常见心血管症状的与处理

常见心血管症状及疾病的分析与处理

心血管内科赵水平心血管系统常见症状

胸痛呼吸困难晕厥心悸水肿一、胸痛部位性质程度持续时间放射部位诱发和缓解因素伴随症状

体查与辅助检查心肺异常体征心电图（动态、多次）血象胸部X线检查心脏B超CTMRI临床分析思路

┌─心脏疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其┼肺部疾病他胸腔脏 器性│└胸腔其他脏器疾病│胸痛│┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病┤││─骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病┤└─全身性疾病

心血管疾病所致胸痛特点

多有高血压、心脏病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;血压常有改变(降低或增高);心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音;心电图多有异常。

急性胸痛的常见重要疾病心绞痛急性心肌梗死肺栓塞主动脉夹层心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。诱因：体力或情绪。缓解因素：休息或含服硝酸甘油。典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心原性胸痛急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广持续时间长，超过30分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆

急性心心肌梗梗死的的诊断断典型的的临床床表现现。心电图图异常常。心肌酶酶升高高。三项中中任何何二项项存在在即可可确诊诊AMI急性冠冠脉综综合征征急性冠脉综合征无ST抬高ST抬高不稳定心绞痛急性心肌梗塞非Q波心梗 有Q波心梗无ST抬高的心梗BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.肺栓塞塞胸痛发发生率率88％三种不不同的的征候候群1.急急性性肺梗梗死：：为较较大的的栓子子完全全阻断断肺动动脉。。表现现为胸胸痛、、咯血血。2．急急性不不明原原因的的呼吸吸困难难3．急急性肺肺心病病体征：：低热热、发发绀、、心动动过速速、颈颈静脉脉恕张张和低低血压压，P2亢亢进，，胸膜膜摩擦擦音。辅助检检查血气：：低氧氧血症症、低低碳酸酸血症症。心电图图：SIQIIITIII；II导导联T波倒倒或V1－－V4T波波倒置置。胸部平平片：：血流流减少少；栓栓塞近近端动动脉增增粗；；肺梗梗死性性病变变。心脏B超：：右心心血栓栓；右右室扩扩张，，右室室壁运运动减减弱或或异常常运动动。D－二二聚体体：＞＞500g／L。重要检检查螺旋CT磁共振振肺动脉脉造影影主动脉脉夹层层胸痛最最严重重持续时时间长长血压高高（舒舒张压压升高高更明明显））部位可可延伸伸至腹腹部可伴有有浆膜膜腔积积液（（血））伴胸痛痛的非非心血血管疾疾病反流性性食道道炎贲门痉痉挛心脏官官能神神经症症胸廓综综合征征等。。二、呼呼吸困困难┌─上上呼吸吸道疾疾病┌─气气道障障碍───┤┤│└└──气管、、支气管管阻塞┌─肺原原性疾病病│││┌┌─肺肺泡膨胀胀障碍│└└──肺泡换换气障──┤│└└─气气体弥散散障碍│呼吸困难难│┌┌─心心力衰竭竭│┌┌──心原性性────┤│││└└─非非心衰性性└─非肺肺原性疾疾病│┌┌──神经精精神性└─非心心肺性───┤└─中毒毒性疾病病心原性呼呼吸困难难特点1.有有心脏疾疾病史及及其体征征;2.呼呼吸困难难在平卧卧时加重重,坐坐位或立立位时减减轻;3.肺肺基部有有中、小小湿性罗罗音;4.X线检查查发现心心影扩大大,肺肺门及其其附近充充血或兼兼有肺水水肺征;5.心心电图或或超声心心动图上上有异常常改变。。特别注意意心源性与与肺源呼呼吸困难难可同时时存在多见于老老年人心脏疾病病与合并并支气管管炎症与与痉挛单一治疗疗疗效不不好晕厥急起短暂暂的意识识丧失称称为晕厥厥。常由由于心输输出量减减少、心心脏停搏搏、突然然剧烈的的血压下下降或脑脑血管普普遍暂时时性闭塞塞等引起起一过性性大脑供供血不足足所致。。晕厥的诊诊断依据据发作突然然意识丧失失时间短短不能维持持正常姿姿势或倒倒地在短时间间内恢复复注意与下下列几种种情况相相鉴别(1)昏昏迷:意意识障碍碍通常持持续时间间较长。。(2)休休克:早早期意意识清楚楚或仅表表现为精精神迟钝钝;有有周围循循环衰竭竭的表现现,且且明显而而持久。。(3)眩眩晕:感感自身身和/或或周围景景物旋转转,常常伴有恶恶心、呕呕吐等症症状,一一般无无意识障障碍。(4)癫癫痫:发发作时时,抽抽搐先于于意识丧丧失,而而晕厥厥则恰好好相反。。癫痫发发作时,常有有强直性性抽搐伴伴眼球上上翻,咬咬舌和和尿失禁禁。癫痫痫不发作作时,患患者有有一过性性意识丧丧失,但但并不不倒地,且血血压无变变化,发发作及及终止极极快,无无发作作后症状状。(5)发发作性睡睡病:无无意识识丧失,随时时可被唤唤醒。晕厥┌─血流流梗阻或或心肌无无力┌─心原原性─┤┤│└└─心律律失常┌─心血血管性疾疾病│││┌┌──血管舒舒缩障碍碍│└└──血管性性─┤│└└─血管管反射异异常│晕厥│┌┌──脑器质质损害│┌┌──脑原性性─┤│││└└─脑功功能性障障碍└─非心心血管疾疾病│┌┌─代谢谢紊乱└─血原性──┤└─重度贫血血心原性晕厥特特点可在任何体位位时发作,但但平卧位发发用者常提示示为心原性;用力常为发作作诱因;前驱症状多不不明显或可有有很短暂的心心悸;主要伴随症状状是面色苍白白、发绀和呼呼吸困难;常有心脏病史史和/或心脏脏病体征;心电图多有异异常,可表现现为各种心律律失常;X线心脏检查查和超声心动动图检查多有有异常发现。。心原性晕厥者者检查二维超声心动动图动态心电图心电生理检查查(食道心房房调搏术或心心内电生理检检查)等。血管性晕厥包括两大类病病变即血管舒舒缩障碍(单单纯性晕厥、、体位性低血血压和仰卧位位低血压综合合征等)和血血管反射异常常(颈动脉窦窦综合征、吞吞咽性晕厥、、排尿性晕厥厥、咳嗽性晕晕厥等)。血管性晕厥特特点仔细问诊,常常能发现晕晕厥发作的诱诱因如体位改改变、咳嗽、、排尿或应激激状态等;往往于站立或或坐位发作;发作时血压下下降,心率率减慢或不变变;置病人于平卧卧位或头低位位,神志恢恢复较快;无明显后遗症症状。心悸是否为心律失失常所致。确定器质性疾疾病所致的心心悸或是属功功能性心悸。。心脏听诊,了了解心率、、心律和心音音心电图检查。。动态心电图或或心脏电生理理检查。心悸的原因和和症状原因症症状早搏漏漏跳心跳强而脸有有力颈部发胀心脏跳跃规则的心动过过速心心跳加快快（房扑、室速速、房速）心心跳强而有有力不规则的心动动过速（房速速）心心跳加快交感兴奋：焦焦虑时窦速心心跳强而有力力（心率不快快）水肿心原性水肿特特点是首先出出现于身体下下垂部位,如如下肢尤踝踝部明显,卧卧床者水肿肿首先出现于于骶部。心衰严重且病病程长者,可可伴有胸腔腔、腹腔及心心包积液。临临床上常有心心悸、气促等等症状。体检可发现心心脏扩大,心心脏杂音,颈静脉怒怒张,肝脏脏肿大伴压痛痛,肝颈返返流征阳性。。非心衰性心血血管疾病性水水肿缩窄性心包下腔静脉阻塞（布加氏综合征）静脉炎等,部分降压药物亦可引起水肿。

心血血管管疾疾病病的的新新进进展展冠心心病病的的治治疗疗慢性性心心衰衰的的治治疗疗高血血压压的的治治疗疗心血血管管疾疾患患者者的的心心理理障障碍碍抗栓栓治治疗疗心肺肺复复苏苏心脏脏介介入入治治疗疗ACS的的治治疗疗对对策策ST段段抬抬高高的的急急性性冠冠状状动动脉脉综综合合征征开通通已已经经闭闭塞塞的的冠冠状状动动脉脉避免免形形成成Q波波溶栓栓或或者者直直接接PTCAST段段不不抬抬高高的的急急性性冠冠状状动动脉脉综综合合征征避免免冠冠状状动动脉脉闭闭塞塞避免免形形成成ST段段抬抬高高的的心心肌肌梗梗死死不能能溶溶栓栓抗栓栓+抗抗缺缺血血+PCIST段段不不抬抬高高ACS的的治治疗疗对对策策ST段段不不抬抬高高急急性性冠冠状状动动脉脉综综合合征征的的介入入干干预预高危危病病人人GPII/IIIa基基础础上上的的早早期期干干预预入院院24小小时时以以内内（（TACTICS-TIMI18））药物物治治疗疗稳稳定定后后较较早早期期干干预预（（FRISC-II））入院院后后1周周内内保守守药药物物治治疗疗+紧紧急急干干预预充分分的的抗抗缺缺血血和和抗抗栓栓治治疗疗治治疗疗无无效效病病人人阿司司匹匹林林减少少血血管管性性事事件件的的发发生生率率25-30%，，其其中中包包括括减减少少急急性性心心肌肌梗梗塞塞死死亡亡率率，，其其30天天死死亡亡率率与与链链激激酶酶大大致致相相同同减少少球球囊囊血血管管成成形形术术后后并并发发症症但约约有有30-40%患患者者对对阿阿司司匹匹林林不不敏敏感感，，其其出出现现血血管管性性事事件件明明显显高高于于敏敏感感者者。。另另外外有有部部分分患患者者则则对对阿阿司司匹匹林林产产生生抵抵抗抗性性，，上上述述患患者者有有必必应应用用对对ADP受受体体拮拮抗抗作作用用的的药药物物——噻噻氯氯匹匹定定(抵抵克克立立得得)，，氯氯吡吡格格雷雷和和Gllb/llla拮拮抗抗剂剂波立立维维的的益益处处阿司司匹匹林林更更有有益益波立维更有有益相对危险度度降低(%)-30-20-10010203040脑卒中5.2心肌梗死19.2血管死亡7.6所有事件8.7-40对每一终点点的益处显显示：相对危险度度降低低分子肝素素的适应证普通外科和和骨科病人人（有中高高度危险因因素）预防防静脉血栓栓栓塞深静脉血栓栓形成和肺肺栓塞的治治疗(DVT)血液透析期期间预防用用药治疗不稳定定型心绞痛痛(UA)和非Q波心肌梗梗死(NQWMI)缺血性脑卒卒中其他用途:预防防其它高危危病人的血血栓形成如房颤、急急性心肌梗梗死、PCI术中（2）急症症用药：硝酸甘油、、低分子肝肝素、氯吡吡格雷（3）改善善心肌缺血血，缓解症症状A：老三类类药物ββ受体阻阻滞剂、钙钙拮抗剂、、硝酸酯类类B：新三类类药物曲曲美他嗪嗪、他汀类类、ACEI强调生活方方式干预心血管健康康的四大基基石：合理理饮食，戒戒烟限酒，，适量运动动，心理平平衡。是预预防冠心病病的最好措措施，也是是与任何药药物治疗同同时进行的的基础。冠心病基础础用药A：阿司匹匹林（75－325mg/d）;ACEIB:β受受体阻滞剂剂C：降胆固固醇治疗冠心病治疗疗新进展－－ 降脂脂治疗心血管临床床和研究领领域的热门门。在冠心病的的防治中降降低胆固醇醇特别是LDL-C是至关重重要的。降低胆固醇醇的疗效与与其坚持服服药时间有有关，更与与LDL-C降低的的幅度密切切相关。降脂治疗在动脉粥样样硬化相关关性疾病的的治疗方面面，他汀类类的疗效如如降低死亡亡、心肌梗梗死的危险险已超越所所有其他类类的药物。。要使LDL-C有更更大幅度的的降低，需需寻找新的的更强效降降脂药物，，或者联合合用药。升高HDL-C治疗疗会成为冠冠心病治疗疗的新动向向。ATPIII建议:首要目标:降低LDL-CLDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)重点对象:冠心病和和冠心病等等危症JAMA2001;285:2486-2497NCEPATPIII2004报告要点点高危患者:LDL-C目标:<2.6mmol/L,极高高危患者可可选<1.8mmol/L基线LDL<2.6mmol/L的患者者也考虑在在内高TG或低低HDL的的患者考虑虑采用贝特特类或烟酸酸类中度高危患患者:LDL-C目标:<3.4mmol/L,可选选<2.6mmol/L高危和中度度高危患者者:药物治疗强强度至少应应降低LDL-C30-40%不论LDL-C水平平如何，均均应改变生生活方式以以减少危险险因素LDL-C需达到<1.8mmol/L目标人人群极高危患者者确诊的动脉脉粥样硬化化心血管疾疾病+多个危危险因素(例如.糖尿病)+严重的的和控制不不良的危险险因素(例如,吸吸烟)+代谢综综合征(高甘油三三酯,低HDL-C)+急性冠冠脉综合征征(PROVEIT)介入治疗PCI＝PTCA＋＋支架对于急性心心肌梗死尽尽早PCI的疗效肯肯定。3．外科手手术冠脉旁路术术，冠脉血血管重建，，微创术进进展快，效效果好。（四）展望望1．内皮祖祖细胞移植植，促进心心脏新生血血管形成。。2．干细胞胞移植？心衰的治疗疗急性心衰的的治疗米力农用于于急性心肌肌梗死的合合并的心衰衰有一定的的好处。慢性心衰的治治疗成熟的方案：：3个半药ACEI、β受体阻阻滞剂、利尿尿剂和洋地黄黄想挤入成为第第4个药物的的有：醛固酮酮拮抗剂、ARB、他汀汀类、肿瘤坏坏死因子拮抗抗剂治疗心力衰竭竭：选用何种-受体阻滞滞剂美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛均可治疗心力力衰竭当前问题：大大多数应该得得到-阻滞剂治疗的的心衰患者未未能得到治疗疗目前重点：将将循证医学结结论用于临床床实践，使-阻滞剂尽可能能多地应用于于有适应证的的心力衰竭患患者。根据患者特征征/临床经验验/药品价格格选用一种-阻滞剂慢性心力衰竭竭可降低猝死的的危险性,因因而可提高高心衰患者的的存活率。17个已发表表的有关β受受体阻滞剂对对心衰病人存存活率影响的的临床试验进进行综合分析析,发现在在8.9个月月内β受体阻阻滞剂可使心心衰病人的死死亡危险性降降低31%。。β受体阻滞剂治治疗慢性心衰衰的用法──────────────────────────────────────药物初初始剂量调调节节剂量用用法法──────────────────────────────────────阿替洛尔(氨氨酰心安,Atenolol)6.25mg12.5mg,25mg2次/d美托洛尔(美美多心安,Metoprolol)12.5mg25mg,50mg2次/d卡维地洛(Carvidilol)3.15mg12.5mg,25mg2次次/d拉贝洛尔（柳柳胺苄心定，，Labetalol））10mg50mg,100mg2次/d比索洛尔（Bisoprolol））1.25mg5mg,10mg2次/d──────────────────────────────────────高血压的治疗疗血压降低最为为重要。血压降得低些些，临床获益益会大些。主张联合用药药。个体化用药药是目前研研究的重点点。降压药的种种类利尿剂β受体阻滞滞剂血管紧张素素转换酶抑抑制剂（ACEI））血管紧张素素受体阻滞滞剂（ARB）钙拮抗剂α受体阻滞滞剂。降压药的联联合应用现有的临床床试验结果果支持以下下类别降压压药的组合合：利尿药和ββ阻滞剂利尿药和ACEI或或ARB钙拮抗剂（（二氢吡啶啶）和β阻阻滞剂钙拮抗剂和和ACEI或ARB钙拮抗剂和和利尿药α阻滞剂和和β阻滞剂剂必要时也可可用其他组组合，包括括中枢作用用药如α2受体激动动剂、咪达达唑啉受体体调节剂，，以及ACEI与ARB老年人的降降压治疗各年龄段均均受益于主主要五种药药物。注意原有的的和用药后后出现的体体位性低血血压。血压达标目目标：150/90mmHg。80岁以上上的高龄老老年人降压压是否得益益尚有待研研究冠心病人的的降压治疗疗稳定性心绞绞痛时---首选选β阻滞剂剂或长效钙钙拮抗剂急性冠脉综综合征时---选用用β阻滞剂剂和ACEI心梗后病人人---ACEI、、β阻滞剂剂和醛固酮酮拮抗剂心力衰竭患患者的降压压治疗症状少者轻轻微者---ACEI和β阻阻滞剂症状严重者者---联合合使用ACEI、ββ阻滞剂、、ARB和和醛固酮拮拮抗剂与袢袢利尿剂糖尿病高血血压患者的的降压治疗疗目标：将血血压降至130/80mmHg以下常须联合用用药减少心血管管事件：噻噻嗪类利尿尿药、β阻阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮拮抗剂防止肾损害害：ACEI（1型型糖尿病））、ARB（（2型型糖尿病））慢性肾病患患者的降压压治疗ACEI、、ARB有有利于防止止肾病进展展重度病人须须合用袢利利尿剂脑卒中患者者的降压治治疗有短暂性脑脑缺血发作作或脑卒中中历史（非非急性期））者，不论论血压是否否增高均应应进行降压压治疗心血管疾病病患者的心心理障碍在临床上有有心血管疾疾病的患者者合并心理理问题如抑抑郁和焦虑虑症很常见见，误诊率率高，能获获得正确治治疗者不多多。。血栓性疾病病成为心血血管关注的的问题“无血栓即即可无心血血管急性事事件”心血管医师师应了解血血栓形成的的基础，掌掌握抗栓药药物的合理理应用。易损血液：：易发生血血栓形成的的血液。血小板激活活、凝血酶酶活性增加加、内皮损损伤、炎症症因子增加加、纤维蛋蛋白原增加加…..治疗血栓有有三大类：：抗血小板板药、抗凝凝药和溶栓栓药。抗血小板药药、抗凝药药、溶栓剂剂抗血小板药药阿司匹林林、抵克克力得、、氯吡格格雷、潘潘生丁、、血小板板糖蛋白白IIb/IIIa受受体拮抗抗剂（替替非曲班班）抗凝药肝素（低低分子肝肝素）、、华法令令、直接接凝血酶酶原抑制制剂…………..溶栓剂尿激酶、、链激酶酶、组织织型纤维维蛋白溶溶解酶原原激活物物（tPA、rtPT)、葡葡激酶……心肺复苏苏成功的的关键心脏骤停停后开始始复苏的的时间是是成功的的关键：：4分钟内内开始复复苏者，，约50%可被被救活；；4～6分分钟开始始复苏者者，10%可以以救活；；超过6分分钟者存存活率仅仅4%；；10分钟钟以上开开始复苏苏者，存存活的可可能性更更小。人工呼吸吸注意事事项①注意观观察吹气气效果包包括胸廓廓抬举和和回落情情况，观观察有无无气道梗梗阻并及及时纠正正和处理理。②目前主主张长时时间低气气量慢吹吹气方法法，持续续时间应应达2秒秒以上，，吹气量量约为10ml/kg(700-1000ml)，这样样可减少少胃膨胀胀对膈肌肌活动的的影响。。③吹气量量过大，，频率过过快可致致肺泡破破裂，对对儿童更更应注意意，救护护者也易易于疲劳劳。④注意交交叉感染染的预防防。胸按压（（chestcompression)左手掌置置于胸骨骨上2/3与下下1/3交界处处右手掌压压在左手手背上按压时两两肘伸直直，用肩肩部力量量垂直向向下使胸骨下下压3-4cm左右按压次数数以80-100次/min胸按压的的有效指指标⑴周围大大动脉(颈动脉脉、股动动脉)摸摸到搏动动，肱动动脉血压压在8Kpa(60mmHg)左左右；⑵患者面面色、口口唇、指指甲及皮皮肤等色色泽再度度转红；；⑶扩大瞳瞳孔再度度缩小，，眼睫毛毛反射恢恢复；⑷肌张力力好，患患者挣扎扎；⑸呼吸改改善或出出现自主主呼吸，，昏迷变变浅。胸按压注注意事项项：①按压时时力量要要垂直；；②按压时时要平稳稳；③按压有有节律地地持续进进行；④胸按压压应与人人工呼吸吸协调配配合。胸按压和和人工呼呼吸应同同时进行行胸按压与与人工呼呼吸的比比例15:2，，如果只只有一个个操作，，则作15次胸胸按压，，接着作作2次人人工呼吸吸。单纯胸按按压较胸胸按压与与人工呼呼吸同时时进行要要好！胸内心脏脏按压胸外按压压的完全全康复率率10-14%，而胸胸内按压压则为28%。。主要指指征：⑴⑴胸部创创伤所致致的心脏脏骤停；；⑵因胸胸骨或脊脊柱畸形形影响胸胸外按压压效果；；⑶心脏脏病理情情况需作作胸内按按压：如如心脏停停跳伴有有心肌损损伤、心心室壁瘤瘤、严重重二尖瓣瓣狭窄、、肺动脉脉栓塞、、心包填填塞等；；⑷严重重肺气肿肿、张力力性气胸胸、血胸胸、胸部部挤压等等。气管插管管的指征征及注意意事项①常规方方法无法法给予足足够通气气；②病人无无法保护护气道；；③有意识识病人不不能正常常通气；；④行胸按按压同时时进行气气管插管管时要求求快速准准确，时时间不应应超过30秒。。复苏药物物应用的的作用与与目的①提高重重要器官官的灌注注；②有利于于除颤；；③预防心心律失常常发生；；④纠正代代谢紊乱乱；⑤对心动动过缓或或停搏者者增加心心脏和传传导系统统的兴奋奋性和传传导性。。D(drugs)药物物心脏骤停停后常用用的急救救药物：：肾上腺素素利多卡因因阿托品心肺复苏苏用药药物治疗疗应放在在CPR、除颤颤、气道道处理之之后，一一旦这些些处理进进行后，，便可建建立静脉脉输液并并给予药药物。用药途径径分为静静脉给药药、气管管内给药药、心腔腔内给药药三种，，目前主主张首选选静脉给给药。所所有药物物尽可能能由静脉脉途径给给予，除除非来不不及建立立静脉途