健康状况询问与接种禁忌核查表_第1页
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文档简介

1、附录A健康状况询问与接种禁忌核查表表A.健康状况询问与接种禁忌核查表受种者姓名：, 家长姓名：, 身份证号：，联系电话：现住址： 省市县（市、区）、乡镇街道、村（小区）流行病学史：最长潜伏期者内，受种者（陪同人员）是否是否接触过相关呼吸道传染病 确诊病例、疑似病例、无症状感染者：是口否口；是否去过疫区是口否口；是否接触过 发热、咳嗽等症状人员是口 否口。以下问题可帮助确定受种者本次是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为“是”， 并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚， 请要求医务人员说明。（请在方框内打“”，选“是”请在备注中注明。）健康状况是或否

2、备注1.近几天有发热等不舒服吗？是口否口2.是否对药物、食物、疫苗等过敏？是口否口3.是否曾经在接种疫苗后出现过严重反应？是口否口4.是否有癫痫、或者有脑或其他神经系统疾病？是口否口5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？是口否口6.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固 醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？是口否口7.有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病（如 糖尿病）或血液系统疾病吗？是口否口8.在过去的一年内，是否接受过输血或血液制品、或使用过 免疫球蛋白？是口否口9.在过去1个月内是否接种过减毒活疫苗？是口否口10.是否怀孕或有可能3个月内怀孕？（仅需询问育龄妇女）是口否口11.其他：是口否口医学建议：1.建议接种口； 2.推迟接种口； 3.不宜接种口。对于不宜接种者，具体建议： 医疗卫生人员（签名）：日期：年月日本

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