急腹症概说及常见疾病

外科常见急腹症1.概念急腹症（acuteabdomen）是以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病的总称。外科急腹症是急需以手术治疗为主要手段的腹部疾病，特点是起病急、情况复杂、变化快，如延误诊断及治疗，会失去抢救机会，可给病人带来严重后果，甚至危及生命。2.症状（疼痛特点）（1）腹痛发生的诱因：剧烈活动后腹痛，多考虑为肠扭转或尿量结石；进油腻食物后腹痛，应考虑胆结石、胆囊炎；暴饮暴食及饮酒后腹痛，应考虑为急性胰腺炎；饱食或饥饿后腹痛应考虑为胃十二指肠溃疡穿孔；腹部外伤后腹痛，应考虑为腹腔内出血或胃肠道破裂；驱虫后腹痛，应考虑胆道蛔虫。2.症状（疼痛特点）（2）腹痛发生的缓急：开始腹痛轻，以后逐步加重，多为炎性病变；腹痛突然发生、且病情迅速恶化者，多为空腔器官穿孔，实质器官破裂出血空腔器官梗阻、扭转、绞窄或重症胰腺炎等2.症状（疼痛特点）（3）腹痛性质：①持续性疼痛多为炎症病变，或空腔器官内容物和血液刺激腹膜所致②阵发性绞痛，发生于空腔器官梗阻或痉挛③持续性腹痛阵发性加剧，多为空腔器官炎症与梗阻并存。2.症状（疼痛特点）（4）腹痛的程度：一般可反映腹内病变的轻重。如急性炎症初起腹痛程度一般较轻，而官腔梗阻的绞痛一般较重。又如重症胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔，腹痛剧烈难忍，有时可休克2.症状（疼痛特点）（5）疼痛部位：胃十二指肠溃疡穿孔，疼痛开始在上腹部，以后波及全身急性阑尾炎，开始在上腹部或脐周，数小时后，腹痛最显著部位仍在右下腹部痛在腹部某处开始者，多为肠梗阻或肠穿孔如为炎性病变，痛在右上腹者，为胆囊炎，痛在左上腹多为胰腺炎。2.症状（疼痛特点）（6）腹痛的放射：腹腔炎症、出血的刺激，通过腹腔神经和相应的脊髓段发射载距离病变器官有一定距离的体表部位。如胆囊炎、肝脓肿可刺激膈，疼痛放射到右肩胛下或右肩部胰腺炎的疼痛可放射到腰背部或右肩部肾输尿管结石的疼痛可放射到同侧下腹部、大腿内侧及会阴部2.症状（消化道症状）（1）恶心、呕吐：急腹症病人在腹痛之后常发生恶心、呕吐。呕吐物有蛔虫又伴有上腹部钻顶样阵发性绞痛，应考虑为胆道蛔虫症呕吐物为咖啡样物或暗红色血，多为急性胃粘膜病变等上消化道出血2.症状（疼痛特点）(2)大便情况：果酱色大便多为小儿肠套叠或急性坏死性小肠炎柏油样大便多为上消化道出血所致2.症状（其他伴随症状）腹部绞痛伴有畏寒、发热、黄疸者，应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎伴有尿频、尿痛、血尿，应考虑为肾输卵管结石或泌尿系感染女病人伴有月经周期变化、阴道流血者，应想到妇科病如宫外孕破裂，或卵泡或黄体破裂等3体征(一般情况)除病人的体温、脉搏、呼吸、血压、神智外，应注意病人的姿态、体位及表情。腹腔内出血的病人面色苍白、表情淡漠；胃、十二指肠溃疡穿孔腹膜炎病人常屈膝弯腰、静卧不动；胆道蛔虫病人在发作时辗转不安、满床翻滚3体征（腹部体征）腹部形态、轮廓，有无手术瘢痕、隆起、静脉曲张，肠型及蠕动波等，腹式呼吸有无限制，腹股沟有无包块。腹部有无压痛，反跳痛，有无包块及其位置、形态、大小、活动度、光滑度、软硬度等。叩肝浊音界及有无移动性浊音，叩痛最明显的部位往往是病变所在的部位。听诊注意肠鸣音有无亢进、减弱或消失，有无气过水音，金属音。4.诊断及鉴别诊断（1）急性炎症：临床上多见，如急性阑尾炎。急性胆囊炎、急性胰腺炎等、其特点是起病慢，腹痛由轻转重，为持续性钝痛。病变部位有固定压痛，且随炎症的发展，可出现腹膜刺激征。病人常伴体温升高，白细胞计数及中性粒细胞比例增多。核左移等4.诊断及鉴别诊断急性穿孔：如胃十二指肠溃疡穿孔。外伤性及病理性（伤寒、结核、痢疾、癌等）肠穿孔等。其特点是起病急。腹痛多突然发生，为持续性剧痛，常伴休克，腹膜刺激征很明显4.诊断及鉴别诊断（3）急性梗阻：如急性机械性肠梗阻、胆道梗阻、肾输尿管结石等。其特点是起病急剧，腹痛为阵发性绞痛，间隙期有隐痛，常伴有呕吐、腹胀，早期无腹膜刺激征。机械性肠梗阻可有气过水音，金属音。胆道梗阻可出现黄疸。肾输尿管梗阻可有腰痛、血尿4.诊断及鉴别诊断（4）急性扭转：如肠扭转。卵巢囊中扭转、胆囊扭转等。其特点是起病急骤、腹痛剧烈，呈持续性伴阵发性加重。早期可无腹膜刺激征，但随病情加重，腹膜刺激征逐渐明显，常伴中毒性休克。腹内可扪及疼痛性包块。4.诊断及鉴别诊断（5）急性出血：可在腹内器官原有病变基础上发生，亦可由损伤所致。其特点是起病突然、腹痛及腹膜刺激征较炎症性轻，常伴有面色苍白、冷汗、手足发凉、脉速、血压下降等失血性休克征象。腹穿可抽出不凝集血液。血红蛋白及血红细胞记住呦进行性下降。4.诊断及鉴别诊断（6）急性血管栓塞：如肠系膜动脉栓塞。其特点是起病突然，绞痛剧烈，易致中毒性休克。早期无腹膜刺激征，晚期可由明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。腹部一般无肿块常见外科急腹症的鉴别诊断临床症状体格检查辅助检查急性阑尾炎转移性腹痛；肠胃反应；全身症状可有可无麦氏点固定压痛；严重时可有局限性或弥漫性腹膜炎体征白细胞计数及中性粒细胞比例增高；B超有助于阑尾周围脓肿及积液的诊断急性胆囊炎发病与饮食精神等因素有关；右上腹痛、常牵扯至右肩背部；伴有消化道症状；严重时可由发热等全身症状右上腹压痛，Murphy征阳性；严重时可有肌紧张白细胞计数及中性粒细胞比例增高；B超可见胆囊增大、壁厚、内常有结石、周围有渗出胆囊结石右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。继发感染时表现如急性胆囊炎右上腹压痛，Murphy征阳性，或可扪及肿大胆囊。继发感染时右上腹压痛、肌紧张等体征加重B超可见胆囊内结石或胆囊肿大。继发感染时白细胞计数及中性粒细胞比例增高常见外科急腹症的鉴别诊断临床症状体格检查辅助检查急性肠梗阻腹痛，呈阵发性；腹胀；呕吐，尤其在高位梗阻时；肛门停止排气、排便；严重时有全身中毒症状腹部膨隆，可见肠型；腹部压痛，严重时有腹膜刺激征；肠鸣音亢进，刻纹机气过水音或金属音立卧位腹部平片可见肠腔扩张、积气、有气液平面；白细胞计数及中性粒细胞比例增高提示有感染存在；诊断性腹腔穿刺为血性液体时提示为绞窄性梗阻急性胰腺炎上腹痛为持续性剧痛，常发生于暴饮暴食或饮酒后，有时放射至左肩或左腰部；有消化道症状；重症胰腺炎是常合并其他器官功能障碍全腹压痛、肌紧张。腹肌呈板样；肠鸣音减弱或消失白细胞计数及中性粒细胞比例增高；立位腹平片常有膈下游离气体；腹腔穿刺为脓性分泌物或为内容物常见外科急腹症的鉴别诊断临床症状体格检查辅助检查急性消化道溃疡常有消化性溃疡病史；急骤发作性全腹痛；伴有消化道症状；数小时后出现全身感染中毒症状全腹压痛、肌紧张，腹肌呈板样；肠鸣音减弱或消失白细胞计数及中性粒细胞比例增高；立位腹平片常有膈下游离气体；腹腔穿刺为脓性分泌物或为内容物急性化脓性胆管炎常有胆道病史；Charcot三联征，严重时合并神智障碍和休克右上腹压痛，常伴有肝区叩痛；皮肤、巩膜明显黄染；脉速需呀下降白细胞计数及中性粒细胞比例增高；B超、CT可见胆囊增大、肝内外胆管扩张，常合并胆囊、胆管结石或胰头部肿物5.治疗(非手术治疗)1.适应症：发病已超过72小时，病情稳定无恶化者；症状体征已局限或好转，病人全身情况好者；腹膜刺激征明显减轻或已不明显。5.治疗(非手术治疗)2.治疗方法（1）禁食、胃肠减压、营养支持、补液，纠正水、电解质及酸碱平衡失调（2）使用有效抗生素（3）对症处理如解痉、镇静等。诊断不明确者，禁用吗啡、哌替啶累止痛药，以免掩盖病情，如疑有胃肠穿孔者，禁用泻药和灌肠5.治疗(手术治疗)1.适应症：①经非手术治疗，腹痛或腹部体征未减轻者。②炎性疾病，发病在24~48小时以内，腹痛未减轻或出现腹膜炎体征者③穿孔性病变，腹痛加重，腹膜炎体征在发展者④梗阻性疾病疑有绞窄或扭转者⑤腹腔内出血，经姑息治疗无效或出血量大，经输血治疗血压不能维持在正常者。5.治疗(手术治疗)2.治疗方法如为炎症病变，原则赢取出病灶或（和）引流浓液如为梗阻性病变，若肠管壁无绞窄、坏死，仅去除梗阻的因素，使肠腔恢复通畅；若肠管壁已绞窄坏死，应将坏死肠管段切除，行肠吻合术。如为出血性病变，原则上是清除腹腔内积血，缝合出血灶或切除出血脏器已达到止血目的。伴休克者，应边抗休克边止血。*1.急性阑尾炎急性阑尾炎（acuteappendictis）是外科最多见的急腹症，若能早期诊断和手术，可获得较好的效果。阑尾炎官腔阻塞及细菌侵入式阑尾炎发病的重要原因。根据其病理变化，可分为单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿等类型*1.急性阑尾炎（临床特点）1.约70%~80%的病人腹痛先起于上腹部或脐周部，为阵发性。数小时至10小时后，腹痛先转移至右下腹，并固定不变为持续性加重。转移时间长短与阑尾位置和病变程度有关2.胃肠症状轻，早期仅有厌食或恶心、呕吐。后期可出现麻痹性肠梗阻。*1.急性阑尾炎（临床特点）3.全身症状在早期多不明显，后期可有发热、脉速、口渴等。合并门静脉炎时，可出现寒战、高热、肝肿大及轻度黄疸等。4.右下腹阑尾区或麦氏点有固定压痛。阑尾坏疽、穿孔时，出现伏击紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等。被大网膜包裹时，右下腹可扪及亚通行包块。*1.急性阑尾炎（临床特点）5.其他体征：结肠充气实验（Rovsing征）阳性；腰大肌实验（psoas征）阳性，提示为盲肠后卫阑尾炎；闭空内肌实验（obturator征）阳性，提示为靠近闭空内肌的低位阑尾炎；直肠指诊：阑尾位于盆腔或验证波及盆腔时，于直肠右前壁有触痛6.白细胞计数和中性粒细胞比例多增高，阑尾化脓、坏疽。穿孔时尤为明显。如阑尾在盲肠后位，刺激右输尿管时，尿中有少许红白细胞。*1.急性阑尾炎（诊断要点）若阑尾在正常位置，可凭以下几点诊断1.转移性右下腹痛2.右下腹阑尾区有固定压痛3.体温、白细胞计数增高*1.急性阑尾炎（治疗）急性阑尾炎一旦确立，原则上应早期行手术治疗1.急性单纯性阑尾炎：应性阑尾切除术2.急性化脓性或坏疽性阑尾炎：腹腔常有脓液，切除阑尾的同时清除腹腔内脓液，必要时防止腹腔引流*1.急性阑尾炎（治疗）3.阑尾周围脓肿：如脓肿已局限，病情稳定，不强求行阑尾切除术，可予以足量，有效抗生素，加强支持等非手术治疗。脓肿无局限趋势，应行脓肿切开引流。如阑尾已坏疽、脱落、应将其取出，妥善缝合残段或盲肠壁，以防肠瘘。*2.急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎（acutesuppurativeperitonitis）是由细菌感染和胃肠液化学性刺激所致的抚摸急性化脓性感染。根据发病机制，可分为原发性和继发性两类；按炎症范围可分为弥漫性和局限性两类。原发性腹膜炎少见，其病原菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌。继发性腹膜炎最常见，其病原菌多为革兰氏阴性杆菌，一般为混合性感染。*2.急性化脓性腹膜炎（临床特点）1.腹痛：为持续性剧痛，随深呼吸、咳嗽而加重。腹痛从原发病灶开始，随炎症加重向全腹扩散2.恶心、呕吐：早期为反射性，呕吐物为胃内容物；后期为炎症，毒血症或肠麻痹所致，呕吐物为胆汁或肠内容物*2.急性化脓性腹膜炎（临床特点）3.全身症状：与病情变化有关。开始提问不高，以后逐渐升高；感染性病变如急性阑尾炎，发生腹膜炎后则提问在远病变基础上更升高。脉搏一般随病程与提问成比例加速，当腹膜炎进入严重阶段时，可出现寒战高热、脉速、呼吸浅快。如脉搏加快、体温反下降，提示病情恶化。*2.急性化脓性腹膜炎（临床特点）4.腹胀明显，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、反跳痛、肌紧张或呈板状腹，尤以原发病灶部位最为明显。肠鸣音减弱或消失。空腔器官穿孔者肝浊音缩小或消失5.直肠指检：直肠前窝饱满、触痛。*2.急性化脓性腹膜炎（诊断要点）1.病史及典型体征2.化验：白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高或核左移。如白细胞计数不高，而中性粒细胞比例增高或出现中毒颗粒，提示病情危重或机体反应能力低下3.B超或CT检查：可帮助判断腹内液体量及部位。腹部X线检查，如膈下有游离气体，提示为胃肠穿孔；肠腔内有多个气液平面，提示为肠麻痹或肠梗阻4.腹腔穿刺：根据抽出液颜色、浑浊度、气味可辅助诊断。抽出液可做涂片及细菌培养。必要时，可行腹腔关系以助诊断。*2.急性化脓性腹膜炎（治疗）1.非手术治疗：适于原发性腹膜炎或继发性病灶局限，病情较轻、有好转者，或腹膜炎晚期、病情严重，不能耐受手术者。治疗方法为病人半卧位、禁食、胃肠减压、输液，纠正水电解质及酸碱平衡，选用足量、有效抗生素及加强营养支持治疗2.病人在观察期，禁用镇痛剂，对原因不明，症状、体征明显者，宜及早剖腹探查3.手术治疗：凡继发性腹膜炎病情严重或经非手术治疗无效者，宜尽早手术治疗。其目的在于去除病灶、修补穿孔。吸引或引流腹腔渗出液。*3.急性肠梗阻肠内容物的正常运行发生障碍，不能顺利通过肠道时，称为肠梗阻（intestinalobstruction）。按梗阻发生的原因分为机械性、动力性和血运性三类；按肠壁有无学运障碍，分为单纯性和绞窄性两类；按梗阻部位分为高位和地位；按梗阻的程度分为完全性和不完全性；按梗阻发展快慢分为急性和慢性梗阻*3.急性肠梗阻（临床特点）1.腹痛：机械性肠梗阻的腹痛为阵发性绞痛，腹痛时伴肠鸣音亢进，可见肠型及肠蠕动波。麻痹性肠梗阻，为持续性胀痛，伴肠鸣音减弱或消失，无肠型及蠕动波2.腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型；低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹3.呕吐：早期呕吐呈反射性，突出为胃液或食物。高位小肠梗阻，呕吐早且频繁，呕吐物位危机十二指肠内容物；低位肠梗阻，呕吐出现迟而且少，突出物可畏粪样。绞窄性肠梗阻，呕吐物为棕褐色或血性；麻痹性肠梗阻，呕吐为溢出性*3.急性肠梗阻（临床特点）4.肛门停止排气、排便：在梗阻早期，高位肠梗阻或不完全肠梗阻，肛门扔有少量气、便排除。完全性肠梗阻，肛门不完全停止排气、排便。肠绞窄时可排出血性粘液样粪便。5.全身变化：肠梗阻早期，病人全身无明显改变，随病情发展，可出现唇舌干燥、皮肤弹性差、眼眶凹陷、尿少等谁、电解质紊乱和酸碱平衡失调表现。肠绞窄时，可出现脉细数、血压下降等中毒。休克表现。*3.急性肠梗阻（临床特点）6.腹部体征：肠扭转是腹胀不对称。单纯性肠梗阻，腹部有轻压痛、无腹膜刺激征。绞窄性肠梗阻，腹部有固定压痛和腹膜刺激征，并可扪及绞窄肠袢。肠套叠、蛔虫性肠梗阻可扪及长圆形或条索装团块。机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。麻痹性肠梗阻，腹胀均匀，肠鸣音减弱或消失。*3.急性肠梗阻（诊断要点）1.临床特点：腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便、排气2.化验检查：肠梗阻早期，血象、电解质无明显变化，晚期可出现白细胞、血红细胞、血细胞比容升高，尿比重增加，血清Na+、K+、Cl-下降CO2CP下降3.X线检查：示肠腔内积气及多个气液平面。结肠梗阻作造影灌肠或CT有助于诊断*3.急性肠梗阻（临床特点）4.绞窄性肠梗阻表现为：（1）腹痛为持续性剧痛剧痛，或可由阵发性加重（2）早期出现顽固性休克（3）腹胀不对称，腹膜炎体征明显（4）呕血、黑便或腹腔穿刺为血性液体（5）积极地非手术治疗无效*3.急性肠梗阻（治疗）1.非手术治疗：适用于单纯性、粘连性肠梗阻，动力性肠梗阻，粪块、蛔虫堵塞及肠结核等所致的不全性肠梗阻非手术治疗方法包括禁食水、胃肠减压、解痉止痛、中医中药，补液纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡，应用抗生素防治感染，并密切观察病情变化*3.急性肠梗阻（治疗）2.手术治疗：适用于各类绞窄性肠梗阻，肿瘤及先天性肠畸形所致的肠梗阻，以及非手术治疗无效者手术目的是在最短时间内，以最简单的方法接触梗阻，恢复肠道的通畅。手术方法应根据梗阻的部位、病因及性质而定。*4.急性胆道感染急性胆道感染（acuteinfectionofbiliarytract）是指胆囊和胆道的急性炎症，常与胆石病互为因果。急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangtisAOSC）又称急性重症型胆管炎，易并发脓毒症、感染性休克及多器官功能衰竭而死亡。感染细菌多为革兰氏阴性杆菌。*4.急性胆道感染（临床特点）急性胆囊炎（1）发病与进油腻食物、精神因素有关（2）右上腹剧痛，阵发性加重，可放射至右肩背部，伴恶心、呕吐（3）病情重时可寒战、发热（38~39°C）（4）右上腹有压痛、肌紧张，可触及肿大胆囊，Murphy征阳性。胆囊坏疽、穿孔者，可出现腹膜炎体征*4.急性胆道感染（临床特点）急性梗阻化脓性胆管炎（1）多数病人曾有发复发作和胆道手术史（2）剑突下或右上腹突发性绞痛，伴寒战、高热（39~40°C）黄疸（Charcot三联征），病情重者可出现神志淡漠、昏迷、修了等（Reynolds五连征）（3）皮肤、巩膜出现黄染，剑突下有明显压痛和肌紧张、肝肿大、肝区叩击痛，部分病人可扪及肿大胆囊。（4）.病情严重者脉搏可达120~140次/分，血压下降呼吸浅快*4.急性胆道感染（诊断要点）1.根据病史及临床特点2.化验检查：白细胞计数明显升高、出现核左移3.B超检查可见肿大胆囊、胆道扩张、结石或蛔虫影，确诊率较高*4.急性胆道感染（治疗）1.急性胆囊炎确诊后原则上应行外科手术（1）病情轻者，先行非手术治疗，控制感染，带病情缓解后再行择期手术（2）病情危重，并发胆囊穿孔、急性化脓性胆管炎，应积极短期术前准备，尽早手术治疗。手术方法为胆囊切除术。有少数病情危急，胆囊炎症严重，不能耐受胆囊切除术者可行胆囊造口术。*4.急性胆道感染（治疗）2.急性梗阻性化脓性胆管炎确诊明确，原则是紧急手术接触胆道梗阻，及时有效降低胆管内压，以挽救病人生命为首要目的。（1）手术方法力求简单有效，行胆总管切开探查、取石、T管引流。（2）胆囊为继发改变，一般不做急诊切除、可二期手术治疗。胆囊造口术难以达到降低胆管压力的目的，一般不宜采用*4.急性胆道感染（治疗）3.胆道感染的围手术治疗，一般作为手术前的准备。治疗方法包括禁食水、持续胃肠减压、补液纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，给予足量有效地抗生素，维生素K，解痉止痛及全身营养支持治疗*5.急性胰腺炎