2014版专科十大安全目标

十一、广东省血液净化护理质量安全目标第三版修改稿（一） 严格体液管理、提高患者干体重自我管理依从性。每名透析患者均配备慢病管理护士并让患者知晓。主管护士至少每月协助医生进行阶段性干体重评估，及时对干体重进行动态调整。通过各种宣教途径对患者进行相关疾病知识、饮食、行为及依从性干预、患者知晓干体重的概念和意义、参和干体重的评估调整、有效控制干体重、使患者透析间期体重增长控制在干体重的3%-5%。4•对新病人及不稳定患者实施个性化评估指导，必要时进行及时评估和提高阶段性评估频率。（二） 加强用药安全管理、提高患者服药依从性。护士应掌握透析科常用药物如抗凝剂、铁剂、促红素、磷结合剂、抗高血压药物的种类及作用机理和使用方法。2•正确执行医嘱，合理使用药物。密切观察用药疗效，如有并发症及早发现并遵医嘱及时处理。护士向长期维持性透析患者及其监护人提供足够的指导知识，患者知晓常用药物的服用方法及剂量，了解各种

并发症、参和疾病自我管理中。护士应至少每季度调查患者服药依从性并有持续改进措施。（三） 落实血压管理、有效控制血压。通过各种宣教途径对患者进行知识、饮食、行为及依从性干预、让患者知晓血压控制的重要性和方法。透析前血压常规控制在140/90MMHg（参考K/D0QIHDAdequacy2006）或透析间期血压控制在150/90MMHg（参考等级医院评审标准），当中需考虑部分透析患者的年龄、疾病等个体化差异。3•有条件者，教会患者自我监测血压的方法。护士至少每季度一次对规律充分透析患者（依据K/DOQI指南、每周规律透析三次、不小于12小时的患者）进行血压的评估管理、对未达理想标准者配合医生拟定并落实持续改进方案、不断改善患者临床结局。（四） 关注营养管理、降低营养不良的发生。通过各种宣教途径对患者进行知识、饮食、行为及依从性干预、使患者参和到饮食营养的管理中、提高患者饮食自我管理水平。

患者能知道至少三种以上高磷、高钾饮食。血清白蛋白(Albumin)三3.5g/dl。护士至少每季度对患者营养状况进行整体评估，对未达理想标准者有持续改进方案、不断改善患者临床结局。落实透析充分性管理、减少透析并发症及年度维持性透析患者死亡率。1•准确规范执行透析医嘱、确保患者有效透析时间。通过多种途径对患者进行管理、提升患者透析充分性、改善透析质量。主管护士至少每季度对标准透析剂量的维持性透析患者(每周透析3次、12小时)透析充分性进行评估、评估方法正确、对未达标准者有持续改进方案、不断改善患者临床结局。4•透析充份性评价标准：KT/V〉1.2；URR265%(每周透析3次)(K/DOQIHDAdequacy2006)。每季统计维持性血液透析患者透析充分性达标率(KT/V>1.2；URR265%)。每年统计维持性血液透析患者死亡率。

（六） 规范设备管理、确保透析设备安全。1•血液净化及急救设备有设备管理制度、操作规范、使用者经过培训和考核记录。2•建立透析设备档案、对透析设备进行日常维护、确保透析机及其它相关设备正常运行。设备使用和维护有记录，每次治疗病人之前，机器必须完成自检程序。3•对制度落实情况进行监督检查并记录、对存在的问题和缺陷有改进措施。4•落实高値耗材的安全管理（耗材可追溯性，患者知情同意，出入库管理）。每半年有血液透析机的参数校检记录。6•有设备使用的应急管理机制，并有应急演练。（七） 落实感染控制管理、防止交叉感染。1•有医院及血液透析专科感染管理的相关制度、流程，科室检查制度、流程落实情况、对存在问题和缺陷有改进措施。2•透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液、反渗水、血液透析滤过置换液的细菌及内毒素检测达标。3•新入科病人（包括外院血透转入患者）、输血前、首

次接受血液透析治疗前应进行HCV、HBV、梅毒、艾滋病等传染病的实验室检查，第3个月复查，以后每6个月至1年至少检查一次。4•传染性疾病病人必须隔离治疗，透析机必须固定使用,不得和正常患者交叉使用，同时不同传染病之间的透析机也不得交叉使用，治疗后机器应彻底消毒。5.贯彻并落实手卫生管理制度和手卫生实施规范。6•配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障和有效的监控措施。杜绝经由血液透析机内部的污染传播；须有严格的透析机消毒制度，如：班次之间不同患者之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒，尤其需要注意的是当患者出现和透析相关的热源反应，透析器出现破膜产生漏血污染透析液管路,及动脉压或静脉压过高时出现血液从感应器接口反冲入机器而污染透析机内部，这时需要通知工程师打开机器进行彻底清洁方可确保透析机终末消毒的成功。杜绝经由血液透析机外部污染的传播：和前同，每班治疗结束后都要对透析机行表面消毒维护，有血污立即有效处理。须做好班次之间不同患者之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒，一周机器运作之后表面的彻底清洁和消毒维

护保养，及当有血液喷溅时对血污染的及时、特殊、有效处理。9•有医院感染紧急情况处理预案并能定期演练。医疗废弃物管理符合有关规定。有年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数，有年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。（八）关注血管通路管理、降低并发症发生风险。建立并落实血管通路的质量监测评估制度、追踪通路并发症的发生率及预后、建议予B超客观评估内痿功能，采用相应措施延长通路使用时间。指导病人内痿手术前的准备和术后注意事项以及内痿开始使用后的自我维护。3•严格掌握内痿的初次使用时间，保证内痿的成熟度。4•有计划地正确使用内痿，保证充足的血流量。5•进行内痿的穿刺过程中，严格执行无菌操作技术，避免局部感染。6•培养患者良好的卫生习惯、预防内痿及留置导管感染。7•严格执行留置导管护理操作规程，遵循无菌操作原则,确保操作安全。

指导病人及其家属透析间期对导管的正确自我护理及发生脱落、出血时的紧急处理方法。护士至少每季一次对维持性透析患者血管通路掌握情况进行调查，对存在问题有整改措施并持续改进。（九）严格透析器复用管理规范、确保透析质量有效性。对透析器复用有明确的管理制度和流程。除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外，不复用任何透析器。医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。3.1复用前应向患者或家属、授权委托人说明复用的意义及可能遇到的不可知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。3.2艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其它可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不复用。3.3丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应和其他患者的血液透析器隔离。所有复用记录都应符合医学记录的要求、需注明记录日期及时间并签名。

5•科室复用记录完整、复用案例和透析器可追溯。科室有监督检查、对复用过程发现的问题有改进措施。从事血液透析复用的人员必须是护理人员、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育,能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作,并符合复用技术资格要求。复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的透析器不复用。9•有血液透析器复用操作规程、有设备检测记录。9.1复用设备设计合理，并能测试能够完成预定的任务。9.2血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。10.1采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。10.2采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数应不超过10次，高通量血液透析器复用次数应不超过

20次。11.废弃血液透析器有登记、有处理流程。12•科室有监督检查、对发现问题有改进措施。（十）加强安全管理、提高应急能力、预防跌倒发生。护士熟悉