临床决策的应用

临床决策分析的应用学习目的熟悉如何提出临床问题，如何根据临床问题检索临床决策分析掌握评价临床决策分析质量的方法掌握如何运用临床决策解决具体临床问题病案39岁孕妇，G1P015+2,宫内孕活胎曾因不育治疗5年，产科检查正常孕妇及家人对即将出生的婴儿非常期盼，但担心胎儿是否正常由于了解到孕妇年龄增加，新生婴儿发生先天愚型的可能性增加，故来门诊要求产前诊断产前诊断通常的选择：先筛查，便于对高危者施行风险性大的有创性诊断试验。直接采用诊断试验，以减少多项检查，并降低诊断成本。诊断试验包括羊水穿刺术和绒毛膜取样术两种检查方法由于准确性的差异，可能对诊断结果的可靠性产生影响患者面临多种选择和多个结局接受检查：A排队诊断，顺利生下正常婴儿，或引起流产或胎儿损伤；B发现异常，终止妊娠。不接受检查：A自然流产;B生产正常婴儿；C生产畸形婴儿。医生在面临这种多个选择方法，且有多个不确定性结果的决策时，甚为困难，如何为患者提出建议？临床决策分析的循证实践步骤1、根据患者情况提出临床决策问题2、用恰当的主题词（关键词、自由词）检索相关的临床决策证据3、决策分析研究结果是否真实？（1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结局？（2）确立、选择和运用证据确定概率时，是否采用了明确的、敏感的方法？（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用值？（4）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？临床决策分析的循证实践步骤决策分析结果是否具有临床重要性？（1）在基线分析中，对患者而言，是否推荐方案具有临床重要性？结局可靠吗？（2）决策分析中的证据强度如何？（3）证据的不缺确定因素影响决策分析的结果吗？决策分析的结果是否用于自己的患者？（1）结果的概率估计是否符合自己患者的临床特点？（2）决策分析中的效用值能否反应患者对结局的评价？临床决策分析的循证实践步骤1、根据患者情况提出临床决策问题2、用恰当的主题词（关键词、自由词）检索相关的临床决策证据3、决策分析研究结果是否真实？（1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结局？（2）确立、选择和运用证据确定概率时，是否采用了明确的、敏感的方法？（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用值？（4）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？一、提出可回答的临床问题（一）临床初始决策本病例特点：高龄孕妇（>35岁）珍贵儿（高龄、多年不孕）先天愚型患儿的发病率增加（25岁:1/1100新生儿；38岁:1/175新生儿）在众多产前诊断检查中，如何为患者作出明智的选择？产前诊断检查可导致胎儿流产或损伤医生需要回答：是否作产前诊断？采用哪一种诊断方法？诊断可能带来的后果是什么？风险有多大？（二）转换成可以回答的临床问题构建基于PICO四要素患者（P）产前诊断孕妇干预措施（I）羊膜腔穿刺术或绒毛膜取样术结局指标（O）顺利生下正常婴儿临床决决策分分析的的循证证实践践步骤骤1、根根据患患者情情况提提出临临床决决策问问题2、、用恰恰当当的的主主题题词词（（关关键键词词、、自自由由词词））检检索索相相关关的的临临床床决决策策证证据据3、、决决策策分分析析研研究究结结果果是是否否真真实实？？（1））研研究究是是否否包包括括了了所所有有重重要要的的决决策策备备选选方方案案和和可可能能的的结结局局？？（2））确确立立、、选选择择和和运运用用证证据据确确定定概概率率时时，，是是否否采采用用了了明明确确的的、、敏敏感感的的方方法法？？（3））是是否否采采用用了了明明确确而而敏敏感感的的方方法法从从可可信信的的资资源源确确定定效效用用值值？？（4））是是否否考考虑虑了了潜潜在在的的不不确确定定因因素素的的影影响响？？二、、获获取取证证据据检索索CochraneLibrary,查查到到一一篇篇关关于于羊羊膜膜腔腔穿穿刺刺与与绒绒毛毛膜膜活活检检比比较较的的系系统统评评价价，，结结果果显显示示，，中中期期妊妊娠娠前前两两种种方方法法在在流流产产率率上上没没有有差差别别PubMed上上筛筛查查出出51篇篇文文献献，，有有关关诊诊断断性性研研究究文文献献中中，，检检索索到到一一篇篇（（Costutilityofdiagnosisandtherisk-basedthreshold.)，，比比较较羊羊膜膜腔腔穿穿刺刺术术、、绒绒毛毛膜膜取取样样术术和和不不作作产产前前诊诊断断三三种种方方案案的的成成本本效效用用Costutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdBackgroundPrenataltestingguidelinesrecommendofferingamniocentesisorchorionicvillussamplingtowomenaged35yearsorolder,orwhohavebeenfoundbyscreeningtobeatasimilarlyhighriskofgivingbirthtoaninfantwithDown'ssyndromeoranotherchromosomalabnormality.Thisthresholdwaschosen,inpart,because35wastheapproximateageatwhichamniocentesiswascostbeneficialwhentestingguidelinesweredevelopedintheUSAinthe1970s.WeaimedtoassesstheeconomicvalidityofthresholdsbasedonageorriskforofferinginvasiveprenataldiagnosisCostutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdMethodsWedidacost-utilityanalysisofchorionicvillussamplingandamniocentesisversusnoinvasivetestingusingdatafromrandomisedtrials,caseregistries,andautilityassessmentof534diversepregnantwomenaged16——47yearsCostutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdFindingsIntheUSA,comparedwithnodiagnostictesting,amniocentesiscostslessthanUS$15000perquality-adjustedlifeyeargainedforwomenofallagesandrisklevels.TheresultsdonotdependonmaternalageorriskofDown'ssyndrome-affectedbirth.Thecost-utilityratioforanyindividualwomandependsonherpreferencesforreassuranceaboutthechromosomalstatusofherfetus,and,toalesserextent,formiscarriageCostutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdInterpretationPrenataldiagnostictestingcanbecosteffectiveatanyageorrisklevel.Currentguidelinesshouldbechangedtooffertestingtoallpregnantwomen,notjustthosewhoseriskofcarryinganaffectedfetusexceedsaspecifiedthreshold.三、评价证据据（一）临床决决策与决策分分析的基本知知识决策：当人们面临临问题，在权权衡了可选择择的方案的利利后，涉及选选择最佳方案案并付诸实施施的过程临床决策：临床实践过过程中，医务务人员为解决决疾病的诊治治问题，在权权衡了各种不不同诊治方案案的风险和利利益后，对患患者所作也的的一种有益选选择。（一）临床决决策与决策分分析的基本知知识经验决策：在长期临床床经验积累的的基础上所作作出的决策，，它既不强调调多方案优选选，也不依靠靠科学的分析析方法，因而而是主观性很很强的决策过过程循证决策：它强调收集集全面的研究究证据，使用用科学的方法法进行分析，，在遵循证证据的基础上上，将自身的的临床专业知知识结合相关关医学科学研研究结果，并并考虑患者的的意愿和价值值观，选择最最优方案临床决策分析析的循证实践践步骤1、根据患者者情况提出临临床决策问题题2、用恰当的的主题词（关关键词、自由由词）检索相相关的临床决决策证据3、决策分析研究究结果是否真真实？（1）研究是是否包括了所所有重要的决决策备选方案案和可能的结结局？（2）确立、、选择和运用用证据确定概概率时，是否否采用了明确确的、敏感的的方法？（3）是否采采用了明确而而敏感的方法法从可信的资资源确定效用用值？（4）是否考考虑了潜在的的不确定因素素的影响？（二）评价决决策分析证据据的方法当获得自己需需要的决策分分析相关文献献后，应对文文献进行三个个方面的评价价，以确定决决策分析的的结果是否适适用于自己的的患者。1、确定决策策分析研究结结果的真实性性对不同方案多多种结局的比比较通常采用用决策树进行行分析决策树展示的的模式左端为为决策，像一一棵大树的主主干，用□型表示，称为为决策结。中中间为可供选选择的不同方方案，由决策策结发生的线线条表示。不不同方案可能能发生的事件件用○型表示，称为为机会结。右右侧为可能的的结局，用型型表示（图10-1）Treeagepro软件基本操作作方法HealthcaremoduleTreeage操作界界面单击这里右击决策结机会结单击这里右击单击这里添加文本临床决策分析析的循证实践践步骤1、根据患者者情况提出临临床决策问题题2、用恰当的的主题词（关关键词、自由由词）检索相相关的临床决决策证据3、决策分析析研究结果是是否真实？（1）研究是是否包括了所所有重要的决决策备选方案案和可能的结结局？（2）确立、、选择和运用用证据确定概概率时，是否否采用了明确确的、敏感的的方法？（3）是否采采用了明确而而敏感的方法法从可信的资资源确定效用用值？（4）是否考考虑了潜在的的不确定因素素的影响？（1）研究是是否包括了所所有重要的决决策备选方案案和可能的结结局？首先应明确文文献分析所用用的模型或方方法是否能解解决自己所面面临的临床决决策问题。至至少应该有2个或2个以以上的方案相相互比较，大大多数临床决决策分析是以以决策树而建建立，而这些些文献通常都都会用一种到到多种图示表表示用于分析析的决策树结结构。（1）研究是是否包括了所所有重要的决决策备选方案案和可能的结结局？如在处理可疑疑疱疹性脑炎炎的临床决策策中，研究者者分析了3种种对临床医生生适用的处理理方案脑组织活检、经验性采用Vidarabine、任何都不采用用该模型代表着着当时最佳的的临床决策，，后来随着阿阿昔洛韦广泛泛用于这一疾疾病，而原有有的模型并求求包括阿昔洛洛韦，因此就就不再认为该该模型能正确确地表达临床床决策。（1）研究是是否包括了所所有重要的决决策备选方案案和可能的结结局？本研究文献：：我们关注的的问题是该孕孕妇进行产科科检查可选择择的方案和可可能的结局，，确定是否作作产前检查，，采用哪种方方法，作检查查出现不良结结局与不作检检查发生比率率的差异，以以及不同方法法检查之间的的各种结局的的差异（1）研究是是否包括了所所有重要的决决策备选方案案和可能的结结局？本研究比较了了绒毛膜取样样术、羊水穿穿刺术和不进进行诊断三种种方案，同时时考虑了所有有年龄段及不不同危险水平平的妇女如果该研究只只是比较羊水水穿刺术与绒绒毛膜取样术术，就不能判判断检查与不不检查对该孕孕妇的意义，，若不考虑不不同年龄段和和不同危险水水平，也难以以对具体的孕孕妇提出建议议（1）研究究是否包括括了所有重重要的决策策备选方案案和可能的的结局？该研究在分分析中包括括了如下可可能的结局局：有染色体异异常的胎儿儿出生流产胎儿染色体体异常终止止妊娠本次妊娠结结束后未来来是否妊娠娠与检查有关关的胎儿的的肢体损伤伤临床决策分分析的循证证实践步骤骤1、根据患患者情况提提出临床决决策问题2、用恰当当的主题词词（关键词词、自由词词）检索相相关的临床床决策证据据3、决策分分析研究结结果是否真真实？（1）研究究是否包括括了所有重重要的决策策备选方案案和可能的的结局？（2）确立立、选择和和运用证据据确定概率率时，是否否采用了明明确的、敏敏感的方法法？（3）是否否采用了明明确而敏感感的方法从从可信的资资源确定效效用值？（4）是否否考虑了潜潜在的不确确定因素的的影响？（2）确立立、选择和和运用证据据确定概率率时，是否否采用了明明确的、敏敏感的方法法？综合大量的的信息，检检索文献、、咨询专家家和访问患患者用明确和无无偏倚的方方法检索和和收集文献献采用可重复复的方法评评价文献的的真实性确定疗效差差异的大小小和不同研研究之间是是否具有同同质性用meta分析估计计事件发生生的概率，，并将这些些概率分配配到分析模模型的各节节点的分支支上，如从从0（不可可能）到1（肯定）），以此来来计算每一一个机会结结（2）确立立、选择和和运用证据据确定概率率时，是否否采用了明明确的、敏敏感的方法法？本研究文献献：从决策策树可看出出，不同的的方案都有有很多机会会结，比如如不检查和和检查相比比，机会结结有两种可可能，流产产和不流产产，流产者者未来生育育和不生育育的概率，，而不流产产者有正常常新生儿和和异常新生生儿的概率率。文献表明了了不同概率率的来源和和具体方法法。比如，，21-三三体综合征征的年龄段段发生概率率是基于4000多多例孕10周胎儿的的绒毛膜取取样还对诊断试试验的敏感感性、特异异性、诊断断失败的补补救措施、、检查结果果对妊娠结结局的影响响等概率的的确立和校校正进行说说明临床决策分分析的循证证实践步骤骤1、根据患患者情况提提出临床决决策问题2、用恰当当的主题词词（关键词词、自由词词）检索相相关的临床床决策证据据3、决策分分析研究结结果是否真真实？（1）研究究是否包括括了所有重重要的决策策备选方案案和可能的的结局？（2）确立立、选择和和运用证据据确定概率率时，是否否采用了明明确的、敏敏感的方法法？（3）是否否采用了明明确而敏感感的方法从从可信的资资源确定效效用值？（4）是否否考虑了潜潜在的不确确定因素的的影响？（3）是否否采用了明明确而敏感感的方法从从可信的资资源确定效效用值?效用值是一一种通过量量化的方法法使不同结结局进行比比较的方法法，反映了了患者对健健康状况的的意愿针对某一患患者，应根根据患者对对最终结局局的评价来来确定针对某一特特殊疾病患患者群，由由该患者群群对最终结结局的评价价结果来确确定正常人群，，应选择有有代表性的的人群调查查来确定（3）是否否采用了明明确而敏感感的方法从从可信的资资源确定效效用值?本研究文献献:作者采采用时间权权衡法评价价了534名孕妇并并获得相关关效用值（（表10-3）时间权衡法法计算效用用值的方法法是：调查查对象认为为拥有健康康孩子生活活30年与与拥有先天天愚型孩子子存货40年等值，，其效用值值为30/40=0.75表10-3有创性性产前检查查不同结局局的效用值值检查结果及妊娠结局效用值证据质量不检查，正常分娩0.923（0.62～1）2检查正常，正常分娩0.918（0.63～1）检查后流产，将来正常生育0.870（0.51～1）检查后流产，将来不生育0.700（0.18～10检查异常后选择流产，将来正常生育0.836(0.40~1)检查异常后选择流产，将来不生育0.692(0.13~1)检查结果正常，胎儿肢体受损0.900(0.41~1)唐氏综合征（21-三体综合征0.672(0.13~1)临床决策分分析的循证证实践步骤骤1、根据患患者情况提提出临床决决策问题2、用恰当当的主题词词（关键词词、自由词词）检索相相关的临床床决策证据据3、决策分分析研究结结果是否真真实？（1）研究究是否包括括了所有重重要的决策策备选方案案和可能的的结局？（2）确立立、选择和和运用证据据确定概率率时，是否否采用了明明确的、敏敏感的方法法？（3）是否否采用了明明确而敏感感的方法从从可信的资资源确定效效用值？（4）是否否考虑了潜潜在的不确确定因素的的影响？（4）是否否考虑了潜潜在的不确确定因素的的影响？临床决策中中的大多数数不确定性性都源于文文献缺乏真真实性证据据，这将防防碍临床决决策和决策策分析。比如对风湿湿性多发性性肌痛处理理的决策分分析，研究究者检索了了颞动脉活活检诊断巨巨细胞动脉脉炎的所有有文献，所所报道的试试验敏感度度范围从60%到100%，，在决策分分析中，分分析者设定定基线值83%，但但是重复分分析值在60%和100%之之间。（4））是是否否考考虑虑了了潜潜在在的的不不确确定定因因素素的的影影响响？？决策策分分析析对对资资料料中中的的不不确确定定性性可可以以使使用用““敏敏感感性性分分析析””进进行行检检查查，，敏敏感感性性分分析析要要求求询询问问决决策策分分析析所所下下的的结结论论、、在在产产生生结结果果值值或或可可信信区区间间时时是是否否受受到到不不确确定定因因素素的的影影响响。。对效效用用值值也也应应该该进进行行敏敏感感性性分分析析，，其其值值的的变变动动范范围围也也取取决决于于引引用用文文献献的的研研究究质质量量。。（4））是是否否考考虑虑了了潜潜在在的的不不确确定定因因素素的的影影响响？？本研研究究文文献献：：羊羊水水穿穿刺刺术术和和绒绒毛毛膜膜取取样样术术的的敏敏感感性性和和特特异异性性指指标标来来源源于于两两个个大大型型的的随随机机对对照照实实验验，，作作者者在在应应用用中中除除了了考考虑虑不不同同研研究究样样本本量量，，还还注注意意到到细细胞胞遗遗传传学学和和胎胎儿儿姓姓别别对对结结果果的的影影响响，，并并作作了了敏敏感感性性分分析析。。临床床决决策策分分析析的的循循证证实实践践步步骤骤决策策分分析析结结果果是是否否具具有有临临床床重重要要性性？？（1））在在基基线线分分析析中中，，对对患患者者而而言言，，是是否否推推荐荐方方案案具具有有临临床床重重要要性性？？结结局局可可靠靠吗吗？？（2））决决策策分分析析中中的的证证据据强强度度如如何何？？（3））证证据据的的不不缺缺确确定定因因素素影影响响决决策策分分析析的的结结果果吗吗？？决策策分分析析的的结结果果是是否否用用于于自自己己的的患患者者？？（1））结结果果的的概概率率估估计计是是否否符符合合自自己己患患者者的的临临床床特特点点？？（2））决决策策分分析析中中的的效效用用值值能能否否反反应应患患者者对对结结局局的的评评价价？？2、、决决策策分分析析结结果果是是否否具具有有临临床床重重要要性性？？在确确定定了了文文献献决决策策分分析析结结果果真真实实性性的的基基础础上上，，下下一一步步就就该该明明确确该该研研究究所所建建议议的的方方案案可可能能给给患患者者带带来来多多大大的的净净效效益益以以及及该该效效益益的的可可信信度度如如何何。。可可以以从从三三个个方方面面决决策策分分析析结结果果的的重重要要性性。。临床决策分析析的循证实践践步骤决策分析结果果是否具有临临床重要性？？（1）在基线线分析中，对对患者而言，，是否推荐方方案具有临床床重要性？结结局可靠吗？？（2）决策分分析中的证据据强度如何？？（3）证据据的不缺确定定因素影响决决策分析的结结果吗？决策分析的结结果是否用于于自己的患者者？（1）结果果的概率估计计是否符合自自己患者的临临床特点？（2）决策策分析中的效效用值能否反反应患者对结结局的评价？？（1）在基线线分析中，对对患者而言，，是否后推荐荐方案具有临临床重要性？？结果可靠吗吗？基线分析：在在分析中设定定的概率或其其他参数，是是分析者认为为最佳的估计计值在决策树中，，对两个措施施进行选择是是通过比较所所追踪的每个个措施期望获获得的总效益益，称为“期期望效用”决策分析是通通过比较各方方案可能获得得的总“期望望效用”，取取效用最大的的方案作为最最佳方案（1）在基线线分析中，对对患者而言，，是否后推荐荐方案具有临临床重要性？？结果可靠吗吗？本研究文献的的基线分析从从社会的角度度出发，将相相关成本和生生命质量作为为结局评价指指标，通过三三种方案比较较和不同概率率的敏感性分分析来确立诊诊断试验决策策研究结果表明明，孕妇年龄龄和发病危险险水平影响预预期效用。不不同年龄组的的期望寿命羊羊水穿刺检查查术均高于绒绒毛膜活检术术和不检查（表10-4）表10-4年年龄及发病危危险性对预期期效用的校正正年龄段项目QALY20岁CVS24.13羊水穿刺术24.16不检查24.0835岁CVS20.35羊水穿刺术20.39不检查20.3044岁CVS17.03羊水穿刺术17.08不检查16.98（1）在基线线分析中，对对患者而言，，是否后推荐荐方案具有临临床重要性？？结果可靠吗吗？在临床决策中中，决策分析析的预期寿命命可能低于自自己的愿望，，确定其临床床意文受很多多因素影响，，没用统一标标准。一般认为，获获得的预期寿寿命或质量调调整寿命年（（QALY））2个月以上上具有临床重重要性。临床决策分析析的循证实践践步骤决策分析结果果是否具有临临床重要性？？（1）在基线线分析中，对对患者而言，，是否推荐方方案具有临床床重要性？结结局可靠吗？？（2）决策分分析中的证据据强度如何？？（3）证据据的不缺确定定因素影响决决策分析的结结果吗？决策分析的结结果是否用于于自己的患者者？（1）结果果的概率估计计是否符合自自己患者的临临床特点？（2）决策策分析中的效效用值能否反反应患者对结结局的评价？？（2）决策分分析中的证据据强度如何？？决策分析研究究结果的可靠靠性取决于原原始研究资料料的可靠性。。本研究文献对对模型分析中中的各项数据据及来源均有有详细的交代代，并对应用用证据的强度度进行标注。。部分概率值的的估计，由于于缺乏随机对对照试验的结结果，采用了了非随机对照照试验，但均均为超过千例例的大样本，，对可能影响响结果的指标标也作了敏感感性分析。临床决策分析析的循证实践践步骤决策分析结果果是否具有临临床重要性？？（1）在基线线分析中，对对患者而言，，是否推荐方方案具有临床床重要性？结结局可靠吗？？（2）决策分分析中的证据据强度如何？？（3）证据据的不缺确定定因素影响决决策分析的结结果吗？决策分析的结结果是否用于于自己的患者者？（1）结果果的概率估计计是否符合自自己患者的临临床特点？（2）决策策分析中的效效用值能否反反应患者对结结局的评价？？（3）证据的的不确定因素素影响决策分分析的结果吗吗？临床的任何变变量，比如流流产的发生率率、未来正常常妊娠分娩率率、年龄与唐唐氏综合征的的发生率等都都可能影响响决策的结果果。因此，对不确确定因素进行行敏感性，可可确定决策分分析结果在不不同变量域值值的适用范围围，也可以判判断结果的可可信程度。（3）证据的的不确定因素素影响决策分分析的结果吗吗？本研究文献：：产前检查的的这篇进行了了单因素变化化和多因素变变化的敏感性性分析，尤其其考虑了来自自非随机试验验的证据模型型分析的影响响。研究表明，除除孕妇对检查查的意愿或对对安全性的顾顾虑外，其他他变量几乎对对结果没有影影响。临床决策分析析的循证实践践步骤决策分析析结果是是否具有有临床重重要性？？（1）在在基线分分析中，，对患者者而言，，是否推推荐方案案具有临临床重要要性？结结局可靠靠吗？（2）决决策分析析中的证证据强度度如何？？（3）证证据的的不缺确确定因素素影响决决策分析析的结果果吗？决策分析析的结果果是否用用于自己己的患者者？（1）结果的概概率估计计是否符符合自己己患者的的临床特特点？（2）决决策分分析中的的效用值值能否反反应患者者对结局局的评价价？四、应用用证据（一）结结果的概概率估计计是否符符合自己己患者的的临床特特点？文献研究究的结果果是否适适合于自自己的患患者，首首先要了了解研究究中的患患者特征征是否与与自己患患者相似似。针对每一一个具体体的患者者，一方方面可以以直接从从文献的的描述中中判断她她是否属属于文献献研究所所包括的的范围，，另一方方面若引引用的原原始文献献证据未未标明你你所关注注的研究究对象特特征，就就检索原原始文献献