2023年执业医师内科复习指导肺结核

第十单元肺结核结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵入多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。目前，在全球范围内，由于耐药结核菌的产生与扩展，致使全球结核病疫情呈明显上升趋势。排菌肺结核病人的痰是最重要的传染源，飞沫感染是最常见的方式，另一方面是经消化道进入体内。人体感染结核菌后不一定发病，只有当抵抗力减少或细胞介导的变态反映增高时，才也许引起发病。其病理变化为渗出、增生、变质三种类型。三种病变可同时存在于同一病灶中，而以一种为主。一、结核菌感染和肺结核的发生与发展由感染结核菌到形成肺结核的演变过程、形成的常见类型如下。（一）原发型肺结核.流行病多见于儿童和边远山区、农村初次入城的成人，为结核菌初次感染在肺内发生病变。.病变特点多数患者无症状，或仅有轻微类似感冒症状。病变多位于上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎，并均可发生干酪性坏死。原发病灶绝大多数较快自行吸取，不留痕迹或仅为细小钙化灶，肺内淋巴结偶可久治不愈，蔓延至纵隔淋巴结。尚有少量结核菌进入血循环，播散到身体各脏器，也可局限于肺尖、骨、肝、肾、脑等部位，成为日后复发的根源。.X线检查有两种所见，典型者由原发病灶、结核性淋巴管炎与局部淋巴结炎性肿大构成之哑铃样影像，称为原发综合征；更常见的是排泄发病灶吸取后遗留之肺门或纵隔淋巴结结核。99女性，16岁。低热、咳嗽1个月，查体：消瘦，右颈部可触及数个绿豆大小淋巴结，稍硬、活动、无压痛，右肺呼吸音稍减弱，胸片见右上钙化灶，右肺门淋巴结肿大，诊断一方面考虑的是KHTK3A原发型肺结核B浸润型肺结核答案：B解析：患者有典型结核中毒症状及胸片支持，故首选B。（三）结核菌素（结素）实验L试剂旧结素（0T）,是自结核菌培养提炼之结核菌代谢产物，重要成分结核蛋白，特异性差。结素纯蛋白衍化物（PPD）为纯洁素，特异性强，不产生非特异性反映。.剂量、方法和结果鉴定1/20230.1ml（5结素单位）左前臂屈侧皮内注射，经48〜72小时测量局部皮肤肿结，直径V5mm为阴性,5〜9mm为弱阳性，10〜19mm为阳性,220mm或局部有水泡、坏死为强阳性。.意义阳性示结核菌感染，不一定患病。3岁以下强阳性反映示有新近感染的活动性结核病，必须治疗。成人如用1/100000.1ml（1结素单位）皮试呈强阳性，方示体内有活动性结核病灶；阴性提醒未受结核菌感染，或感染4〜8周内机体变态反映尚未充足建立；如无反映，可在一周后再用5结素单位皮试（产生结素增强效应），若仍为阴性，则大多数可除外结核菌感染。淋巴细胞系统免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等）、营养不良、麻疹、百日咳、各种危重病人及应用糖皮质激素、抗肿瘤药者和老年人，常为阴性；严重结核病亦可阴性。待病情好转，则会阳转。11.卡介苗接种后所致结核菌素阳性反映是指硬结直径<5mm5~9mm,3~5天后反映消失10-15mm,1周后留有色素15~20mm>20mm答案：C四、诊断与鉴别诊断(一)诊断前述各种症状和结核变态反映表现(多发性关节炎、结节性红斑、疱性结角膜炎、巩膜炎、肛屡等)为提醒结核病线索。X线检查是初期发现肺结核重要方法、拟定肺结核临床类型重要根据、考核肺结核疗效及病灶活动性的重要依据。13.初期发现肺结核的最重要方法是(2023)A.询问病史B.X线检查C.痰菌检查D.血沉检查E.结核变态反映答案：B(2023)痰结核菌检查是确诊肺结核，考核肺结核疗效，拟定肺结核病人是否为传染源及病灶活动性的重要依据。结核分为五型，【型：原发型肺结核；n型：血行播散型肺结核；in型:浸润型肺结核；IV型：慢性纤维空洞型肺结核；V型：结核性胸膜炎。[ZL]23.最常伴有脑膜炎的肺结核是(2023)I型II型C.IH型IV型V型答案：B[ZL]5作为重要社会传染源的肺结核临床类型是(2023)I型II型m型IV型E.V型答案：D[ZL]17胸片可见环形透亮区、肺门上提、肺纹理呈垂柳状改变的多为(2023)I型肺结核II型肺结核in型肺结核w型肺结核E.V型肺结核答案：D(20〜21题共用备选答案)(2023)A原发型肺结核B浸润型肺结核C结核性胸膜炎D血行播散型肺结核E慢性纤维空洞型肺结核lzl120n型肺结核是指答案：I)[ZL]21X线表现为蚕蚀空洞的多见于答案：B10.女性，21岁患者，因发热、干咳、乏力20天，咯血2天入院。查体：T38.5℃,消瘦，右上肺触觉语颤增强、叩诊浊音、可闻及支气管呼吸音。PPD(1单位)硬结20mln,表面有水泡。X线胸片于右上2〜4前肋处见密度高，浓淡不均阴影。最也许的诊断是(2023)A.右上肺癌B.右上肺结核C.右上包裹性积液D.右上大叶性肺炎E.右上支气管扩张症答案：B(2023)解析：患者有结核中毒症状、体征，PPD强阳性，胸片示右上肺病变，故诊为右上肺结核。(二)鉴别诊断L肺癌中心型肺癌与门淋巴结结核相似，周边型肺癌需与结核球鉴别。肺癌多见40岁以上男性嗜烟者，多有刺激性咳嗽、间断痰血；周边型肺癌病灶边沿清楚，有切迹和毛刺。而结核灶常有钙化，周边可有卫星灶。结素实验癌肿多阴性，结核多阳性；癌胚抗原肿瘤时增高。痰结核菌、细胞学检查、胸部CT检查与纤支镜检有助于鉴别。.肺炎细菌性肺炎需与干酪性肺炎，支原体肺炎和过敏性肺炎需与浸润型肺结核初期鉴别。细菌性肺炎起病急，除高热、寒战外，唇有疱疹，咳铁锈色痰，痰结核菌阴性，敏感抗生素治疗有效。支原体肺炎咳嗽剧烈，红霉素或四环素族治疗有效。而过敏性肺炎肺内阴影游走，血嗜酸粒细胞增多，糖皮质激素治疗有效。.肺脓肿需与空洞型肺结核鉴别，前者有误吸史、起病急，高热、咳大量臭痰，痰结核菌阴性，抗生素治疗有效。.支气管扩张症需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别，前者有慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血史，X线胸片或无异常或肺纹理增粗、呈卷发样阴影，痰结核菌阴性，胸部CT有助诊断，必要时支气管造影可以拟定。.其他发热性疾病伤寒、败血症、白血病与急性粟粒性肺结核，淋巴瘤、结节病需与肺门淋巴结结核鉴别。伤寒热呈嵇留型，有相对缓脉、玫瑰疹，血清肥达反映阳性。败血症起病急，有弛张热，白细胞总数与中性粒细胞明显增多，病前有皮肤创伤感染、拜痈病史。血及骨髓培养可见病原菌。急性白血病常有进行性贫血，皮肤粘膜出血与周身骨痛，血与骨髓涂片可见白血病性幼稚细胞。淋巴瘤与结节病因肺门、纵隔淋巴结肿大需与肺门或气管旁淋巴结结核鉴别，前两病结素实验均阴性，淋巴瘤常伴浅表淋巴结肿大与肝脾大，进展比较迅速，活组织检查可以拟定。结节病多无明显发热，肺门淋巴结肿大常为双侧性，血管紧张素转换酶活性增高，糖皮质激素治疗有效，活组织与支气管肺泡灌洗液检查有助于确诊。五、并发症干酪性肺炎破溃到胸腔，可引起脓气胸。任何类型肺结核均可引起自发性气胸，特别是慢性纤维空洞性肺结核，可并发肺气肿、支气管扩张和慢性肺心病。艾滋病继发结核有日益上升趋势，其合并结核多为鸟-胞内复合型分枝杆菌，。诊断难，疗效差，预后严重。六、防止原则和措施控制结核病流行应抓好控制传染源、切断传染途径和增强免疫力、减少易感性三个环节。措施尽早发现并治愈涂片阳性排菌病人和卡介苗接种为两项重要措施，其中监督治理疗加合理化疗治愈病人是控制结核病流行的主线，只有这样可使痰菌迅速阴转，消除其传染性。1.防止肺结核流行的主线措施是A.卡介苗接种B.严格管理、隔离病人C.异烟明化学防止I）.合理化疗治愈排菌病人E.对病人咳出的痰消毒焚烧答案：D2023-2-054.控制结核病流行的最主线措施是A.治愈痰涂片阳性病人B.普查发现新病人C.加强宣传力度D.接种卡介苗E.防止性化疗答案：A（二）卡介苗（BCG）接种.原理BCG为活的无毒牛型结核菌疫苗，接种后使有体产生对结核菌的获得性免疫力，效力维持5〜2023,随体内活菌数逐渐减少，免疫力渐减，隔数年后需复种。.接种对象和方法对象为新生儿、儿童和青少年。剂量0.1ml（菌苗浓度0.5〜0.75mg/ml）,于左上臂三角肌外缘下端皮内注射。.效果接种成功（结素阳转）率90%以上，可减轻感染后的发病与病情，使儿童粟粒性结核和结核型脑膜炎的发病率与死亡率明显减少；但不能防止结核菌感染，也不能减少社会传染源（儿童患者痰菌多为阴性），故对人类结核病疫情无多大影响。（三）化学药物防止异烟肺成人300nig/d,半年至一年。对象：排菌肺结核病人家庭结素实验阳性且与患者密切接触者，结素实验新近阳转的儿童和非活动性结核病人正在接受长期大量糖皮质激素或免疫克制剂治疗者。七、治疗（一）抗结核化学药物治疗（化疗）一、化学治疗的原则肺结核化学治疗的原则是初期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。.初期对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。初期化学治疗有助于迅速发挥初期杀菌作用，促使病变吸取和减少传染性。.规律严格遵照医嘱规定规律用药，不漏服，不断药，以避免耐药性的产生。.全程保证完毕规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。.适量严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达成有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反映。.联合联合用药系指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。（六版教材）[ZL]2抗结核药联合短程化疗最有价值的是A.减少药物副作用B.减少并发症C.减少或避免后遗症D.减少或避免耐药性发生E.症状缓解快答案：DI.适应征和化疗原则凡临床上有结核毒性症状、痰菌阳性、X线病灶有炎性浸润渗出成分、空洞或是病灶正在进展或好转阶段，均属活动性肺结核，为化疗适应征。治疗原则是初期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物。规律用药，完毕全疗程，不要过早停药，是化疗成功的关键。治疗中凡能坚持合理全程用药者，一般可使痰菌阴转率达成95%以上，停药后5年复发率＜2%,病死率亦显著减少。2.抗结核药(1)杀菌药和抑菌药：凡在常规应用剂量时其血及巨噬细胞内药物浓度能达成试管内最低抑菌度(MIC)的10倍以上方能起到杀菌作用，否则仅起抑菌作用。据此将现有抗结核药分为杀菌剂与抑菌剂两大类。异烟肿和利福平在细胞内外均能达此规定，为全杀菌剂。链霉素在偏碱环境中发挥最大作用，很少渗入细胞内，对细胞内菌(B菌)无效；毗嗪酰胺可渗入细胞内，且仅于偏酸环境才有杀菌作用，故二药均为增杀菌剂。其他如乙胺丁醇、对氨水杨酸、丙硫烟胺等，皆为抑菌剂。就结核菌而言，初期病菌多在细胞外(A群)，异烟肺杀菌作用最强，链霉素次之；炎性病灶的pH值减少、菌代谢缓慢(C群)以及被吞噬人细胞内菌(B群)，都对利福平、此嗪酰胺敏感，消灭这两群菌，可减少日后复发。(2)异烟脱(INH,H)：杀菌机制：克制结核菌DNA与细胞壁的合成。口服吸取完全，能渗入组织，通过血脑屏障，胸液、干酪坏死灶与脑脊梁液中血药浓度很高，能杀灭细胞内外代谢繁殖旺盛和趋于静止的结核菌。成人每日用300mg(4-8mg/kg)顿服，结核性脑膜炎和急性粟粒性肺结核可加倍。重要不良反映是周边神经炎，肝脏损害(ALT升高等)。在使用一般剂量时无需加用维生素B6,因其可减低药效。单用异烟脱，可增长痰菌耐药率。26.属抑菌作用的抗结核药物是A.异烟肺(INH)B.利福平(RFP)C.链霉素(SM)D.乙胺丁醇(EMB)E.毗嗪酰胺(PZA)答案:D6.克制结核菌DNA与细胞壁合成的抗结核药物是(2023)A.异烟肌B.利福平C.毗嗪酰胺D.乙胺丁醇E.链霉素答案：A(2023)[ZL]16抗结核药物中INH的成人常规每日用量是(2023)50mg100mg150mg200mg300mg答案：E(3)利福平(REP,R)：是广谱抗生素，杀菌机制：抵制菌体RNA聚合酶，阻碍mRNA合成。对细胞内外代谢旺盛和偶尔繁殖结核菌(A、B、C群)均有作用。成人每日用450~600mg顿服。重要不良反映有消化道刺激和肝功能损害。利福喷丁为其同为长效药物，每周口服一次，效果与RFP相仿。(4)毗嗪酰胺(PZA,Z)：能杀灭细胞内酸性环境中结核菌，每日剂量1.5g,分3次口服。重要不良反映有胃肠道反映、肝损害和高尿酸血症。[ZL]8抗结核化疗时可引起高尿酸血症的药物是(2023)INHRFPEMBPASE.PZA（5）链霉素（SM,S）：杀菌机制：干扰酶活性，克制蛋白合成。杀灭细胞外碱性环境中结核菌。成人每日剂量0.75g一次肌注。重要不良反映为损害第8对颅神经，肾功能损害者禁o（6）乙胺丁醇（EMB,E）：对结核菌有抑菌作用，能克制RNA合成。与其他抗结核药并用，可延缓结核菌对其他药物耐药性的产生。成人每日剂量0.75〜LOg（15mg/kg-20mg/kg）o重要不良反映为球后视神经炎，表现为视力减退、视野缩小、中心盲点等，停药后多能恢复。（7）对氨水杨酸钠（PAS,P）：为抑菌剂，在叶酸合成过程中对氨甲酸（PABA）竞争，影响结核菌代谢。与其他抗结核药并用，可延续结核菌对其他药物耐药性出现。成人每日用8〜12g,分2〜3次口服，重要不良反映为胃肠道反映，亦可用本品每日12g加入500nli液体中静滴，一月后仍改为口服。3.化疗方案（1）初治病例：依病人具体情况选用短程化疗或选“常规”化疗，前者以联用INH、RFP、PZA为基础，对A、B、C菌群结核菌具很强杀菌效果，作用迅速，一般疗程为6〜9个月即可治愈；后者系常规联用SM、INIKPAS（现多以EMB代替），杀灭结核菌效果相对较差较慢，需将疗程延长至12〜18个月，方能获得满意效果。无论取何种方案，均分两阶段进行,开始1〜3个月，要多药联合，坚持每日用药（强化阶段），其后改为每周3次间歇用药并减少用药种类（巩固阶段），直到完毕全疗程。举例：对初治涂阳病列，无论培养是否阳性，短程化疗半年的安排可以：2S（E）HRZ/4HR,前二个月强化期用SM（或EMB）、INH、RFP和PZA,每日一次；后4个月继续用INH+RFP每日一次。2S（E）HRZ/4H3R3亦可在巩固期隔日用药（每周3次）。2S3（E3）II3R3Z3/4II3R3即全程均取间隙用药。基本采用“常规化疗”则为：2SHP（E）/10HP（E）,即强化期两个月用SM、INH和PAS（或EMB）,巩固期用两种药维持10个月。对初治活动性肺结核，涂阴培阴（培养阴性）病例，其中粟粒型肺结核或有明显空洞者，可用前述初治涂阳病例方案；其他初治涂阴病例可用以下较弱方案：2SHRZ/2H2R2,2H3R3Z3/2H3R3或ISH/11HP(E)。复治病例：抱负选择：根据痰结核菌培养药敏实验结果选药；临床经验选择：据以往用药情况，选未用或很少用过的，或虽曾规则联合用过但也许仍对结核菌敏感的药物两种以上，另定方案施治。[ZL]14对初治结核病病例的短程化疗方案重要联用药物是（2023）A.INH+PZA+RFPB.SM+INH+PASC.SM+PZA+EMBD.INH+SM+EMBE.PAS+EMB+SM答案：A（22〜24题共用题干）男，35岁，低热月余咳痰带血三天，两年前患过胸膜炎，X线胸片左肺尖密度不均阴影；ESR30mm/h,WBC8.0X109/L22.为明确诊断，下列哪项检查最重要A.PPD实验B.痰检抗酸杆菌C.痰检瘤细胞D.痰细菌培养E.肺CT答案：B23.需了解下列哪项病史、有助于制定对的治疗方案A.胸膜炎治疗用药情况B.本次病后诊断通过C.此前健康体检情况D.青霉素过敏史E.家庭有无类似病人答案：AC血行播散型肺结核D结核性渗出性胸膜炎E慢性纤维空洞型肺结核KHT2答案：A解析：胸片见右上钙化灶，右肺门淋巴结肿大，符合原发型肺结核X线特点。（二）血行播散型肺结核.来源儿童多来源于原发性肺结核；成人则多为肺及肺外结核。.急性粟粒性肺结核是结核菌一次大量经血行播散至肺。表现为起病急，发热等毒血症状重，常伴结核性脑膜炎与脾大，X线检查表现为粟粒样病灶，等大、均匀弥散分布于两肺。3.亚急性或慢性血行播散型肺结核是机体免疫力较高，少量结核菌分批入血播散至肺。表现为发病缓慢，常无明显发热等毒血症症状，X线表达两肺上中部对称分布大小不均新旧密度不等的病灶。（三）浸润型肺结核为成人与继发性肺结核最常见类型。[ZL]3成人肺结核病最常见的类型是（2023）A.局灶型B.浸润型C.慢性纤维空洞型D.干酪样肺炎E.结核性胸膜炎答案：B.感染途径重要：内源性感染，即原发性感染经血行播散至肺潜伏下来的结核菌当机免疫力低下时，重新繁殖所致。次要：外源性感染和原发性肺结核之原发灶直接进展。临床反映视其病灶范围及机体反映性而定。.X线检查正位胸片病灶多在锁骨上下。病灶性质多样性：可见浸润渗出性病灶（云雾状、密度较低、边沿模糊）、干酪性病灶（密度较高、浓淡不均）、纤维硬结病灶（斑点、24.如前述各项有关检查，均无异常，采用哪项治疗为宜A.肌注青、链霉素与维生素KB.静滴红霉素C.静滴头抱氨睡月亏钠SM+INH+PASINH+RFP+EMB答案：E解析：患者为青年，慢性起病，痰中带血，胸片示左肺尖密度不均阴影，应考虑肺结核，ESP升高示结核活动，需查痰找结核杆菌以明确诊断。既往胸膜炎也许结核性，再次抗结核治疗应了解既往抗结核用药史。如高度怀疑结核但不能确诊，可应用抗结核诊断性治疗。4.关于用药方法的几点说明抗结核药每日一次用药的机制是运用高峰血药浓度制菌作用较分次用药强，效果好，方便病人易于坚持；间隙用药之所以可以保证疗效是由于药物接触结核菌数小时即可延缓其生长数日之久；INH在复治病例也常被使用是由于结核菌对其产生耐药同时致病性也减少，且通过一段时间可恢复对其敏感性。（二）对症治疗.毒性症状对于酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状及有大量胸腔积液的结核性胸膜炎病人，应于合理化疗同时可给于糖皮质激素（泼尼松每日用15〜20mg,分3〜4次口服），以减轻炎症和变态反映，促进胸液吸取，减轻纤维组织增生和胸膜粘连的发生；待毒性症状减退后再递减；至6〜8周停药。.咯血1）小量咯血：安静休息，消除紧张情绪，可用小量镇静、止咳剂，忌用强镇静、止咳药，以免克制呼吸中枢与咳嗽反射。2）中档量以上的咯血：取患侧卧位（以防向健侧播散），轻轻将气管内积血咯出。可给垂体后叶素10单位稀释后缓慢静推，亦可将10-40单位别加入500ml液体静滴维持。止血机制：收缩小动脉与毛细血管，减少肺血流量，但因该药还能使子宫、肠平滑肌收缩，故高血压、冠心病、妊娠、腹泻者禁忌。3）大咯血：除前述解决，可根据情况少量输血；咯血不止，可经纤支镜用肾上腺素或凝血酶海绵、气囊压迫、填塞止血，有条件者于支气管动脉造影发现出血部位后，经支气管动脉栓塞止血。经上述解决后仍反复大咯血，在明确出血部位，双肺无活动性病变且肺功能较好者，可行肺切除术。在抢救大咯血时，要保持气道通畅，及时发现窒息征象（呼吸困难、烦躁、瞠目、大汗、发维），采用有效措施（倒置叩背、迅速除去口鼻咽中血块，必要时气管切开）。[ZL]1女性，28岁，因肺结核咯血住院，1小时前又咯血约60ml,现在病人感胸闷、气促、咯血不畅，继之两手乱抓，不能说话，张口瞪目，应采用的抢救措施是A.口对口人工呼吸B.高压给氧C.垂体后叶素静脉推注D.检查口腔并清除血凝块E.使呈头低足高位、拍背答案：C（2〜4题共用题干）女性，25岁，2天前咳血痰，今日咯血量达200ml左右。既往身体健康。体检：T37℃,右肩胛下少量细小啰音，心尖部2级柔和的收缩期杂音，X线胸片无异常发现[ZL]2.此病人应用止血药物首选A.垂体后叶素B.6-氨基己酸C.立止血（巴曲醐）D.氨甲苯酸E.安络血答案：C[ZL]3.为确诊，在咯血停止，病情稳定后，首选的检查是A.胸部CTB.痰检查C.支气管造影D.纤维支气管镜检查E.X线断层摄片答案：A[ZL]4若需作体位引流，病人应取A.半卧位B.头低足高左侧卧位C.头低足高右侧卧位I).俯卧位E.仰卧位答案：B条索、结节状、密度高，边界清楚）和空洞（环形透光区），播散病灶。常以一种为主，或多种性质病灶混合存在。干酪性肺炎：干酪坏死灶呈大片分布，其时病情急性进展，高热等毒血症状显著。结核球：干酪坏死灶被纤维包裹，或空洞引流支气管阻塞，洞内干酪物干涸浓缩形成。空洞状态：干酪慢性空洞见于干酪性肺炎，洞周为干酪坏死物、无壁；厚壁洞，见于慢性纤维空洞型肺结核；净化空洞系经有效合理化疗，结核菌已被消灭，痰菌阴性连续一年以上，但空洞仍在，故亦称“空洞开放愈合”。3.转归通过合理化疗向好的方向转变，病灶可吸取消散；细小干酪病灶被纤维包裹，失水干燥一钙化、结节、纤维条索；空洞缩小，闭合或达成“空洞开放愈合”。[ZL]13以内源性感染为主的肺结核，胸片示病灶呈多样性表现的是（2023）A.原发型肺结核B.浸润型肺结核C.急性粟粒型肺结核D.慢性血行播散型肺结核E.慢性纤维空洞型肺结核答案：D19.男，34岁，因反复干咳、咯血2月、发热1周来院门诊。查体：T39.2℃,消瘦，左上肺语颤增强、叩诊呈实音、呼吸音减弱。WBC7.8X109/L,PPD（1结素单位）强阳性，X线胸片示左上肺大片云雾状、密度较低、边沿模糊之阴影。最也许的诊断是A.肺炎球菌肺炎B.干酪性肺炎C.支原体肺炎D.克雷白杆菌肺炎E.支气管扩张症答案：B解析：患者有结核中毒症状、左上肺体征，且PPD实验1结素单位强阳性，X线为大片状渗出性改变。21.男性，25岁学生，近2周来因“备考”较劳累后感觉乏力、今日突发寒战、发热，咯血数口而就诊。查体：T39℃,右上肺可闻及少许湿啰音。WBC10.8X109/L,0.85,胸片见右上肺大片状浓淡不均、密度增高阴影。最也许的诊断是(2023)A.右上肺肺炎球菌肺炎B.右上肺干酪性肺炎C.右上肺支原体肺炎D.右上肺过敏性肺炎E.右上肺癌答案：B(2023)解析：患者有结核中毒症状、体征及辅助检查，故为右上肺干酪性肺炎。(四)慢性纤维空洞型肺结核(慢纤洞型肺结核).因素浸润型肺结核、亚急性血行播散性肺结核等未及时发现或治疗不妥，空洞长期不愈，壁增厚，出现广泛纤维化；且随机体免疫力高低起伏，病变吸取、修补与恶化、进展反复交替发生，并沿支气管播散至对侧与同侧肺下野。.X线检查见有厚壁空洞，肺纤维化(肺组织纤维收缩，肺门上提，肺垂柳状，纵隔移位与胸膜肥厚)与支气管播散病灶。并发症：常有慢性支气管炎、结核性支气管扩张症、代偿性肺气肿、慢性肺心病与反复肺内感染。如肺组织广泛破坏，大量纤维化，致肺叶或全肺收缩，功能几近丧失，则称“毁损肺”。.流行病学意义是结核病菌重要的社会传染源。.结核病最重要的社会传染源是(2023)A.原发性肺结核.浸润型肺结核C.急性粟粒型肺结核D.慢性血行播散型肺结核E.慢性纤维空洞型肺结核答案：E(2023)解析：空洞型肺结核患者痰中经常排菌，因此是重要的社会传染源。16.女，62岁，发现肺结核2023,未曾正规治疗，X线胸片示：右上肺4cm大小的球型病灶，其内有1.5〜2cm的空洞，右肺内见纤维索条状阴影，纵隔右移，右侧胸膜肥厚，左下肺可见散在钙化灶，该病人的诊断是A.浸润型肺结核B.结核性胸膜炎C.慢性血行播散型肺结核D.结核球E.慢性纤维空洞型肺结核答案：E解析：根据慢性纤维空洞型肺结核定义即选E。二、临床表现（一）症状.全身症状典型病例表现为午后低热、乏力、盗汗、纳差、消瘦等。女性可有月经失调或闭经。.呼吸系统症状干咳或少量粘液及不同限度的咯血。当胸膜受累时，可有胸痛；病变范围大或并发气胸或大量胸腔积液时，有呼吸困难。（二）体征多无异常体征，若病灶范围大，在锁骨上下和肩胛间区叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低，或支气管肺泡音，或湿啰音（因结核病变好发于上叶尖后段与下叶背段）。如有并发症，则有并发症的相应体征。14.因肺结核引起的支气管扩张，湿啰音最常见的部位是（2023）A.肺底部B.肺尖部C.腋窝部D.肩胛间区E.双肺弥漫答案：B（2023）100.女性，28岁。干咳、低热、盗汗半月，今日忽然咯血两口而就诊。左上肺可闻及湿啰音。一方面考虑的诊断是A肺炎球菌肺炎B支气管扩张C肺脓肿D肺结核E肺癌答案：D解析：有结核的中毒症状，结合咯血和左上肺的体征，应考虑肺结核。三、实验室和其他检查（一）结核菌检查结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。.方法：痰涂片（薄涂、厚涂）法、集菌法、培养、聚合酶链反映（PCR）法。.意义：痰中找到结核菌是确诊肺结核的重要方法，说明病灶开放排菌，有传染性，痰菌转阴为判断肺结核疗效的重要、甚至是惟一（“空洞开放愈合”）根据。[ZL]11确诊肺结核最可靠的依据是（2023）A.痰菌阳性B.血沉增快C.PPD皮试阳性D.低热、盗汗E.结核接触史答案：A[ZL]12拟定肺结核是否为传染源的