年来国内外CD应用发展史现状和未来

高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗高山北京协和医院神经内科高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗高血压对脑血流和自动调节功能的影响降压治疗对脑血流和自动调节功能的影响抗动脉粥样硬化降压药物高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗高血压对脑血流和自动调节功能的影响降压治疗对脑血流和自动调节功能的影响抗动脉粥样硬化降压药物高血压病人脑血流量全脑正常的血流量50ml/100g/min高血压病人脑血流量降低？增高？不变？高血压对脑血流影响的最早期研究早在1948年，Kety等病人组：无合并症的良性高血压病人正常血压对照组方法：脑血流量（氮氧混合气体吸入法）脑氧耗量动脉阻力KetySSetal.Thebloodflow,vascularresistanceandoxygenconsumptionofthebraininessentialhypertension.JClinInvest.1948;27:511–514.脑血流量氧耗量脑动脉阻力ml/100g/minml/100g/minmmHg/ml/100g/min正常对照组543.31.6高血压组543.43P>0.05>0.05<0.05外周动脉压↑脑小动脉阻力↑灌注压灌注压脑血流量不变脑动脉自动调节曲线终末器官阻力血管内在的能力，当灌注压改变时，阻力血管发生收缩或扩张，以维持正常脑血流量高血压是否影响脑动脉自动调节功能Lipsitz等老年经治疗高血压患者方法：TCD监测大脑中动脉血流速度通过改变体位和CO2吸入后脑血流速度的变化血压自然波动法LipsitzLAetal.Stroke.2000;31:1897–1903平均动脉压大脑中动脉血流速度坐位直立坐位直立坐位直立坐位站立坐位到站立的变化老年正常血压老年高血压CVR=MAP/BFV平均血流速度无差别脑动脉阻力无差别平均血流速度无差异脑动脉阻力增高平均血流速度变化无差异脑动脉阻力降低更明显CO2反应性降低老年高血压经治疗的患者，脑动脉自动调节功能保存。通过降低脑动脉阻力，保持脑血流量不变。脑动脉自动调节功能的保存可能与降压治疗有关对CO2反应性受损通过血血压自自然波波动与与脑血血流速速度变变化之之间时时域曲曲线的的转换换，获获得频频域的的功率率谱和和交叉叉谱（（相干干性））分析相相位移移和增增益，，评估估自动动调节节能力力功率谱谱交叉谱谱相位移移增益血压自自然波波动法法老年正正常血血压和和老年年经治治疗的的高血血压患患者，，脑动动脉自自动调调节功功能正正常。。相位移移和增增益两组无无差别别结论老年高高血压压已经经接受受治疗疗的患患者，，脑动动脉对对CO2反应性性下降降，但但是对对瞬间间血压压降低低的脑脑动脉脉自动动调节节功能能保存存中老年年未治治疗轻轻中度度高血血压患患者自自动调调节功功能目的：：验证证以下下假设设未经治治疗的的高血血压患患者脑脑动脉脉自动动调节节功能能受损损方法：：TCD测定大大脑中中动脉脉血流流速度度连续无无创血血压监监测静态和和动态态脑动动脉自自动调调节测测定法法结果：：正常血血压和和高血血压患患者两两组之之间无无差别别结论：：中老年年未治治疗轻轻中度度高血血压患患者的的脑动动脉自自动调调节指指数并并未受受到损损害EamesPetal.AmJHypertens.2003;16:746–753恶性高高血压压对脑脑动脉脉自动动调节节功能能的影影响目的通过硝硝普钠钠急性性降压压过程程中脑脑血流流速度度的变变化，，评估估恶性性高血血压病病人的的动态态和静静态脑脑动脉脉自动动调节节功能能ImminkRVetal.Impairedcerebralautoregulationinpatientswithmalignanthypertension.Circulation.2004Oct12;110(15):2241-5.方法病人资资料8例恶性性高血血压患患者，，入院院时平平均动动脉>140mmHg硝普钠钠快速降压压8例患者者平均均动脉脉压下下降过过程中中MCA平均血血流速速度下下降的的平均均数恶性高高血压压患者者自动动调节节功能能受损损狭窄侧侧正常侧侧低频处处相位位移降降低64岁，LICA80％狭窄窄颈动脉脉狭窄窄患者者脑动动脉自自动调调节功功能减减退高血压压脑动动脉狭狭窄病病人脑脑动脉脉自动动调节节功能能损害害，脑脑血流流量下下降MauroSilvestrinietal.JAMA.2000;283:2122-2127高血压压弥漫漫脑白白质损损害的的患者者，脑脑动脉脉自动动调节节能力力受损损ChristophTerborgetal.ReducedVasomotorReactivityinCerebralMicroangiopathyStroke.2000;31:924-929高血压压对脑脑动脉脉自动动调节节功能能影响响的总总结中老年年轻中中度高高血压压患者者的脑脑动脉脉自动动调节节功能能并未未受到到损害害下列情情况脑脑动脉脉自动动调节节功能能受损损：恶性高高血压压颅内外外大动动脉狭狭窄病病人弥漫脑脑白质质损害害皮层功功能障障碍急性卒卒中患患者高血压压脑动动脉粥粥样硬硬化的的降压压治疗疗高血压压对脑脑血流流和自动动调节节功能能的影影响降压治治疗对对脑血血流和自动动调节节功能能的影影响抗动脉脉粥样样硬化化降压药药物轻中度度高血血压患患者短短期和和长期期降压压治疗疗后脑脑血流流动力力学的的改变变病人组组：轻轻中度度血压压增高高的病病人对照组组：健健康志志愿者者服用氯氯沙坦坦/氢氯噻噻嗪测量脑脑血流流速度度（TCD）和BP基线用药后后1-2周用药后后3-4个月ZhangRetal.CerebralHemodynamicsAfterShort-andLong-TermReductioninBloodPressureinMildandModerateHypertension.Hypertension.2007Mar12结果果-血流流速速度度和和搏搏动动指指数数的的改改变变血压压下下降降以以后后脑动动脉脉阻阻力力下下降降脑血血流流速速度度没没有有变变化化尽管管血血压压下下降降了了，，但但CBF反而而得得到到保保持持外周周动动脉脉压压↓↓脑小小动动脉脉阻阻力力↓↓灌注注压压灌注注压压脑血血流流量量不不变变很多多医医生生会会担担心心将将老老年年高高血血压压患患者者的的血血压压降降到到<140mmHg后是是否否会会导导致致脑脑血血流流的的低低灌灌注注？？慢性性高高血血压压病病人人脑脑动动脉脉自自动动调调节节曲曲线线右右移移血流流量量平均均动动脉脉压压(mmHg)50150正常常自自动动调调节节曲曲线线高血血压压自自动动调调节节曲曲线线上限限：：正正常常狒狒狒狒：：120-150mmHg,高血血压压狒狒狒狒：：155-170mmHg高血血压压自自动动调调节节功功能能的的受受损损是是可可逆逆性性的的高血血压压动动脉脉模模型型研研究究，，脑动动脉脉的的内内皮皮依依赖赖性性扩扩张张受受损损：：基底底动动脉脉和和大大脑脑中中动动脉脉这种种损损伤伤是是可可逆逆性性的的，，通通过过降降压压治治疗疗可可以以改改善善降压压治治疗疗后后降血血压压治治疗疗后后右右移移的的自自动动调调节节曲曲线线左左移移??AntihypertensiveTherapyIncreasesCerebralBloodFlowandCarotidDistensibilityinHypertensiveElderlySubjects降压压治治疗疗可可以以增增加加老老年年高高血血压压患患者者的的脑脑血血流流并并提提高高颈颈动动脉脉弹弹性性LipsitzLA,GagnonMAntihypertensivetherapyincreasescerebralbloodflowandcarotiddistensibilityinhypertensiveelderlysubjects.Hypertension.2005Feb;45(2):216-21病人人三组组病病人人（（年年龄龄>65岁））正常常血血压压组组（（<140mmHg）控制制良良好好高高血血压压组组(<140mmHg)未控控制制高高血血压压组组(>160mmHg)方法法：：检检测测指指标标基线线测测量量治疗疗6个月月后后测测量量（（与与基基线线测测量量时时在在一一天天的的同同一一时时间间内内））指标标：：坐-立位位试试验验检检测测脑脑血血流流调调节节功功能能对CO2反应应性性TCD监测测MCA血流流（（自自动动调调节节））坐位位5分钟钟，，立立位位1分钟钟调节节功功能能的的检检测测指指标标：：血血流流速速度度和和脑脑动动脉脉阻阻力力CBFV（cerebralbloodflowvelocity）:脑动动脉脉血血流流速速度度TCD检测测大大脑脑中中动动脉脉平平均均血血流流速速度度CVR（cerebralvascularresistance）:脑动脉阻阻力MAB/CBFV，与外周周血压成成正比，，与脑血血流速度度成反比比。如果果血压得得到控制制，颅内内血流速速度增加加，比值值就会下下降，说说明通过过血压的的控制使使脑动脉脉阻力下下降结果-治疗前CBFV和CVR正常血压组控制高血压组未控制高血压组MAP，mmHg89+/-797+/-5111+/-5CBFV,cm/s34+/-1132+/-936+/-8CVR,mmHg*s/cm2.82+/-0.873.24+/-1.133.22+/-0.80三组间没没有显著著差别结果-治疗前自自动调节节功能正常血压组控制高血压组未控制高血压组CO2反应性0.16+/-0.190.10+/-0.070.11+/-0.07站立后MAP下降25+/-222+/-222+/-2站立后CBFV下降5.8+/-1.13.2+/-1.13.4+/-1.3站立后CVR下降0.31+/-0.110.44+/-0.120.31+/-0.13CO2反应受损损，但自自动调节节三组无无差别MAP：平均动动脉压CVR：脑动脉脉阻力指指数颈动脉扩扩张度脑动脉阻阻力下降降颈动脉扩扩张度增增加血压得到到控制结果（控控制血压压6个月后））脑血流速速度增加加结论对老年高高血压患患者将血血压降至至理想水水平不会会导致脑脑灌注不不足降压治疗疗能增加加脑血流流不同种类类降压药药对脑血血流的影影响脑循环有有血管紧紧张素受受体ACEI和ARB--增加脑血血流脑阻力小小动脉有有α肾上腺素素能神经经的分布布α受体阻滞滞剂--能增加脑脑血流对脑动脉脉多重作作用钙离子拮拮抗剂-能增加脑脑血流β受体阻滞滞剂不能能增加脑脑血流不同种类类的降压压药对老老年高血血压患者者脑血流流的影响响15例未用药药高血压压，15例硝苯地地平，15例阿替洛洛尔，15例缬沙坦坦，15例健康人人测定治疗疗前后的的脑血流流速度和和脑动脉脉自动调调节功能能结论各种不同同降压药药对于降降压及恢恢复脑血血流都有有效缬沙坦能能使脑血血管舒缩缩反应恢恢复到同同龄健康康对照者者FuCHAmJHypertens.2005Dec;18(12Pt1):1621-5.降压治疗疗对脑血血流影响响—总结常规降压压治疗不不会引起起脑血流流量下降降反而可可以改善善脑动脉脉自动调调节功能能和改善善脑血流流不同种类类降压药药都能改改善脑血血流，β受体阻滞滞剂除外外高血压脑脑动脉粥粥样硬化化的降压压治疗高血压对对脑血流流和自动调调节功能能的影响响降压治疗疗对脑血血流和自动调调节功能能的影响响抗动脉粥粥样硬化化降压药物物小动脉疾疾病大动脉粥粥样硬化化心源性栓栓塞其他原因因缺血性卒卒中亚型型：易损斑块块—动脉到动动脉栓塞塞是缺血血性卒中中重要发发病机制制急性多发发梗死MESCTA颈动脉溃溃疡斑块块与病理理比较颈动脉溃溃疡斑块块：DSA和CTA比较具有抗动动脉粥样样硬化作作用的降降压药物物CCB:高血压和动动脉粥样硬硬化的维拉拉帕米研究究（VHAS）比较硝苯地地平和co-amilozide对早期颈动动脉壁病变变进展不同同作用的(INSIGHT)欧洲拉西地地平动脉粥粥样硬化研研究（ELSA）洛活喜血管管效应的前前瞻性随机机评价试验验（PREVENT）ACEI:在高血压和和高胆固醇醇血症患者者中比较福福辛普利与与利尿剂（（PHYLLIS）雷米普利和和VitE对动脉粥样样硬化的作作用（SECURE）CCB减少IMT优于ACEIKoshlyamaTopouchianPontremoliStantonELVERAAlltrials研究n基线IMT(μm)每年变化(μm)ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs...680:720820:840792:7631075:1019