级本科诊断学绪论+问诊

南方医科大学第二临床医学院内科学教研室

李晓丹诊断学绪论

DiagnosticsIntroduction2008级《诊断学》教学

诊断学

是什么,

学什么，怎样学，达到什么目的?

诊断学

概念和地位

内容组成*

建立正确的诊断思维*

学习目的和方法

历史沿革和发展&诊断学（diagnostics)是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。

概念和地位诊断学是连接基础医学和临床医学的桥梁，是奠定学习内科学、诊断内科疾病的基础，是学习各临床学科的基石，是打开临床医学大门的一把钥匙。“Medicineisaprofessionthatincorporatesscienceandthescientificmethodwiththeartofbeingaphysician.”----CecilMedicine病史采集症状体征体格检查实验室检查辅助检查病历书写诊断思维

心电图检查超声检查X线检查其他诊断学内容基本功

内容组成*

Harey的诊断学“五指”理论five-finger

approach

to

cardiac

diseaseInquiry

（问诊）

physicalexamination

（体格检查）与疾病密切相关的辅检实验室检查排除疾病的辅检作出正确诊断的要求：丰富的医学知识，熟练的临床技能，正确的思维方法。诊断思维:在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。作出正确诊断的意义:诊断疾病是治疗疾病的先决条件，“临床医学首重诊断”。没有正确的诊断，就没有正确的治疗。

建立正确的诊断思维*修正及确立诊断搜集临床资料分析、综合、判断资料提出初步诊断亲自掌握全面了解全实动特诊断思维诊断疾病的过程现代医学正由经验医学转向循证医学(Evidence-BasedMedicine，EBM)，EBM被誉为“21世纪的临床医学”。创立：1994年,Sackett教授在英国牛津大学创建了世界上第一个EBM中心，1997年，出版巨著《Evidence-BasedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM》。循证医学的发展*内容：涵盖病因学、诊断试验、治疗性临床试验、药物不良反应、疾病预后、临床经济学、卫生技术评估、临床决策分析等多方面的研究评价。基本概念：慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究依据，同时结合临床医生的个人专业知识和临床经验（必备条件），考虑患者的权利、价值和期望（关键因素），将三者完美地结合以制定出每一个具体患者的个体化治疗措施。中心思想：任何医疗决策的确定，都应基于客观的临床科学研究依据，即临床医师开处方，专家们制定治疗指南，政府制定医疗卫生政策，都应根据现有的最可靠的科学依据进行。1、高质量的前瞻性随机双盲对照临床试验

Randomizedcontrolledtrial，RCT

（明确研究对象的纳入和排除条件；足够大的样本；随机化分组；齐同条件下对照；遵循盲法原则。）2、多中心荟萃分析Metroanalysis

是循证医学最高级别的证据。

（将多个单中心RCT结果综合分析，最终形成一个单一数值评估的一种统计学方法）3、系统评价Systematicreview

（按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关的原始研究报告，对多中心荟萃分析并进行科学的定量合成，从而得出综合可靠的结论。

RCT→Metroanalysis→Systematicreview。核心：实用用价价值值：：1、为为制制定定治疗疗方方案案或或指指南南提供供论论据据；；2、为为错错综综复复杂杂的的临临床床问问题题提提供供答答案案，，澄澄清清某某些些困困惑惑；；3、指指导导医医师师、、药药师师的的规规范范临临床床医医疗疗行行为为；；4、为制制定政政策法法规和和开发发新药药品提提供科科学依依据。。5、遵循循价格格/效益比比的药药物经经济学学原则则；6、全面面了解解、评评价临临床科科研方方法学学的应应用现现状、、存在在问题和总总体水水平。。循证医医学的的证据据质量量分级级（可可靠性性依次次降低低）：：一级：：收集集所有有质量量可靠靠的RCT后所作作的Metroanalysis、Systematicreview二级：：单个个样本本量足足够的的RCT结果三级：：设有有对照照组但但未用用随机机方法法分组组四级：：无对对照的的病例例观察察五级：：专家家意见见学习目目的：：1、独立立进行行系统统而有有针对对性的的问诊。2、规范范化地地进行行全面面、有有序的的体格检检查。3、掌握握常用用实验验室检检验项项目选选择的的原则则，实实验结结果的分分析及及诊断断意义义。4、掌握握心电电图操操作，，掌握握正常常心电电图和和常见见异常常心电图图的图图像分分析。。5、书写写符合合要求求的完整病病历。6、能根根据临临床资资料进进行分分析，，提出出初步步诊断断。学习目目的和和方法法学习方方法：：1、锻炼炼高超超的沟沟通、、交流流和教教育患患者的的技能能；2、培养养高尚尚的职职业道道德、、人文文关怀怀。3、理论上，掌掌握症症状、、体征征和实实验结结果的的临床床意义义。4、实践上，掌握问问诊、体检检的基本技技能。5、注重建立立和完善正正确的临床床思维。“了解什么人人患了病比比了解一个个人患了什什么病更为为重要”—希波克拉底底“好医生是是治疗疾病病，而伟大大的医生是是治疗患病病的病人””—WilliamOsler诊断学绪论论总结医术精湛医医德高，患患者信赖配配合好问诊系统且全面面，主诉为为纲靠提炼炼查体最是基本功功，手法顺顺序须规范范其他检查按按需定，结结果意义须须详辨病历书写要严谨，格格式正确项项目全归纳资料去去粗伪，综综合分析出出诊断诊断准确是是与否，临临床实践受受检验理论实践相相结合，方能学好好诊断学公元前医学学起源公元前7～6世纪，以希腊医学为为代表的欧洲医学起起源并发展展。“医学之父父”希波克克拉底提出出“四体液液病理学说说”，认为为机体的生生命决定于于四种体液液：血、粘粘液、黄胆胆汁和黑胆胆汁，四体体液平衡，，则身体健健康；失调调，则多病病。凡授我艺者敬敬之如父母，，作为终身同世伴侣，，彼有急需我我接济之。我愿尽余之能能力及判断力力所及，遵守为病家谋谋利益之信条条，并检束一切堕落及及害人行为；；我之唯一目的的，为病家谋谋幸福，并检点吾身，，不作各种害害人及恶劣行为，凡我所见所闻闻，无论有无业务关系，，我认为应守守秘密者，我愿保守秘密密。历史沿革和发发展&自学近代诊断学发发展16世纪--人体解剖学的建立。17世纪--发明体温计和脉搏搏计，发现血液循环。18世纪—建立病理解剖学、发明叩诊、首开临床教教学、预防医医学的成就（（E.詹纳18世纪初发明牛痘接种法）。19世纪--细胞病病理学学的发展展和细菌学学的建立立；叩诊改改良并并推广广；发明听听诊，辅助助诊断断工具具不断断增多多；化学分分析检检验方方法应用于于临床床；形态诊诊断学学确立立重重要要地地位位。至至19世纪纪末末和和20世纪纪初初，，由由于于微生生物物学学和和免免疫疫学学的成成就就，，医医生生的的诊诊断断方方法法更更为为丰丰富富。。现代代诊诊断断学学发发展展1895年--X射线线发发现现。。心电电图图(1903)、梅梅毒毒血血清清反反应应(1906)、脑脑血血管管造造影影(1911)、心心脏脏导导管管术术(1929)和脑脑电电图图(1929)陆续续发发明明。。50年代代--超声声波波技技术术应应用用。。60年代代--光导导纤纤维维胃胃镜镜问问世世。。70年代代--CT及MRI应用用80年代代--电子子监监护护系系统统、、内内镜镜、、影影像像学学技技术术、、放放射射性性核核素素、、超超声声诊诊断断技技术术等等不不断断改改进进。。实实验验室室检检查查、、临临床床生生化化分分析析向向自自动动化化、、高高速速、、高高效效和和超超微微量量发发展展。。视频显微微镜纤维光束束内镜超声内镜镜上消化道道电子内内镜高清晰纤纤维支气气管镜纤维支气管管镜检查PETCT64排螺旋CT核磁共振荧光定量ＰＰＣＲ仪新技术很重重要，但代替不了物理诊断。。高新技术不不能取代问问诊高新技术不不能如实反反映体格检检查获知的的信息高新技术不不能取代常常规的实验验室检查高新技术不不能取代医医生的诊断断思维必须进行成成本-效益（cost-effective)分析，避免扰乱诊诊断思维，，造成医疗疗资源的浪浪费。问诊Inquiry是医师通过过对患者/知情人进行行系统询问问获取病史史资料,经过综合分分析而作出出临床诊断断的一种方方法，是病史采集(historytaking)的主要手段段。把问诊了解解到的情况况去粗取精精，去伪存存真，使之之条理化后后记录下来来———病史史(history)。要要求求准确确性性和完整整性性兼具具。。问诊诊的的概概念念问诊的重要性问诊诊是是认认识识疾疾病病的的开开始始(诊断断的的钥钥匙匙)问诊诊是是诊诊断断疾疾病病的的重重要要方方法法之之一一。。1.可获获得得诊诊断断依依据据2.为进进一一步步检检查查提提供供线线索索3.了解解病病情情和和观观察察疗疗效效的的重重要要方方法法4.建立立良良好好医医患患关关系系的的时时机机日查查房房制制度度普通通感感冒冒———症状状多多,体征征少少,血象象(-)心绞绞痛痛———典型型表表现现，，一一过过性性ECG改变变慢性性支支气气管管炎炎———慢性性咳咳嗽嗽咳咳痰痰每每年年持持续续三三个个月月连续续两两年年或或两两年年以以上上早期期肺肺部部体体征征、、血血象象、、胸胸片片(-)消化化性性溃溃疡疡———慢性性、、周周期期性性、、节节律律性性腹腹痛痛胆道道蛔蛔虫虫症症———症状状重重,体征征轻轻提供供诊诊断断依依据据咳嗽嗽咳咳痰痰2月余余,痰中中带带血血1周———提示示慢慢性性呼呼吸吸系系统统疾疾病病伴午午后后低低热热,盗汗汗,消瘦瘦,乏力力,纳差差母亲亲有有结结核核病病史史———提示示肺肺TB可能能胸片肺部TB灶,血沉↑,痰培养TB菌(+)——确诊为进一步检查查提供线索问诊的分类根据临床情景和目的的不同，问诊诊可分为：一、全面系统统的问诊二、重点问诊诊住院病人急诊、门诊病病人(一)一般项目(二)主诉*(三)现病史*(四)既往史(五)系统回顾(六)个人史(七)婚姻史(八)月经史(九)生育史(10)家族史问诊的内容*住院病历要求求内容姓名,性别,年龄,籍贯,出生地,民族,婚姻,职业,工作单位,住址,入院日期(分),记录日期(分),病史陈述者及及可靠程度。一般项项目generaldata内容:例：姓名名：林家家明单单位位：广广州市恢恢弘律师师事务所所性别别：男职职别别：律律师年龄龄：33岁地地址址：广广州市环环市路101号832房婚否否：未婚婚入入院院日期：：2007-08-1512：00出生地地：广广东广广州市市入入科时时间：：2007-08-1512：23民族族：汉汉记记录录日期期：2007年08月15日15时30分籍贯贯：：广东东省广广州市市陈陈述述者者：：患患者本本人（（可靠靠）患者同同事（（参考考）主诉*chiefcomplaint确切的的主诉诉是诊诊断的的向导导主诉能能反映映医生生分析析,概括能能力主诉与与第一一诊断断要一一一对对应主诉：：患者者感受受到的的最主主要的的痛苦苦、症症状（symptoms）或体征征（signs）及其持持续时时间。。即本次就就诊最最主要要的原原因及及其持持续时时间。。13症状SymptomFever(发热）Abdominalpain(腹痛)Cough(咳嗽)Headache（头痛）Nausea（恶心）Dysnea（呼吸困困难）患者对对自身身机体体生理理功能能异常常的主观体验和和感觉觉。研究症症状的的发生生、发发展、、演变变，对对作出出初步步诊断断和印印象可可发挥挥重要作作用。13体征Sign肝脾肿大心脏杂音胸腔积液水肿紫绀巩膜黄染患者的的体表表或内内部结结构发发生可可察觉觉的、、客观存在的的改变变，可可通过过系统统的体体格检检查获获知。。它在在临床床诊断断的建建立中中，发发挥主导作作用。(1)语言精精炼,简明扼扼要(一般<15-20字);反复咳咳嗽咯咯痰10年，活活动后后气促促2年，加加重伴伴双下下肢浮浮肿3天。(2)用医学学术语语,一般不不用诊诊断用用语;特殊：：无症症状，，诊断断和入入院目目的十十分明明确的的除外外。(3)主诉应应与第第一诊诊断相相符;(4)主诉多多于一一项者者,按发发生生先先后后列列出出。。主诉诉*主要要症症状状/体征征+时间间◆头昏昏乏乏力力半半年年，，加加重重伴伴反反复复牙牙龈龈渗渗血血1周。。◆反复复上上腹腹部部隐隐痛痛3年，，加加重重伴伴排排黑黑便便2天。。◆发现现左左颈颈部部无无痛痛性性肿肿块块1周。。◆左颈颈部部无无痛痛性性肿肿块块进进行行性性增增大大20天。。◆发现现血血糖糖升升高高2周。。◆突发发意意识识障障碍碍2小时时。。◆面颈颈部部、、胸胸部部爆爆竹竹损损伤伤4小时时。。◆车祸祸致致右右大大腿腿肿肿痛痛、、畸畸形形伴伴活活动动障障碍碍6小时时。。◆高处处坠坠落落致致意意识识障障碍碍伴伴双双耳耳活活动动性性出出血血1小时时。。◆确诊诊急急性性早早幼幼粒粒白白血血病病4月，入院院巩固化化疗。主诉举例例咽痛，高高热。咽痛、高高热2天。畏寒、发发热伴右右胸痛、、咳嗽3天。喉咙痛2天伴发烧烧1天。间歇性左左上腹疼疼痛12年,加重1月,黑便3天。心脏病2年，加重重1周。活动后心心悸气短短2年，下肢肢水肿2周余。糖尿病1年。多饮、多多食、多多尿、消消瘦1年。发现胆囊囊结石2月，入院院接受手手术治疗疗。急性阑尾尾炎发作作3小时。转移性右右下腹痛痛3小时。ㄨ√√ㄨ√ㄨ√ㄨ√√ㄨ√判断正误误同学们写写的主诉诉：请纠错烦渴、多多饮、多多尿、消消瘦1个多月于于2008年12月29日步行入入院。12月21日晨起突突发右半半身偏瘫瘫。右半边肢肢体不能能活动1天。怕冷、发发热一天天半。咳嗽咳痰痰20余年，近近期加重重。咳嗽咳痰痰二三十十年，呼呼吸困难难1年。双腿无力力进行性性加重3天。反复咳嗽嗽咳痰25年，活动动后气促促6年，加重重1天。烦渴、多多饮、多多尿、消消瘦1月余。右侧肢体体麻木、、活动障障碍1天。进行性双下下肢麻木无无力3天。畏寒、发热热1日余。现病史*historyofpresentillness发病就诊(住院)时围绕主诉展展开其内容容(1)患病全过程程(2)诊治经过(3)患病后一般般情况(4)重要的阴性性资料病人提及的的病名、药药名用“””精神饮食睡眠二便体重改变情情况有助于诊断断与鉴别诊诊断判断有无并并发症提供依据，，评价预后选择辅助治治疗①起病时间、、地点、环环境、情况况（缓急））；（起）②发病原因和和诱因；（因）③主要症状的的部位,性质,程度和持续续时间；（症）④病情的发展展与演变，，进行性/间歇性？加重/缓解？加重重/缓解的原因因；（变）⑤伴随症状（（勿忽略阴性性症状）；（随）⑥精神、饮食、睡眠、二便便、体重改改变情况；；（食）⑦是否到过医医院就诊，，作过哪些些检查；有无诊断(病历/诊断证明)?（诊）⑦有无治疗，，药物剂量,用法，疗效效,毒副作用?治疗的情况况及效果如如何；（治）现病史Text起起病与患病时间症症状特点因病因与诱因因变发展与演变变随伴随症状诊治诊治经过食一般情况现病史七要素xxx，男，54岁，已婚，，汉族，某某研究所退退休工程师师，因反复上腹部部疼痛15年，加重2月，于1999年1月26日经门诊入入院。患者于于1983年深秋秋季节节始无无明显显诱因因出现现上腹腹正中中部隐隐痛，，呈间间歇性性，通常在在饭后后2小时发发生，，有一一定的的节律律性，，自觉觉肚子子饿时时疼痛痛，进进食后后缓解，，再疼疼痛-进食缓缓解-疼痛。。以后后每年年冬季季发作作，劳劳累、、饮食食不当当、受凉等等亦可可诱发发，发发作时时伴有有反酸酸、嗳嗳气，，无恶恶心、、呕吐吐及腹腹泻。。每次次发作约约持续续2～3周。长长期以以来，，间歇歇服用用“三九胃胃泰、、胃舒舒平”等药物物，大多能能缓解解。两两个月月前，，即1998年12月初，，再次次出现现腹痛痛，自自觉程程度加加重，发发作时时间延延长，，间歇歇时间间缩短短，有有时深深夜被被痛醒醒，疼痛失失去规规律性性，进食及及口服“三九九胃泰泰、胃胃舒平平”等等药物物疼痛痛均无无缓解解。疼疼痛无无向他他处放放射，无无发热热，不不厌油油，喜喜按，，无巩巩膜、、皮肤肤黄染染，无无解柏柏油样样便或或黑便便，无头昏昏、冷冷汗。。为进进一步步诊治治1月26日来我我院消消化内内科门门诊，，以““十二二指肠球部部溃疡疡”收收容入入院。。发病病以来来精神神、食食欲较较差，，睡眠眠欠佳佳，易易惊醒醒。大、小小便正正常。。2月来体体重减减轻2斤。初步诊诊断:十二指指肠球球部溃溃疡，，活动动期现病史举例请你逐条列出此病历的“现病史七要素”？既往史史pasthistory(1)既往健健康状状况(2)曾患疾疾病慢慢性性病,传染病病与现有有病关关系密密切的的疾病病(3)外伤手手术史史(4)预防接接种史史(5)药物、、食物物过敏敏史(6)系统回回顾(头颅五五官,呼吸,循环,消化,泌尿,造血,内分泌与代代谢,神经运动)不遗漏,按顺序,不与现病史史混淆社会经历职业及工作作条件习惯与嗜好好冶游及吸毒毒史小儿生长发发育史(儿科病历)个人史personalhistory婚姻史未婚,已婚,再婚年龄;配偶情况

行经期（天）初潮年龄末次月经时间LMP

月经周期（天）或绝经年龄

143～5天28～30天2002年2月8日（或50岁）

月经周期规律，量中等、色红，无痛经。孕1产1,足月顺产。生育史初孕年龄,妊娠生育情情况,计划生育,有否干扰生生育疾病月经史meritalhistorymenstrualhistorychildbearinghistory家族史familyhistory健康状况遗传病遗传倾向疾疾病慢性传染病病家谱图父母,兄弟姐妹,子女1、组织安排排*整个问诊的的结构与组组织，包括括：引言、问诊诊主体、结结束语。问诊主体—即问诊的内内容*引言：自自我介绍，，问诊的目目的等*主体：按按照各部分分内容的顺顺序系列展展开，避免免跳跃或颠颠倒*结束语：：告知问诊诊结束，下下一步的安安排及要求求病人配合合的方面等问诊技巧二二十条2、时间顺序序*是指主诉和和现病史中中症状或体体征出现的的先后次序序。问清症状开开始的确切切时间，跟跟踪自首发发至目前的的整个演变变过程，避免免遗漏重要要资料。可采用“……怎么样?然后又……以后又……”的提问方式式。例：主诉寒战、发热热、右侧胸胸痛3天现病史患者4天前因淋雨受凉凉后出现全全身酸痛、、疲乏无力力、咽痛。。次日晨起出现畏寒、、寒战，约约半小时后自觉发热、、头痛，量量体温39°C，伴有咳嗽嗽及右上胸胸部疼痛，，咳嗽及深深呼吸时加加重。自服去痛片后后出汗，体温温稍降，为为38.2°°C。昨日再次出现寒寒战、高热热，最高达达39.5°°C，咳嗽、胸胸痛加剧，，并咳出少少许铁锈色色痰，为求求诊治来我我院急诊。。起病后精精神、食欲欲差，睡眠眠不佳，尿尿量稍减，，色深黄，，大便秘结结。3、过渡语言言*是指问诊时时用于两个个项目之间间转换的语语言，好的过渡语语言有两部分，，一是我们们将要讨论论的新项目目是什么，，二是我们们为什么要转换换项目。如过渡到家家族史的例例子：“现在我想和和你谈淡你你的家族成成员的健康康情况，因因为有些疾疾病在有血缘关关系的亲属属中有遗传传倾向，为为了便于诊诊断和治疗疗你的疾病，我们们需要了解解这些情况况。让我们们先从你的的父母开始始吧，他们都健在在吧?”过渡到既往往史的例子子：“我已经了解解了你今天天来看病的的目的，现现在我想问问问你以前前的身体情况，，以便了解解有没有和和你目前的的疾病有关关系的病情情。最好从最早早的儿童时时期回忆起起，你小时时候身体怎怎么样?”4、问诊进度度*是指整个问问诊的流畅畅性。需注注意以下几几点：（一）注意意聆听，不不要轻易打打断病人的的描述。（二）恰当当地使用停停顿，有助助于病人理理清思路，，道出更多多更细的信息息。但要避避免太长时时间的沉默默。（三）采用正确的的提问方式式。（四）有技技巧地引导导病人始终终围绕病史史线索叙述述病情。医生：7天前你是怎怎样发病的的呢?病人：唉，那时我我跟邻居吵吵了一架，，你知道我我邻居是怎怎么样一个人啊，，他呀，是是一个非常常差劲的人人，他是我我们厂里的的一个技术员，，和领导关关系也不好好，和群众众关系也不不好，和谁谁的关系都不好，，他就是仗仗着他有技技术，到处处欺负人。。那天一回回家啊，我就看看见他把煤煤油炉放在在我们家门门口，烟大大得呀。。。。。医生：哦，那他真真是没公德德心啊。那那你怎么会会腹痛的呢呢？病人：就是那天和和他吵了一一架后，晚晚上我就腹腹痛了，那那时还是隐隐的痛，，我想大概概是气出来来的吧。5、问题类型型*（或选择不不同类型的的提问）（1）一般问题题：常用于于问诊开始始，采用一般性提问问（开放式提问）以获得某一一方面的大大量资料，，让病人详详细叙述病病情。如：“你今天来，，有哪里不不舒服?”（2）特殊问题题：采用直接提问以收集一些特特定的有关关细节。如：“扁桃桃体切除时时你几岁?”，“你何时时开始腹痛痛的呢?”，“你腹痛有有多久了?”直接选择性性提问（重点选择择性提问））：要求病人回回答“是””或“不是””，或者对对提供的选选择作出回回答。如：“你曾曾有过严重重的头痛吗吗?”“你的疼痛是是锐痛还是是钝痛?”但开始应应该是一一般性提提问：“请你谈谈谈你头头痛的情情况”。。从一般提提问到直直接提问问的例子子：医生：“请告诉我我你哪里里不舒服服？”（一般问问题）病人：“近两周，，我的胃胃一直在在痛，就就在这儿儿(指着痛的的地方)，在肚脐上上方。”医生：“请告诉我我，你痛痛的情况况。”(一般问题题)病人：“哦，很痛痛，很难难受。”医生：“是一种什什么样的的疼痛呢呢?”(特殊问题题)病人：“象火烧一一样的。。”医生：“痛在深处处还是在在表面?”(直接选择择提问)病人：“很深。”医生：“除了这这里痛之之外，还还同时有有别的地地方痛吗吗?”(直接选择择提问)病人：“没有。”医生：“哪些情况况使疼痛痛更厉害害？”(直接提问问)询问问者者应应遵遵循循“从一一般般提提问问到到直直接接提提问问”的提问问原原则则。如开开始始时时，，不不用用一一般般性性提提问问，，而而用用不不恰恰当当的的一一系系列列直直接接提提问问，，会使使获获取取资资料料的的效效率率较较差差。。如：：问问一一系系列列的的直直接接选选择择性性问问题题：：医生生：：“是是持持续续痛痛吗吗?””病人人：：“不不是是。。””医生生：：“是是刺刺痛痛吗吗?””病人人：：“不不是是。。””医生生：：“是是钝钝痛痛吗吗?””病人人：：“不不是是。。””开始始提提问问用用“请你你告告诉诉我我，，什什么么事事使使你你忧忧虑虑。。”而不不是是“是你你的的工工作作使使你你焦焦虑虑不不安安吗吗?”；“是是你你的的经经济济拮拮据据使你你焦焦虑虑不不安安吗吗?””。。。。。。。。。。。(3)避免免诱导导性性提提问问:是一一种种能能为为病病人人提提供供带带倾倾向向性性特特定定答答案案的的提提问问方方式式，，问问题题的的措措词词已已暗暗示示了了理理想想的的答答案案。。(4)避免免诘难难性性提提问问：：语气气严严厉厉或或讽讽刺刺、、鄙鄙夷夷，，含含有有对对病病人人的的责备备和和轻轻视视，，常使使病病人人产产生生防防御御、、反反感感、、不不信信任任心心理理。。(5)避免免连续续性性提提问问：：提出出一一系系列列连连续续的的问问题题，，可可能能会会使使病病人人对要回回答的的问题题混淆淆不清清或从多多个问问题中中随便便选择择一个个作答答。如：““你的的腹痛痛是什什么时时候开开始的的？现现在还还痛不不痛？？隐隐隐作痛痛还是剧剧痛？？以前前也这这样痛痛过吗吗？””如：““您的的咳嗽嗽咯痰痰总是是冬天天重吧吧？””，““你吃吃了这这种药药后就就好多了了吧？？”，，““在你你的大大便中中，从从来没没有血血，对对吗？？”如：““你怎怎么能能吃这这么脏脏的食食物呢呢”““为为什么么你不不早点点来，，而拖拖了六周周才来来看病病?”“都咳成成这样样了，，还抽抽烟，，还要要不要要命了了！””？！””“糖糖尿病病人不不能吃吃太多多甜食食，这这点常常识你你都不不懂吗吗？！！”正确说说法：：糖糖尿病病人应应适当当限制制甜食食，请请您以以后注注意。。6、重复复提问问是指重重复提提出刚刚才病病人已已经讲讲过的的问题题。不能因因为记记忆不不好或或心不不在焉焉而忘忘记了了病人人已告告知的的病情情资料料。无计划划的重重复提提问会会挫伤伤和谐谐的医医患关关系和和失去去病人人的信信任。。当需要要做总总结或或对重重要病病史、、诊断断、用用药需需要明明确澄澄清的的时候候，可以重重复提提问，但应应向病病人说说明，，要避避免无无必要要的多多次重重复。。“你已已告诉诉我，，你大大便有有血，，这是是很重重要的的资料料，请请再给给我详详细讲一下下你大大便的的情况况。””7、小结结和记记录每一项项结束束时都都应进进行小小结和和记录录，其其目的的是（1）唤起起医生的记忆忆以免免忘记记要问问的问问题；；（2）让病病人知知道医医生如如何理理解他他的病情情；（（3）提供供机会会核实实有关关资料料。“刚才你你说你你的下下背痛痛深在在而持持续，，而大大腿外外侧痛痛则比比较表表浅，，对吗?”，“是的的”。。主诉和和现病病史的的小结结和记记录最最为重重要。。“刚才才你已已经讲讲了你你发烧烧已经经一周周了，，且带带有右右胸疼疼痛，，这两两天出现咳咳嗽，，咳嗽嗽的时时候痰痰里带带血丝丝，其其他并并没有有什么么不好好，而而且你发发病之之前身身体很很好，，你觉觉得是是这样样吗？？”，，“是是的””。总结家家族史史、系系统回回顾时时，只只需简简短的的概括括，只只总结结阳性性发现现。“除了了你偶偶然有有点头头晕，，一个个月有有一两两次便便秘以以外你你平时时身体都很很好，，我我们这这次的的主要要任务务是弄弄清你你背部部的问问题，，你觉觉得是这样样的吗吗?”，“是是的””。8、避免免医学学术语语*术语即即外行行难懂懂的专专业性性医学学用语语或隐隐语。。与病人人交谈谈，必必须用用常人人易懂懂的词词语代代替术术语，，如果用用到了了术语，，就要要对这这些术术语进进行解解释。由于病病人不不愿承承认其其不懂懂的问题题，术术语可可能会会引起起误会会或造造成资资料不不实。。“你的咳咳嗽是是干咳咳还是是湿咳咳？干干咳就就是没没有痰痰的咳咳嗽，，湿咳咳就是是有痰痰的咳咳嗽。。”“你有没有有感觉到心心悸呢？””ㄨ“你会不会会自己就能能够感觉到到心跳得很很厉害？””√“你大便时时有没有里里急后重？？”ㄨ“你会不会会总是很想想解大便却却又解不出出来？”√9、引证核实实*询问者应引引证核实病病人所提供供的重要信信息，特别别是特定的的诊断和用药，应应问明诊断断是如何作作出的及用用药品名、、剂量、时间等。有有关习惯和和嗜好应包包括名称、、用量、方方式和时间间。“你刚才说你你有血尿，，你是怎么么确定的？？是小便的的颜色有什什么改变还是是到医院做做过小便的的检查呢？？”“当时我发发现小便很很红，就到到医院做了了小便常规规检查，医医生告诉我小便便里红细胞胞很多，说说我是血尿尿”。“医生，我的的小孩对牛牛奶过敏。。”“你怎么知道道他对牛奶奶过敏？给给小孩吃了了牛奶后他他有呕吐或或是腹泻吗？？“都没有。但但吃了牛奶奶大便很稀稀，大便次次数增多。。”“还有没有其其他的情况况？就是吃吃了牛奶以以后有什么么不好？””“吃过牛奶后后一天皮肤肤上好像出出过皮疹。。”“那你觉得每每一次出现现稀便和出出皮疹是不不是都和之之前喝了牛奶有关系系？”“是的，几乎乎每一次都都这样。””10、仪表和礼礼节11、友善的举举止12、赞扬与鼓鼓励13、病人的看看法14、关切疾病病的影响15、关心支持持和帮助的的来源16、关心病人人的期望17、检查病人人的理解程程度18、承认经验验不足19、鼓励病人人提问20、结束语问诊的最重重要技巧*：三、自始至至终体现鉴别诊断这一关键环环节二、以时间顺序为主线四、恰当使使用不同类型的的提问一、组织安安排得当：：引言、问诊诊主体、结结束语五、避免术语，，引证核实实，善用过过渡，注重重小结重点问诊重点的病史史采集（focusedhistorytaking)是指针对就就诊的最主主要问题（（现病史）来问诊，，并收集其其他病史部部分中与该该问题密切相关的资料。病病史采集以以一种较为为简洁的形形式和调整整过的顺序序进行。多多用直接提问的方式。要要求医生具具备较高的的专业水平平。急诊、门诊诊病人危重病人扼扼要重点问查,先抢抢救后补充充(一)不同情绪的的患者特殊情况的的问诊技巧巧&(二)多种症状并并存患者(四)危重/晚期患者(五)其他：残疾疾人老年人,儿童精神疾病患患者自学(三)文化程度低低/语言不通思考题1、诊断学的的主要内容容有哪些？？2、何谓问诊诊？2、谈谈你对对问诊重要要性的理解解,简述问诊的的方法与注注意事项。。3、问诊的内内容应包括括___、___、___、___、___、___、____、___、___、___。4、对发热、、咳嗽咯痰痰、心前区区疼痛的患者应如如何问诊？？9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。13:31:1513:31:1513:311/1/20231:31:15PM11、以我独沈沈久，愧君君相见频。。。1月-2313:31:1613:31Jan-2301-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。13:31:1613:31:1613:31Sunday,January1,202313、乍见翻翻疑梦，，相悲各各问年。。。1月-231月-2313:31:1613:31:16January1,202