急诊与灾难医学件环境及理化因素损伤淹溺中暑电击伤

《急诊与灾难医学》(第2版)

配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用第十一章环境及理化因素损伤《急诊与灾难医学》(第2版)******大学***医院目录1.淹溺2.中暑3.冻伤第十一章环境及理化因素损伤4.烧烫伤5.电击伤6.强酸、强碱损伤7.动物咬伤8.节肢动物螫伤9.毒蛇咬伤4第一节淹溺第十一章环境及理化因素损伤5

主要内容第十一章环境及理化因素损伤

概述1

临床表现2生命指征评估3

诊断与鉴别诊断4

急救处理56

一、概述第十一章环境及理化因素损伤淹溺（drowning）常称为溺水，是一种淹没或沉浸在液性介质中并导致呼吸损伤的过程。由于罹难者淹没于水或其他液体中，由于液体充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息、缺氧、二氧化碳潴留，并处于临床死亡状态，进而导致死亡。从水中救起后暂时性窒息，尚有大动脉搏动者，称为近淹溺（neardrowning）。7第十一章环境及理化因素损伤全球每年发生淹溺超过50万例，淹溺是引起儿童与青少年心脏骤停的主要原因。在我国淹溺是人群意外伤害致死的第3位死因，0~14岁年龄组为第1位死因。8第十一章环境及理化因素损伤通常将因淹溺而死亡称为溺死（drowned），用以下两种术语来对比描述淹溺导致窒息的机制：液体吸入肺所致称为湿性淹溺（wetdrowning），占淹溺患者的90%；因喉痉挛所致无（或很少）液体吸入肺，称为干性淹溺（drydrowning），占淹溺患者的10%。发生淹溺的液性介质以海水（saltwater）和淡水（freshwater）最常见。淡水属低渗液，海水属高渗液。9

二、临床表现第十一章环境及理化因素损伤（一）一般表现患者的许多症状和体征只发生在淹溺现场。临床表现的严重程度根据淹溺时间和淹溺后送院时间的不同而临床表现各异。

10第十一章环境及理化因素损伤缺氧是淹溺患者共同的和最重要的表现。当人淹没于粪坑、污水池和化学物贮存池等液体时，除淹溺的窒息外，还会伴有相应的皮肤、黏膜损伤和全身中毒。在淹溺过程中罹难者有可能得到救援，但如果无有效的复苏，由于组织缺氧将导致心跳呼吸骤停和多器官功能障碍。11第十一章环境及理化因素损伤淹溺的病理生理主要表现为缺氧窒息所致的心搏、呼吸骤停，严重缺氧引起脑、心、肺等重要脏器损害及复苏后的再灌注损伤；多伴有酶谱升高及脏器损害表现。如为淡水淹溺，低渗水可从肺泡渗入血管中引起血液稀释，血容量增加和溶血，血钾增高，使钠、氮化物及血浆蛋白下降，可使心脏骤停。12第十一章环境及理化因素损伤淹溺引起全身缺氧可导致脑水肿，肺部进入污水可发生肺部感染。在病程演变过程中可发生呼吸急速，低氧血症、播散性血管内凝血、急性肾功能衰竭等合并症。此外还有化学物引起的中毒作用。

如为海水淹溺则高渗海水可通过肺泡将水吸出，引起血液浓缩及血容量减少，电解质扩散到肺毛细血管内导致血钾及钠增高，肺水肿。13第十一章环境及理化因素损伤患者常表现窒息、昏迷及意识不清，呼吸、心跳微弱或停止。一般表现有颜面、指端发绀，面部肿胀，双眼结膜充血，口鼻充满泡沫或杂质，肺部听诊可闻及干性及细湿啰音，四肢冰冷，腹部鼓胀，寒战。溺入海水者有口渴感，可伴有头、颈部损伤。常表现为不同程度的低体温。14各系统表现第十一章环境及理化因素损伤1．神经系统

：头痛、烦躁不安、抽搐、昏睡、昏迷、肌张力增加、视觉障碍、牙关紧闭。2．循环系统：脉搏细弱或不能触及，心音微弱或消失，血压不稳、心律失常、心室颤动或心室静止。3．呼吸系统：剧烈呛咳、胸痛、血性泡沫状痰，两肺可闻及干湿啰音，偶有喘鸣音，呼吸困难，呼吸表浅、急促或静止。4．消化系统

：吞入大量水呈胃扩张，复苏时及复苏后有呕吐。5．泌尿系统

：尿液可呈桔红色，可出现少尿和无尿。淡水溺水者复苏后的短期内还可出现迟发型肺水肿及凝血障碍。15实验室及特殊检查第十一章环境及理化因素损伤可有白细胞总数和中性粒细胞增高，尿蛋白阳性。吸入淡水较多时，可出现低钠、低氯、低蛋白血症及溶血。吸入海水较多时，可出现短暂性血液浓缩，高钠血症或高氯血症。淹溺肺的首次X、CT表现呈多种征象并存，其中肺纹理增粗很常见，典型表现有局限性分布的斑片状影，广泛分布的棉絮状影，主要分布于两肺下叶，肺水肿及肺不张可同时存在。住院12~24小时吸收好转或发展恶化。约有20%病例胸片无异常发现。疑有颈椎损伤时，应进行颈椎X线检查。16淹溺肺CT第十一章环境及理化因素损伤17实验室及特殊检查第十一章环境及理化因素损伤心电监测可表现为窦性心动过速、ST段和T波改变、室性心律失常、心脏阻滞。动脉血气分析约75%病例有明显混合性酸中毒，几乎所有患者都有不同程度的低氧血症。可出现急性肾功能衰竭和DIC等。18

三、生命指征评估第十一章环境及理化因素损伤1.评估淹溺持续时间以及开始施救时间。2.观察意识、呼吸、脉搏、心率及节律、皮肤色泽，评估缺氧、窒息的严重程度。3.及时判断心脏停搏，并观察复苏效果。4.判断是否存在低体温。19

四、诊断与鉴别诊断第十一章环境及理化因素损伤根据淹溺的病史和临床表现，即可诊断。但须鉴别继发于其他疾病的淹溺，要通过详细了解既往史和检查资料作出判断。20

五、急救处理第十一章环境及理化因素损伤（一）现场急救1．淹溺复苏

缺氧时间和程度是决定淹溺预后最重要的因素。最重要的紧急治疗是尽快对淹溺者进行通气和供氧。要尽可能迅速将淹溺者安全地从水中救出。一旦从水中救出，立即清除口鼻内水、泥沙污物及分泌物，保持呼吸道通畅，对无反应和无呼吸的淹溺者应立即进行心肺复苏（CPR），特别是呼吸支持（参考第十五章章第三节“特殊情况下的心肺复苏”）。21第十一章环境及理化因素损伤2．倒水方法

现场常用的倒水（控水）动作有：将患者腹部置于施救者屈膝的大腿上，头部下垂，施救者平压患者背部，将呼吸道和胃内的水倒出；或由施救者抱起患者的腰腹部，使背部朝上，头部下垂予以倒水。22第十一章环境及理化因素损伤（二）急诊处理

经现场抢救的淹溺患者应及时送至医院给予进一步的评估和监护，采取综合措施支持循环呼吸功能。1.机械通气2.补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡3.防治急性肺损伤4.防治脑缺氧损伤、控制抽搐5.防治低体温6.对症治疗23

1.机械通气

第十一章环境及理化因素损伤对意识不清、呼吸急促、全身发绀、咳粉红色泡沫痰、血压下降及血氧饱和度<85%，并有酸碱失衡、电解质紊乱的患者应进行气管插管，并进行人工机械通气。原则是尽可能维持合适氧供及尽可能低的气道压。当患者意识清楚、呼吸恢复、循环稳定、血气分析正常、胸部X线好转后再考虑撤机。早期进行合理有效的机械通气是淹溺救治的关键，在进行机械通气时，要加强气道管理，勤翻身、拍背及吸除气道分泌物，必要时可用支气管镜进行气道吸引灌洗，另外可给予镇静剂或肌松药，降低气道压力，减少气压伤的发生。24

2.补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡第十一章环境及理化因素损伤淡水淹溺时，因血液稀释，应适当限制入水量，并适当补充氯化钠溶液、浓缩血浆和白蛋白；海水淹溺时，由于大量体液渗入肺组织，血容量偏低，需及时补充液体，可用葡萄糖溶液、低分子右旋糖酐、血浆，严格控制氯化钠溶液；注意纠正高钾血症及酸中毒。25

3.防治急性肺损伤

第十一章环境及理化因素损伤早期、短程、足量应用糖皮质激素是防治淹溺后急性肺损伤的根本。淹溺产生的炎性反应，即使患者迅速复苏，肺损伤过程仍要持续发展，出现透明膜形成，急性炎性渗出，广泛的肺水肿，严重时发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。肾上腺皮质激素具有降低肺毛细血管通透性，减少渗出，并可刺激肺泡Ⅰ型细胞产生表面活性物质，有助于稳定肺泡功能，同时作用于肺损伤的多个环节，减轻炎性反应等作用。26

4.防治脑缺氧损伤、控制抽搐

第十一章环境及理化因素损伤及早有效的脑复苏是影响患者预后的重要因素。患者淹溺后存在不同程度的缺氧性脑损害，尤其是发生呼吸衰竭的患者，因此，改善通气，维持血液中二氧化碳处于正常水平，降低颅内压是非常重要的。根据病情不同应用甘露醇、甘油果糖、白蛋白及速尿等治疗减轻脑水肿，降低脑组织的损害，改善患者的预后。27

5.防治低体温

第十一章环境及理化因素损伤对冷水中淹溺者按低体温处理，可采用体外和体内复温措施。

6.对症治疗

对血红蛋白尿、少尿或无尿患者，应积极防治急性肾功能不全的发生；溶血明显时可输血，以增加血液携氧能力；强有力的抗感染、保持酸碱、电解质平衡及支持治疗；防治多器官功能障碍等。28第二节中暑第十一章环境及理化因素损伤29

主要内容第十一章环境及理化因素损伤

概述1

病因2临床表现3

诊断与鉴别诊断4

急救处理530

一、概述第十一章环境及理化因素损伤中暑（heatillness）是指人体在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水和电解质丢失过多、散热功能障碍，引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤疾病。中暑是一种威胁生命的急诊病，若不给予迅速有力的治疗，可引起抽搐和死亡，永久性脑损害或肾脏衰竭。31

二、原因第十一章环境及理化因素损伤高温环境作业，或在室温＞32℃、湿度较大（＞60％）、通风不良的环境中长时间或强体力劳动；

32第十一章环境及理化因素损伤农业及露天作业时，受阳光直接暴晒，再加上大地受阳光的暴晒，使大地温度再度升高，使人的脑膜充血，大脑皮层缺血而引起中暑；33第十一章环境及理化因素损伤机体对高温环境的适应能力不足，如颅脑疾患的病人、年老、体弱、产妇、肥胖、甲状腺功能亢进和应用某些药物（如苯丙胺、阿托品）、汗腺功能障碍（如硬皮病、先天性汗腺缺乏症、广泛皮肤烧伤后瘢痕形成）等容易发生中暑。34

三、临床表现第十一章环境及理化因素损伤1.先兆中暑患者在高温环境工作或生活一定时间后，出现口渴、乏力、多汗、头晕、眼花、耳鸣、头痛、恶心、胸闷、心悸、注意力不集中，体温正常或略高，不超过38℃。35三、临床表现第十一章环境及理化因素损伤2.轻症中暑

先兆中暑症状加重，体温在38℃以上，出现早期循环功能紊乱，包括面色潮红或苍白、烦躁不安或表情淡漠、恶心呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数、血压偏低、心率加快。36三、临床表现第十一章环境及理化因素损伤3.重症中暑

先兆和轻症症状加重，出现高热、痉挛、惊厥、休克、昏迷等症状。重症中暑按表现不同可分为三型，也可出现混合型。37重症中暑第十一章环境及理化因素损伤（1）热痉挛：出汗后水和盐分大量丢失，仅补充水或低张液而补盐不足，造成低钠、低氯血症，导致骨骼肌痉挛伴疼痛，体温正常。临床表现为以活动较多的四肢肌肉、腹部、背部肌肉的肌痉挛和收缩疼痛，尤以腓肠肌为特征，常呈对称性和阵发性。也可出现肠痉挛性剧痛。患者意识清楚，体温一般正常。热痉挛可以是热射病的早期表现。常发生于高温环境下强体力作业或运动。38第十一章环境及理化因素损伤（2）热衰竭：在热应激情况时因机体对热环境不适应引起脱水、电解质紊乱、外周血管扩张，周围循环容量不足而发生虚脱。可表现为头晕、眩晕、头痛、恶心、呕吐、脸色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、呼吸增快、脉搏细数、心律失常、晕厥、肌痉挛、血压下降甚至休克，但中枢神经系统损害不明显，其中病情轻而短暂者也称为热晕厥（heatsyncope），可发展为热射病。常发生于老年人、儿童和慢性疾病患者。39第十一章环境及理化因素损伤（3）热射病（heatstroke）：又称中暑高热，属于高温综合征（hyperthermiasyndromes），是中暑最严重的类型。在高温、高湿或强烈的太阳照射环境中作业或运动数小时（劳力性），或老年、体弱、有慢性疾病患者在高温和通风不良环境中维持数日（非劳力性），热应激机制失代偿，使中心体温骤升，导致中枢神经系统和循环功能障碍。40三、临床表现第十一章环境及理化因素损伤患者在全身乏力、出汗、头晕、头痛、恶心等早期症状的基础上，出现高热、无汗、神志障碍，体温高达40~42℃甚至更高。可有皮肤干燥、灼热、谵妄、昏迷、抽搐、呼吸急促、心动过速、瞳孔缩小、脑膜刺激征等表现，严重者出现休克、心力衰竭、脑水肿、肺水肿、ARDS、急性肾功能衰竭、急性重型肝炎、DIC、MOF。41（二）实验室检查第十一章环境及理化因素损伤血常规、尿常规、粪常规。肝功能、肾功能、电解质及无机元素检测。心血管检查。CT检查。血气分析及酸碱平衡指标的检测。42第十一章环境及理化因素损伤中暑时，应行紧急血生化检查和动脉血气分析。严重病例常出现肝、肾、胰和横纹肌损伤的实验室参数改变。住院后，应检查血清门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及有关止、凝血功能等参数，以尽早发现重要器官功能障碍的证据。怀疑颅内出血或感染时，应行脑CT和脑脊液检查。43生命指征评估第十一章环境及理化因素损伤1．评估中暑原因、损伤持续时间以及开始施救时间。2．评估中暑的轻重程度，注意体温、水与电解质紊乱。3．严密观察意识、脉搏、呼吸、血压、肌张力、尿量的变化。44四、诊断与鉴别诊断第十一章环境及理化因素损伤在高温环境中，重体力作业或剧烈运动之后甚至过程中出现相应的临床表现即可以诊断。对肌痉挛伴虚脱、昏迷伴有高热的患者应考虑中暑。须注意排除流行性乙型脑炎、细菌性脑膜炎、中毒性细菌性痢疾、脑型疟疾、脑血管意外、脓毒症、甲状腺危象、伤寒、抗胆碱能药物中毒等原因引起的高温综合征。45第十一章环境及理化因素损伤1.老年性肺炎常与中暑并存其临床表现是多种多样的，甚至缺乏呼吸症状，如咳嗽、咯痰等，更缺乏典型的肺炎体征。可表现为食欲不振，意识障碍或精神异常，有些表现为心悸、胸闷、心动过速心律不齐（房性早搏、室性早搏）等。发热，体温多在39℃以下，个别可无发热仅表现为多汗。周围血象，白细胞正常或升高，分类以中性增多为明显。易合并水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，休克，心律失常及呼吸衰竭，心力衰竭。早期呼吸音减弱，可出现少许湿性啰音，多在一侧局部肺底部多见。发生在慢性支气管炎基础上的，两肺可出现多种干、湿性啰音。上述肺部体征可提供肺炎的线索。X线检查可明确诊断。46第十一章环境及理化因素损伤2．脑出血常与中暑并存本病起病急骤，表现有头痛、呕吐、进行性言语不清和昏迷，鼾声大作，小便失禁，可有抽搐。丘脑出血累及丘脑下部、桥脑出血者表现为高热、昏迷，头颅CT可明确诊断。47第十一章环境及理化因素损伤3．血糖升高老年人糖耐量减低，50岁以上糖尿病发病率明显升高，50岁以上发病率高达40%左右，且患者缺乏自觉症状，尿糖常为阴性。中暑会使病情加重，使隐性糖尿病者发病，重症中暑的应激状态亦可使血糖升高，但一般不超过15～20mmol/L。48第十一章环境及理化因素损伤4．糖尿病酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷本病的诱发因素中以感染占首位，发热即成为主要症状之一，感染以肺部感染为多见。中暑亦是诱发因素之一。常以昏迷、失水、休克而就诊。非酮症高渗性昏迷多数见于老年人，半数无糖尿病史。实验室检查能明确诊断。49第十一章环境及理化因素损伤5.迟发性脾破裂：脸色苍白，面容痛苦，并非一般中暑、低血糖症状，脏内有混合性团块、血肿，腹腔内大量积血。6.与热射病特别需要鉴别的疾病有脑炎、有机磷农药中毒、中毒性肺炎、菌痢、疟疾。7.热衰竭应与消化道出血或宫外孕、低血糖等鉴别。8.热痉挛伴腹痛应与各种急腹症鉴别。50五、急救处理第十一章环境及理化因素损伤（一）先兆中暑立即将患者转移到阴凉、通风环境，口服淡盐水或含盐清凉饮料，休息后即可恢复。51五、急救处理第十一章环境及理化因素损伤（二）轻症中暑将患者转移到阴凉、通风环境，口服淡盐水或含盐清凉饮料并休息。对有循环功能紊乱或循环衰竭倾向者，可经脉补充5%葡萄糖盐水，但滴速不能太快，并加强观察，直至恢复。52五、急救处理第十一章环境及理化因素损伤（三）重症中暑

1．热痉挛治疗主要为补充氯化钠，静脉滴注5%葡萄糖盐水或生理盐水1000~2000ml。

2．热衰竭及时补足血容量，防止血压下降。可用5%葡萄糖盐水或生理盐水静脉滴注，可适当补充血浆。必要时监测中心静脉压指导补液。53五、急救处理第十一章环境及理化因素损伤3．热射病（1）将患者转移到通风良好的低温环境，可使用电风扇、空调。按摩患者四肢及躯干，促进循环散热。监测体温、心电、血压、凝血功能等。（2）给予吸氧。54第十一章环境及理化因素损伤（3）降温：降温速度与预后密切相关。体温越高，持续时间越长，组织损害越严重，预后也越差。一般应在1小时内使直肠温度降至37.8~38.9℃。体外降温：头部降温可采用冰帽、电子冰帽，或用装满冰块的塑料袋紧贴两侧颈动脉处及双侧腹股沟区。全身降温可使用冰毯，或用冰水擦拭皮肤。体内降温：用冰盐水200ml进行胃或直肠灌洗；也可用冰5%葡萄糖盐水1000~2000ml静脉滴注，开始时滴速控制在30~40滴/分；或用低温透析液（10℃）进行血液透析。55第十一章环境及理化因素损伤（4）补钠和补液，维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。低血压时应首先及时输液补足血容量，必要时应用升压药（如多巴胺）。（5）防治脑水肿和抽搐：应用甘露醇。糖皮质激素有一定的降温、改善机体的反应性、降低颅内作用，可用地塞米松。可酌情应用白蛋白。有抽搐发作者，可经脉输注地西泮。56第十一章环境及理化因素损伤（6）综合与对症治疗：保持呼吸道通畅，昏迷或呼吸衰竭者行气管插管，用人工呼吸机辅助通气；肺水肿时可给予毛花苷C、呋塞米、糖皮质激素和镇静剂；应及时发现和治疗肾功能不全；防治肝功能不全和心功能不全；控制心律失常；给予质子泵抑制剂预防上消化道出血；适当应用抗生素预防感染等。57第五节电击伤第十一章环境及理化因素损伤58

主要内容第十一章环境及理化因素损伤

定义1

病因2临床表现3

诊断与鉴别诊断4

急救处理559

一、定义第十一章环境及理化因素损伤一定量的电流通过人体致使局部性和全身性损伤或功能障碍不论是电流还是静电的电流量，均可引起电击伤60

二、致病原因第十一章环境及理化因素损伤主观因素：缺乏安全用电知识，安装和维修电器、电线不按规程操作客观因素：高温、高湿和出汗使皮肤表面电阻降低，容易引起电损伤意外事故：电线折断落到人体以及雷雨时大树下躲雨或用铁柄伞而被闪电击中61

三、临床表现第十一章环境及理化因素损伤轻型：惊恐、面色苍白、表情呆滞、呼吸心跳增快体格检查：无阳性体征重型：意识丧失、休克、心脏呼吸骤停体格检查：呼吸改变、心脏听