底正常逐渐发展至视神经萎缩；眼球震颤；可出现特征性的核间性眼肌麻痹（侧视时对侧眼球不能内收，同侧眼球外展时伴粗大眼震，双眼内聚正常）。(2)慢性期：①运动障碍：常见不对称痉挛性轻截瘫。②感觉障碍：肢体、躯干或面部针刺麻木感多见；可有深感觉障碍。③小脑受损表现：共济失调、构音障碍，可出现Charcot三联征（眼震、意向震颤、吟诗样语言）。④自主神经功能障碍：膀胱功能障碍(尿频、尿急、尿潴留及尿失禁）；男性可出现阳痿。⑤精神症状：可出现抑郁、易怒、欣快、兴奋、淡漠、嗜睡、强哭强笑、反应迟钝、重复语言、猜疑、迫害妄想等。⑥发作性症状：持续数秒或数分，一日数次，包括发作性疼痛、闪光点、阵发性瘙痒、强直性发作等,可出现痛性强直性痉挛发作（四肢短暂放射性异常疼痛伴该部位强直性痉挛，可由感觉刺激或过度换气所诱发）。(3)极罕见的症状（可作为排除标准）：失语症、偏盲、严重肌萎缩和肌束颤动。4.临床分型根据病程分为五型。(1)复发-缓解(R-R)型MS：临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解,可急性发病或病情恶化,之后可以恢复,两次复发间病情稳定。①首发症状持续数天至数周消失,缓解期数月至数年再出现新的症状或原有症状再发。②感染可引起复发；女性分娩后3个月易复发；体温升高能使稳定的病情暂时恶化。③复发次数可多达10余次或更多,多次复发后症状可愈来愈重。(2)继发进展(SP)型MS：R-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发。(3)原发进展型MS：约占10%,起病年龄偏大(40-60岁),发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展,发病后神经功能障碍逐渐进展。(4)进展复发型MS：罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发。(5)良性型MS：约占10%,病程呈现自发缓解。5.辅助检查(1)磁共振检查：诊断首选，90%患者可发现白质多发病灶。白质区大小不一类圆形长T1、长T2异常信号，可为融合斑，多位于侧脑室体部、前、后角周围与脑室垂直，也可见于，半卵圆中心、胼胝体小脑、脑干、脊髓部位，可有强化。(2)脑脊液检查：为临床诊断提供重要证据。脑脊液单个核细胞(MNC)轻度增多或正常(通常不>50×106/L)；脑脊液IgG指数>0.7约见于>70%MS患者；95%以上的MS患者脑脊液蛋白电泳可见IgG寡克隆带(OB)，同时检测血蛋白电泳OB(－)，但注意OB并非MS特有，Lyme病、神经梅毒、HIV感染等也可检出。(3)电生理检查：视觉诱发电位(VEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)、体感诱发电位(SEP)可出现神经传导速度减慢，潜伏期延长,波幅降低等改变。（二）诊断缓解-复发的病史及症状体征提示中枢神经系统一个以上的分离病灶是长期以来指导临床医生确诊MS的准则。McDonald（2001）多发性硬化诊断标准：(1)临床表现-2次以上发作，2个以上病灶的临床的客观证据；确诊MS无需的其他证据。(2)临床表现-2次以上发作，1个以上病灶的临床客观证据；确诊MS需其他证据（具备一项）：MRI显示空间多发或MRI上2个以上MRI病灶＋1个CSF指标阳性或累及不同部位的再次复发。(3)临床表现-1次以上发作，2个以上病灶的临床的客观证据；确诊MS需其他证据：MRI显示时间多发或第2次临床发作。(4)临床表现-1次以上发作，1个病灶的临床的客观证据；确诊MS需其他证据：支持空间多发（具备一项）［MRI显示空间多发或MRI上2个以上MRI病灶＋1个CSF指标阳性]，同时支持时间多发（具备一项）［MRI显示时间多发或第2次临床发作]。备注：a.MRI空间多发性：满足以下4点中的3点：①1个钆增强病灶；或者如果没有钆增强病灶,在T2相上有9个高信号病灶；②至少1个幕下病灶；③至少1个近皮质病灶；④至少3个脑室旁病灶。（1个脊髓病灶相当于1个脑部病灶）b.MRI时间多发：①若发病3个月后首次MRI扫描，显示与初始症状无关的1个增强病灶就足以诊断“时间多发”（该增强病灶不是责任病灶）；如果没有增强病灶，则要3个月后复查MRI出现1个新的T2病灶或1个新的增强病灶也可诊断“时间多发”。②若发病3个月内进行首次MRI扫描，在3个月后复查MRI发现1个新的增强病灶就足以诊断“时间多发”；但若复查MRI无新的增强灶，则在首次MRI扫描后3个月内再进行第三次MRI扫描，如果发现1个新的T相病灶或者1个增强病灶也可诊断“时间多发”。c.CSF指标：IgG指数和IgG寡克隆带。【治疗】1.治疗目的抑制炎性脱髓鞘病变进展；防止急性期病变恶化&缓解期复发；晚期对症&支持疗法,减轻神经功能障碍带来的痛苦。2.药物治疗(1)皮质类固醇：①甲基强的松龙大剂量短程疗法：1g/d加入5%葡萄糖500ml中,静脉滴注,3-7d一疗程,然后口服强的松1mg/(kg.d),4-6w逐渐减量。控制不满意可隔1个月冲击一次，必要时可连续数个疗程。②地塞米松：20-40mg/d,静脉滴注,7d后减量为10-20mg/d,逐渐改用口服强的松维持治疗。（目前对于冲击后口服强的松尚有争议，有国外学者主张冲击后立即停药，不需口服强的松维持）(2)β-干扰素：可降低复发-缓解(R-R)型MS患者的复发次数，减轻病残程度，减少病灶数目及减小病灶体积。但均需持续用药2年以上，价格昂贵。①IFN-β1a治疗首次发作MS：22μg或44μg,皮下注射,1-2次/w。②IFN-β1a治疗确诊的RRMS：22μg,皮下注射,2-3次/w。③IFN-β1b：250μg，隔日皮下注射。(3)醋酸格拉太咪尔：20mg/次/d，皮下注射。(4)硫唑嘌呤：口服2-3mg/(kg·d)，可降低复发率，不影响残疾的进展。(5)免疫球蛋白：大剂量0.4g/(kg·d)，静脉输注，连用3-5d，3.血浆置换对急性发作和进展性发作有一定疗效。4.对症治疗(1)痛性痉挛：巴氯芬5mg，3次/d，可增至40-75mg/d。(2)疲劳感：金刚烷胺100mg,早晨和中午口服。(3)膀胱、直肠功能障碍：①尿潴留：氯化氨基甲酰甲基胆碱5mg，4次/d。②尿失禁：丙咪嗪10mg，4次/d。③便秘：间断灌肠。(4)震颤：①静止性震颤：安坦2mg，3次/d。②意向性震颤：心得安10-20mg，3次/d。第二节视神经脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)视神经脊髓炎是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变。目前被认为是不同于多发性硬化的离子通道性的自身免疫疾病。【诊断】（一）临床表现1.发病年龄5-60岁,发病年龄常在40岁以上，女性发病明显高于男性（7:1）。2.发病形式起病通常急性或亚急性起病。病情进展迅速，5年之内约50%病人不能独立行走，至少一个眼视力丧失。可有缓解-复发。3.症状和体征选择性的累及视神经和脊髓，症状较MS重。（1）双侧同时或相继发生视神经炎：①单眼视力部分或全部丧失；②眼底示视神经乳头炎或球后视神经炎。（2）急性横贯性或播散性脊髓炎：①数小时至数天进展性轻截瘫,双侧Babinski征；②躯干感觉障碍；③括约肌功能障碍；④约1/3复发型患者可出现神经根痛。（3）常伴痛性强直性痉挛发作。4.辅助检查(1)磁共振检查：脊髓弥漫性灰质、白质长T1、长T2异常信号，脊髓受累通常超过3个以上脊髓节段，脊髓明显肿胀或萎缩。(2)脑脊液检查：脑脊液细胞增多(>50×106/L)；脑脊液蛋白电泳IgG寡克隆带(OB)