XXXX年欧洲慢性心衰诊断和治疗指南

2005年欧洲慢性心衰诊断和治疗指南刘凯东循证医学建议的分类第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧；Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；Ⅱb类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的*ESC不推荐使用第Ⅲ类循证医学证据的分级A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究流行病学估计在欧洲总体人口中有症状心衰的发生率为0.4％～2％。随着年龄的增加心衰的发病率快速上升6，心衰患者的平均年龄为74岁，心衰发生率的上升部分是由于老龄人口比例的上升

ESC代表的国家有9亿多人，提示在那些国家至少有1000万心衰患者。许多心衰患者具有症状和PLVEF，而无症状心脏收缩功能异常的患者占有大约相同的发生率

若基础病因未被纠正，心衰的预后均较差，有一半诊断为心衰的病人在4年内死亡，严重心衰患者的1年死亡率＞50％，许多研究已经证实长期预后不良

欧洲心衰的病因

心肌功能紊乱、瓣膜异常、心包疾病、心律紊乱、急性心肌缺血、贫血、肾及甲状腺功能紊乱、心脏抑制药等。急性肺水肿和心源性休克有相似的病因，尽管急性肺水肿以高血压危象和正常的心室收缩功能有更常的相关性。在75岁以下的中，继发于冠心病的心功能紊乱，尤其是心梗，是更通常的病因。收缩期高血压、心肌肥厚、心肌细胞丢失和纤维化是老年人更重要的心衰的病因。要重视识别可转变的加重的因素心肌缺血、高血压、心动过速、心动过缓、瓣膜返流、肺栓塞、主动脉瘤、感染、肾功能紊乱、药物的副作用、过度的水和钠的摄入。心功能分级NYHA（纽约心脏病学会）分级：让病人做运动，然后根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级Ⅰ级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无疲劳或疼痛）Ⅱ级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状。主要症状包括：疲劳、心率不齐、呼吸短促、胸痛Ⅲ级：休息时无症状，轻微的体力活动时有症状。Ⅳ级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，休息时也有症状在临床实践中心衰的诊断的可能的方法症状和体征在心衰诊断中的作用

气促、踝部肿胀和乏力是心衰的特征性症状和体征，但在老年、肥胖和女性患者中又难以解释，对这些症状的解释必须谨慎，而且要对不同的情况进行评估（如：劳力性和夜间呼吸困难）外周水肿、静脉压升高、肝肿大是体静脉瘀血的典型体征.外周水肿和肝肿大的阳性预测价值很小，不检测颈静脉压很难作出诊断，即使很重的左室收缩功能异常的心衰患者经过良好的治疗后也可以没有外周水肿当多种心衰的症状同时存在，包括心尖搏动移位、指陷性水肿、静脉压升高、P2亢进，若同时存在第三心音，那么临床心衰的诊断就较为肯定。心电图如果存在正常常的心电图时时诊断心衰应应慎重。正常常的心电图超超过90%可可以排除左室室收缩功能紊紊乱。存在缺血性心心脏疾病的前前壁Q波和LBBB有很很好的预测价价值。左房负荷过重重及左室肥厚厚的心电图表表现在收缩和和舒张功能紊紊乱中有一样样的相关性，，但预测价值值不高。宽QRS波（（>120ms)表示心心脏电不协调调房颤、房扑和和一些室性心心律失常等可可考虑为心衰衰的原因或参参与的因素。。胸片胸片可作为初初期诊断心衰衰的一部分。。存在临床情况况和心电图不不正常时胸片片的异常才有有高的预测价价值。可以发现肺疾疾病参与的或或导致的呼吸吸困难。在AHF和收收缩及舒张功功能紊乱时心心脏扩大通常常缺失心胸比>0.5和肺静脉脉充血在EF减少和左室室充盈压增高高的不正常的的心功能中是是有用的指标标。实验室检查推荐以下的实实验室检查作作为CHF患患者常规诊断断评价的一部部分：全血细细胞计数、电电介质、血糖糖、肌酐、肝肝酶检查和尿尿液分析，其其它需考虑的的检查包括CRP、TSH、尿酸等等。在急性加加重期检查心心肌生化指标标除外心肌梗梗死非常重要要。贫血可使心衰衰加重，增加加发病和死亡亡的危险性。。红细胞计数数升高提示呼呼吸困难可能能由肺部疾病病、紫绀型先先天性心脏病病或肺动静脉脉畸形引起。。血肌酐升高可可由原发肾脏脏疾病引起，，可导致液体体超负荷心衰衰的所有特征征。在糖尿病病、高血压及及在心衰进展展过程中，由由于心输出量量下降而引起起肾功能损害害的患者中，，心衰和肾功功能异常常同同时存在。应应用利尿剂和和／或ACEI同时合用用保钾利尿剂剂是肌酐升高高的另一个原原因。在心衰病人中中低钠血症和和肾功能不全全提示不良的的预后。甲亢导至的心心衰通常跟快快速的房颤率率有关。甲减减也可在心衰衰病人中存在在。脑钠肽脑钠肽的血清清浓度（特别别是和NT-proBNP<BNPn端-前前体降解产物物>）在诊断断心衰时是有有帮助的。在没经过治疗疗的病人中低低于正常的BNP浓度提提示由心衰引引起的症状的的可能性不大大。阴性预测率为为97%最近美国的一一个大型研究究证实BNP有助于急诊诊室对急性心心源性和肺源源性气促的鉴鉴别诊断，BNP对心衰衰的预测准确确性等同或好好于其它临床床检查手段，，包括胸部X线检查。其它可引起抬抬高的疾病有有：心室肥厚厚、瓣膜性心心脏病、急性性或慢性心肌肌缺血、高血血压和肺血栓栓。在考虑将BNP和NT-proBNP作为辅助助诊断手段时时应强调：其其浓度正常不不能完全排除除心脏疾病，，但未经治疗疗的患者若浓浓度正常或低低于正常，那那么心衰不可可能是引起症症状的原因。。尽管少见，高高BNP也可可由肾损害引引起而非心脏脏疾病。重要的是要认认识到女性和和年龄的增加加也可以使其其抬高可强烈预测死死亡和未来大大量的心脏事事件的发生在当今的临床床实践中，BNP和NT-proBNP作为排排除性检查来来除外严重的的心脏疾病，，尤其在初步步筛查中，效效价比提示若若结果正常，，可不必行如如超声心动图图及其它更昂昂贵的心脏检检查。超声心动图超声心动图是是被推荐用于于测量在休息息时心功能不不全的一种首首选方法。更重要的是可可通过测量LVEF来区区分心脏收缩缩功能不全和和有储备的收收缩功能。肺功能、运动动试验、动态态心电图。肺功能的测量量在诊断心衰衰的价值是小小的。然而，，在排除呼吸吸系统引起的的呼吸困难是是有用的。肺肺量测定法能能有用的评价价阻塞性气道道疾病，而阻塞性气道道疾病在心衰衰患者中又较较为常见。运动试验对临临床心衰的诊诊断价值有限限，若没有接接受心衰治疗疗而运动试验验最大运动量量正常可以排排除心衰。运运动试验在CHF的主要要用途是进行行功能和治疗疗的评估及预预后分级。其它可考虑的的非侵入性检检查负荷超声心动动图核素心肌显像像：放射性核素心心血池显像可可较准确测量量左室射血分分数和心脏体体积，对左室室充盈动力学学进行分析，，但对右室准准确性较差，，且在房颤时时这些测量值值均不可靠。。心脏磁共振显显像：心脏磁共振显显像（CMR）是一种功功能多、准确确度高、可重重复的显像技技术，可用于于评估左、右右心室体积、、总体功能、、局部室壁运运动、心肌厚厚度、心肌重重量和心脏瓣瓣膜，尤其适适用于检测先先天性缺陷、、肿物和肿瘤瘤、瓣膜和心心包病变。有创检查有创检查通常常不要求常规规来评估心衰衰,但在识别别病因和获得得预后的信息息是重要的。。可通过三种诊诊断工具来评评估：冠脉造造影、血流动动力学监测、、心肌活检。。但不能作为为常规检查。。冠脉造影可用用于那些对最最初的治疗无无反应的急性性心衰或慢性性心衰急性失失代偿的病人人和严重心衰衰（急性肺水水肿或休克））的病人，及及可用以抗缺缺血治疗无反反应的心绞痛痛或任何心肌肌缺血的其他他事件。对原因不明的的顽固性心衰衰患者和有严严重二尖瓣反反流或主动脉脉病变证据的的患者也应进进行冠脉造影影。心衰的诊断的的要求评价

诊断心衰提示其它诊断必备条件

支持

反对症状++++++（无）体征

++++（无）影像学（UCG）++++++（无）对治疗的反应++++++（无）ECG

+++（如正常）胸部X线

肺淤血或心肌肥厚+（如正常）肺疾病全血计数

/生化和尿分析

贫血／继发性红血球增多症/肾、肝脏疾病／糖尿病BNP++++(如正常）治疗后病人可正常

评价

诊断心衰提示其它诊断必备条件

支持

反对症状++++++（无）体征

++++（无）影像学（UCG）++++++（无）对治疗的反应++++++（无）ECG

+++（如正常）胸部X线

肺淤血或心肌肥厚+（如正常）肺疾病全血计数

/生化和尿分析

贫血／继发性红血球增多症/肾、肝脏疾病／糖尿病BNP++++(如正常）治疗后病人可正常

预后(慢性心衰预测测因子的危险险分层

)人口特征和病病史高龄、冠脉病病变、糖尿病病、猝死复苏苏、种族。临床特征心率快、持续续低血压、NYHA心功功能Ⅲ－Ⅳ级级、体重减轻轻、呼吸节律律和频率紊乱乱。电生理检查宽QRS波、、心率变异性性↓、复合型型室性心律失失常、T波电电交替。功能和体力检检查VO2max＜10-14ml/kg/分分、VE／VCO2↑六分钟步行行距离小。血液检查BNP↑、去去甲肾上腺素素↑、低钠血血症、肌酐↑↑、胆红素↑↑、贫血、肌肌钙蛋白↑、、尿酸↑。血液动力学检检查LVEF↓、、左室体积增增大、心脏指指数↓、左室室充盈压↑、、限制性三尖尖瓣充盈模式式、右室功能能受损、心胸胸比增大。心衰的治疗治疗不仅要关关注心衰症状状的改善，而而且要集中预预防无症状心心衰转化为有有症状的心衰衰，预防心衰衰的症状／心心功能的恶化化，减少死亡亡率．应识别短期和和长期的个体体化的治疗目目标，除改善善症状及生活活质量外，重重要的治疗目目标应包括心心脏重塑、神神经内分泌、、液体潴留和和肾功能不全全等。治疗的目标预防

预防和/或控制导致心功能不良和心衰的疾病一旦发生心功能不良则预防进展至心衰

发病率保持和改善生活质量避免再住院死亡率延长生存期心衰的预防通过早期治疗导致心衰的疾疾病可延迟或或防止发展为为心衰，尤其其对于有高血血压和/或冠冠心病的高危危病人（ⅠA）心衰的预防始终应被作为为主要目标。许多心肌损损伤的潜在原原因应积极治治疗以减轻心心肌损伤的程程度。例如控制冠心病的的危险因素、、治疗心肌缺缺血、及时治治疗急性心肌肌梗死、预防防再梗死、准准确识别和积积极治疗高血血压及某些特特殊心肌疾病病的病因、及及时矫正瓣膜膜异常和先心心病。如已出现心肌肌功能异常，，首要的目的是尽可能去除导致心室功能能异常的基本原因（如心肌缺血血、毒物、酒酒精、药物、、和甲状腺疾疾病）。现代治疗的第第二个目标是干预由无症状左室功能异常常至心衰的进展。非药物治疗体重监测测：建议议病人自自测体重重，在３３天内体体重增加加大于２２kg，，应警惕惕心衰症症状的恶恶化，及及时治疗疗。饮食治疗疗：应注注意钠摄摄入的控控制，在在进展性性心衰比比轻微心心衰更应应注意。。钾盐的的应用应应小心，，特别是是联合应应用ＡＣＣＥ－ＩＩ类药时时，可导导至高血血钾。在在伴有或或不伴有有低钠血血症的进进展性心心衰时液液体控制制应该给给予。建建议液体体摄入为为1.5-2L/天。。酒精：中中度酒精精摄入（（一支啤啤酒或１１－２杯杯葡萄酒酒／天））是允许许的。肥胖：在在肥胖的的心衰病病人治疗疗应包括括减肥，，BMI>25-30是超重重，BMI>30是肥肥胖．不正常的的体重丢丢失：１１）体重重<90%理想想体重或或2)非刻刻意的体体重丢失失≥5kg或≥≥7.5%的的先前6月时无无水肿的的体重和和/或3)BMI<22kg/m2吸烟:---不不推荐旅行：1）高海海抜、非非常热或或潮湿的的地方是是不推荐荐去的2）短程程乘飞机机是适宜宜的，长长程旅行行可通过过其它运运输工具具。3）严重重的心衰衰，长程程乘飞机机可发生生脱水、、过度的的肢体水水肿和深深静脉血血栓等。。4）改变变饮食可可引起急急性胃肠肠炎应引引起注意意。性生活：：1）如如果适宜宜，建议议在性生生活前使使用硝酸酸酯类药药物。免疫的建建议：1）没没有证据据提到免免疫对心心衰病人人的影响响。2）肺炎炎球菌菌和流感感的疫苗苗接种可可减少导导致心衰衰恶化化的的呼吸道道感染的的事件发发生。避免应用用的药物物：1））NSAIDS和coxibs2）1类类抗心律律失常药药3）钙拮拮抗剂（（维拉帕帕米、地地尔硫唑唑、短效效二氢吡吡定类药药物）4）三环环类抗郁郁药5）皮质质类固醇醇药6）锂化化物药物治疗疗ACE-I类药药：1）ACE-I被推荐荐用于在在所有EF减少少（<40%））有或无无症状的的心衰病病人的一一线治疗疗，来改改善生存存率、症症状、心心功能和和减少住住院率（（IA）2）ACE-I在无液液体潴留留的病人人中将给给予最初初的治疗疗，有液液体潴留留的病人人ACE-I将将与利尿尿剂一起起应用（（IB））3）在心心肌梗死死的急性性时期，，ACE-I在有症症状和体体征的心心衰病人人中最初初应给予予治疗，，即使心心衰症状状是短暂暂的，也也能改善善生存率率，减少少再梗和和住院率率,（IA））ACE-I如果可可能将滴滴定到目目标剂量量（IA），，不不能单独独依症状状改善为为基础来来滴定剂剂量（IC），，建议的几几种欧洲洲批准的的ACEI维持持剂量范范围药物起始剂量维持剂量卡托普利6.25mgtid25~50mgtid依那普利2.5mg/d10mgbid赖诺普利2.5mg/d5~20mg/d雷米普利1.25~2.5mg/d2.5~5mgbid群多普利1mg/d4mg/dACE-I或ARBS的推荐荐用法评估利尿尿剂和血血管扩张张剂的剂剂量和是是否需要要应用,在ACE-I治疗前前应避免免过量应应用利尿尿剂,如如果需要要使用,在24小时内内考虑减减量或停停用利尿尿剂。可建议议在夜夜间开开始治治疗是是可行行的，，当仰仰卧时时，可可将潜潜在的的对血血压的的不良良影响响减少少至最最低程程度，，尽管管还没没有数数据支支持这这样做做。在肾功功能不不全和和低血血压的的高危危病人人中，，当在在早晨晨给予予最初初的治治疗时时，在在最初初的几几小时时内应应密切切观察察血压压的变变化。。如果肾肾功能能恶化化，在在最初初的治治疗时时应停停用保保钾利利尿剂剂，避避免用用NSAIDS和coxibs每次增增量1~2周后后、3个月月、和和随后后每6个月月检测测血压压、肾肾功能能和电电解质质，，下列病病人应应首先先考虑虑由专专家治治疗不明原原因的的心衰衰SBP<100mmHgCr>150umol/lNa+<135mmol/l严重心心衰瓣膜疾疾病引引起的的心衰衰利尿剂剂液体超超负荷荷时和和有显显著的的肺淤淤血或或外周周水肿肿时，，利尿尿剂是是必要要的，，可较较快改改善呼呼吸困困难和和增加加运动动耐量量（IA））没有随随机的的大型型的临临床试试验来来评估估利尿尿剂对对心衰衰症状状和生生存率率的影影响，，如果果耐受受，利利尿剂剂将总总是与与ACE-I和和β-受体阻阻滞剂剂一起起应用用(IC)β-受体阻阻滞剂剂β-受体阻阻滞剂剂被推推荐用用于所所有稳稳定的的轻中中重的的缺血血或非非缺血血性心心肌病病引起起的心心衰，，和在在标准准治疗疗（利利尿剂剂+ACE-I）下下LVEF减少少的患患者，，除非非有禁禁忌症症（IA)β-受体阻阻滞剂剂可减减少住住院率率、改改善功功能分分级，，使心心衰更更少恶恶化，，这些些受益益影响响在不不同年年龄、、性别别、功功能分分级、、不同同LVEF及缺缺血和和非缺缺血病病因等等引起起的心心衰病病人身身上观观察到到的情情况是是一致致的。。（（IA)在有急急性心心肌梗梗死伴伴有或或不伴伴有症症状的的左室室功能能紊乱乱的患患者中中，除除应用用ACE-I外外，长长期用用β-受体阻阻滞剂剂被推推荐以以减少少死亡亡率。。（IB)不同的的β-受体阻阻滞剂剂有不不同的的临床床效果果，根根据目目前的的临床床试验验，只只有比比索洛洛尔、、卡维维地洛洛、琥琥珀酸酸美托托洛尔尔和nebivolol（奈必洛洛尔））被推推荐（（IA)β-受受体阻阻滞剂剂起始始治疗疗过程程的建建议I如如无无禁忌忌，患患者应应在ACEI的的治疗疗基础础上II患患者者应处处于相相对稳稳定的的状态态，不不需静静脉正正性肌肌力药药物治治疗和和无明明显液液体潴潴留迹迹象III由由极低低剂量量开始始并滴滴定至至大规规模研研究证证明有有效的的维持持剂量量。如如果能能很好好耐受受前一一剂量量，可可每1～2周剂剂量加加倍。。大多多数病病人可可在门门诊治治疗IV短短暂暂心衰衰恶化化、低低血压压、或或心动动过缓缓可能能发生生于滴滴定过过程中中或其其后a监测患患者有有关心心衰症症状、、液体体潴留留、低低血压压和症症状性性心动动过缓缓的迹迹象b.如果症症状恶恶化，，首先先增加加利尿尿剂或或ACEI的剂剂量；；如果果需要要，临临时减减少ββ-受体体阻滞滞剂的的剂量量c.如出现现低血血压，，首先先减少少血管管扩张张剂的的剂量量；如如果需需要，，减少少β-受体体阻滞滞剂的的剂量量d.出现心动动过缓时时减少或或停用可可能减慢慢心率的的药物；；如果需需要，减减少β-受体阻阻滞剂的的剂量，，但仅在在明确需需要时停停药e.当患者开开始稳定定时，始始终考虑虑再次采采用和/或滴定定增加ββ-受体体阻滞剂剂V如果正正在应用用β-受受体阻滞滞剂的失失代偿心心衰患者者需要使使用正性性肌力药药物治疗疗时，应应首选磷磷酸二酯酯酶抑制制剂，因因其血流流动力血血效应不不被β-受体阻阻滞剂拮拮抗以下患者者应就诊诊专科机机构严重心衰衰III/IV级不明原因因相对禁忌忌征：无无症状心心动过缓缓和/或或低血压压低剂量即即不耐受受曾使用ββ-受体体阻滞剂剂并因症症状而停停药怀疑支气气管哮喘喘或严重重肺部疾疾患心衰患者者β-受受体阻滞滞剂禁忌忌证支气管哮哮喘严重支气气管疾患患症状性心心动过缓缓或低血血压β-受体体阻滞剂剂在大规规模对照照研究中中应用的的剂量和和滴定方方式β-受体阻滞剂

初始剂量(mg/d)

加量（mg/d）

靶剂量（mg/d）

滴定时期

比索洛尔1.252.53.757.510

10几周-月缓释琥珀酸美托洛尔12.5/252550100200200几周-月卡维地洛3.1256.2512.52550

50几周-月奈必洛尔1.252.5510

10几周-月关于β-受体阻滞滞剂几个个大型临临床试验验醛固酮受受体拮抗抗剂在进展性性心衰（（NYHAIII-IV）病病人中除除ACE-I、、β-受体阻滞滞剂和利利尿剂外外醛固酮酮受体拮拮抗剂被被推荐（（IB)在心梗后后有左室室收缩功功能紊乱乱和心衰衰体征或或糖尿病病的患者者中醛固固酮受体体拮抗剂剂被推荐荐应用已已减少发发病率及及死亡率率（IB)。保钾利尿尿剂只有在已已使用了了ACEI，或或在严重重心衰时时已联合合应用了了ACEI和低低剂量醛醛固酮抑抑制剂的的情况下下，低钾钾血症仍仍持续时时才能加加服保钾钾利尿剂剂（I类类，C级级）。这这种情况况下补充充钾剂通通常无效效（III类，，C级级）低剂量安安体舒通通不被看看作保钾钾利尿剂剂。目前前，保钾钾利尿剂剂包括氨氨苯蝶啶啶、阿米米洛利和和相对高高剂量的的安体舒舒通，应用所有有保钾利利尿剂时时应经常常监测血血肌酐和和血钾。。建议在在治疗开开始后每每5～7天测量量血肌酐酐和血钾钾，直到到指标稳稳定。此此后，可可每3～～6个月月进行检检测。血管紧张张素II受体拮拮抗剂(ARBS)ARBS能被用用于不能能耐受的的有症状状的心衰衰患者改改善死亡亡率和发发病率（（IB））ARBS和ACE-I在慢性性心衰患患者中死死亡率和和发病率率有相似似的效果果，（IIaB））在有体征征的心衰衰或左室室功能紊紊乱的急急性心肌肌梗死患患者中，，ARBs和和ACE-I在在死亡率率上有相相似或相相等的效效果（IA）用ACE-I后后症状仍仍持续的的患者可可联合应应用ARBS以以减少死死亡率（（IIaB）和减减少住院院率（IA）。在ACE-I上上联用用ARBS在经ACE-I治疗症症状持续续的病人人加用ARBS可改善善死亡率率和发病病率Val-HEFTValsartan+ACE-I显著的的减少住住院率、、改善症症状、改改善生活活质量。。CHARM坎坎地沙坦坦+ACE-I显著著的减少少心血管管死亡。。VALIANT联联合应用用ACE-I和和ARBS对对比单独独应用任任一种药药物有相相似的效效果，但但却有更更大的副副作用。。综合荟翠翠分析建建议在单单独用ACE-I症状状持续的的患者通通过ACE-I和ARBS阻断肾肾素血管管紧张素素系统可可起到双重抑制制的有益益作用，，但可能能因为低低血压、、肾损害害或高钾钾而使两两者联用用不能继继续，应应密切监监测血压压、肾功功能和血血钾。ARBS和β-受体阻滞滞剂ELIFEII、、Val-HeFT不不建议氯氯沙坦和和β-受体阻滞滞剂或缬缬沙坦+β-受体阻滞滞剂+ACE-I联用用。但在OPTIMAAL中氯沙沙坦和β-受体阻滞滞剂、在在CHARM中坎坎地沙坦坦+ACE-I+β-受体阻滞滞剂、在在VALIANT中中缬沙坦坦+β-受体阻滞滞剂+ACE-I联用用并没有有观察到到这样的的情况。。因此，没没有证据据提示在在心衰或或心梗后后治疗中中联合应应用ARBs和和β-受受体阻滞滞剂或ARBs、ACEI和和β-受受体阻滞滞剂具有有有害效效果。虽然坎地地沙坦对对总死亡亡率的降降低只达达统计学学边缘差差异，但但可显著著降低心心血管死死亡率12%。。在CHARM合合用研究究中，对对于射血血分数减减少的患患者，在在ACEI基础础上应用用坎地沙沙坦显著著减少作作为主要要终点的的心血管管死亡或或因心衰衰住院（（15％％）和主主要复合合终点的的每个成成分是第一个个钟对舒舒张期心心衰的临临床试验验，虽然然心血管死死亡或因因心衰住住院危险险的下降降未达统统计学差差异，但但心衰住住院率显显著下降降。剂量在ELIFEII、OPTIMAAL中氯氯沙坦目目标剂量量50mg效果果并不比比卡托普普利好在ACE-I基基础上上加用高高剂量的的坎地沙沙坦32mgqd或或缬沙坦坦160mgbid有更好好的改善善心血管管发病率率和死亡亡率（CHARM））或心心衰发病病率（Val-HeFT））因此出现现这样的的假设：：ARBs需达达到较高高的靶剂剂量水平平，才能能产生对对慢性心心衰产生生的益处处或与ACEI等同的的效果ARBS目标剂剂量药物每日剂量(mg)文献报道的对死亡率/发病率有效果的坎地沙坦4-32缬沙坦80-320下面的剂量也有用的（alsoavailable)Eprosartan400-800氯沙坦50-100依贝沙坦150-300Telmisartan40-80洋地黄类类药洋地黄类类药适用用于有或或没有左左室功能能紊乱的的房颤的的病人和和任何分分级的有有症状的的心衰病病人，可可降低心心室率，，改善心心室功能能和症状状（IB）地高辛和和β-受体阻滞滞剂联用用在房颤颤的患者者中比其其中任一一药物都都好。地高辛不不影响死死亡率，，但可减减少住院院率。地高辛经经肾代谢谢，相反反，西地地兰经肝肝代谢，，很少经经肾代谢谢，在肾肾功能不不全和老老年患者者中有潜潜在的使使用价值值。最近的报报道（根根据DIG）认认为用地地高辛治治疗心衰衰在女性性中死亡亡危险增增加，但但在男性性中没有有这种情情况。洋地黄类类药禁忌忌症心动过缓缓II、IIIAVB病窦WPW肥厚性梗梗阻性心心肌病低钾血症症高钾血症症地高辛用用法通常为0.125mg-0.25mg（如如果Cr在正常常范围）），老年年人为0.0625-0.125mg,偶偶尔为0.25mg,不用负负荷剂量量,也可可最初予予0.25mgbidX2天。左室收缩缩功能不不全的慢慢性心衰衰患者的的用药选选择ACEIARB

利尿剂β-受体阻滞剂

醛固酮拮抗剂

强心甙无症状左室功能不全使用如不耐受ACEI

不建议

有心梗史者使用近期MI房颤

有症状心衰（Ⅱ级）

使用

单用或与ACEI合用有液体潴留使用使用近期MI①房颤②窦律伴严重心衰史

恶化的心衰（Ⅲ-Ⅳ级）

使用

单用或与ACEI合用使用可联合使用使用（在专家指导下）

使用

使用

终末期的心衰（Ⅳ级）

使用建议与ACEI合用或单用使用联合使用

使用（在专家指导下)使用使用

血管扩张张剂在不能耐耐受ACE-I和ARBs类药时时，血管管扩张剂剂可作为为代替治治疗，肼苯哒嗪嗪/二硝硝酸异山山梨醇能能被试用用（IB)硝酸盐类类药可用用于心绞绞痛或减减轻呼吸吸困难的的附加治治疗（IiaC),有证据据显示口口服硝酸酸盐可长长期地改改善心衰衰的症状状，或能能阻断急急性恶化化。每4-6h的频频繁给药药可致对对硝酸盐盐类快速速抗药性性反应，，但间隔隔8-12h给给药或与与ACE-I或或肼苯苯哒嗪联联合应用用可减少少耐药性性。a-受体体阻滞剂剂---不不支持应应用钙拮抗剂剂由收缩功功能导致致的心衰衰时，CCB是是不不被推荐荐来治疗疗心衰的的，特别别是地地尔硫唑唑和维拉拉帕米等等药，，是不被被推荐用用于收缩缩功能不不全的心心衰病人人，在β-受体体阻滞剂剂基础上上加用CCB是是禁忌的的（IIIC）。在基础治治疗（ACE-I、利利尿剂剂）上加加用新的的CCB（非洛洛地平和和洛活喜喜），在在对比安安慰剂时时在改善善生存率率上并不不提供更更好的效效果（IIIA）。。对非洛地地平和氨氨氯地平平的长期期的安全全数据显显示对生生存率是是中中性效果果，在高高血压或或心绞痛痛经硝酸酸酯和β-受体阻滞滞剂控制制不好时时，可以以考虑加加用他们们治疗。。脑钠肽是一种新新型的血血管扩张张药，对对静脉和和动脉和和冠状动动脉均有有血管扩扩张作用用而减轻轻心脏前前后负荷荷，增加加心输出出量而没没有直接接的正性性肌力作作用，可可用于心心衰失代代偿时的的治疗。。在急性左左心衰时时，BNP可改改善主观观的呼吸吸困难及及可引起起显著的的血管抗抗张作用用。BNP的临临床经经验仍仍有限限，可可导致致低血血压和和一些些病人人对其其没有有反应应，BNP临床床效果果仍未未被证证明。。正性肌肌力药药物应应用重复或或延长长口服服正性性肌力力药物物治疗疗可增增加死死亡率率是不不被推推荐的的（IIIA）。。静脉内内用药药通常常用于于有肺肺淤血血和外外周低低灌注注的严严重心心衰病病人，，然而而对治治疗相相关的的并发发症和和在对对预后后的影影响方方面是是不确确定的的。最常用用的是是多巴巴酚丁丁胺，，但会会出现现快速速的抗抗药反反应，，增加加心率率，导导致快快速心心律失失常和和/或或心肌肌缺血血。磷酸二二酯酶酶抑制制剂像像米力力农或或enoximone与与β-受体阻阻滞剂剂联用用有更更好的的效果果，有有积极极的外外周血血管和和冠脉脉扩张张作用用，然然而，，却可可引起起心房房和心心室的的快速速性心心律失失常，，和增增加心心肌耗耗氧，，过度度的外外周血血管扩扩张可可引起起低血血压。。在AHF下下，静静脉内内应用用米力力农并并不减减少住住院数数或心心血管管事件件，但但却可可导致致更高高的治治疗相相关的的并发发症（（如房房颤和和低血血压等等）。。与磷酸酸二酯酯抑制制剂对对比，，新的的钙敏敏感剂剂Levosimendan(左西孟孟旦)适应应于继继发于于心脏脏收缩缩功能能不全全的低低心排排症状状但没没有严严重低低血压压的病病人。。抗栓药药物在存在在AF的CHF病人人中，，既往往有血血栓事事件或或心室室内存存在移移动的的血栓栓，抗抗凝是是强的的适应应症（（IA)。有少量量的证证据表表明在在心衰衰患患者中中抗栓栓治疗疗可减减少死死亡的的危险险或血血管事事件。。在有潜潜在的的CAD的的CHF患患者中中，推推荐抗抗血小小板治治疗以以预防防心梗梗和死死亡（（Ⅱa，，B）。在既往往有心心梗和和左室室血栓栓的患患者口口服抗抗凝药药是首首选的的（Ⅱa，，C）。在心梗梗后，，不论论阿司司匹林林或口口服抗抗凝药药都可可被推推荐，，来作作二级级预防防（Ⅱa，，C）。在因心心衰恶恶化而而再发发生住住院治治疗阿阿司匹匹林将将被避避免应应用。。（Ⅱa，，B）。抗心律律失常常药物物在CHF患患者中中，与与β-受体阻阻滞剂剂相比比，其其他的的抗心心律失失常药药是不不适宜宜应用用的，，在有有房颤颤或持持续性性和非非持续续性室室性室室性心心动过过速患患者中中，适适宜用用抗心心律失失常药药。在CHF患患者中中，I类类抗心心律失失常药药，因因可引引起致致命性性的室室性心心律失失常、、对血血流动动力学学有不不良效效应和和可减减少生生存率率，所所以应应该避避免应应用。。在CHF患患者中中应用用II类类抗心心律失失常药药，1）β-受体阻阻滞剂剂可减减少猝猝死，，（（IA)2）β-受体阻阻滞剂剂可单单独或或联用用胺碘碘酮或或伴伴随非非药物物治疗疗，可可治疗疗持续续性和和非持持续性性室性性室性性快速速心律律失常常。（（IIaC)III类抗抗心律律失常常药中中,1)胺碘酮酮是治治疗更更多室室上性性和室室性心心律失失常是是有效效的，，（IA),他他能转转复和和维持持窦性性心律律，在在CHF患患者和和存在在扩大大的左左房出出现房房颤事事件时时或改改善电电复律律的成成功率率，胺胺碘酮酮存在在这些些条件件时是是首选选的，，是唯唯一的的没有有负性性肌力力效应应的抗抗心律律失常常药物物。2）在心衰衰患者者中，，常规规用胺胺碘酮酮还没没有被被证明明的。。（IIIA）氧疗氧疗被被应用用于治治疗AHF患者者中，，但不不通常常治疗疗CHF患患者（（IIIC））外科和辅助助装置治疗疗心衰包括血管重重建术、二二尖瓣外科科手术和心心室修补术术如果心衰存存在临床症症状时，并并且外科手手术可以纠纠正心衰时时应考虑行行外科手术术（IC）血管重建术术1.没有多中中心的临床床试验数据据来支持用用血管重建建术来减轻轻心衰症状状,单中心心研究显示示由于缺血血原因引起起的心衰,建议行血血管重建术术来改善症症状(IIbC)2.除非有大规规模的随机机试验被报报告,否则则血管重建建术(外科科或PCI)是不被被推荐作为为常规治疗疗存在心衰衰和冠脉疾疾病的患者者（IIIC））3.LVEF<25%与与手术死亡亡率增加相相关左心室成形形术\左室室壁瘤瘤切除术\心肌成形形术\部分分左室切除除术（Baotista手术术）左前降支开开口闭塞14235起搏器(CRT)常规右室起起搏治疗心心衰是还没没确定的,除非存在在心动过缓缓的适应症症在EF减少少和心室收收缩不协调调（QRS>=120ms)尽管用最最佳的药物物治疗仍存存在症状的的患者（NYHAIII-IV）用双双心室起搏搏行同步化化治疗，可可以被考虑虑，以改善善症状（IA）减减少再住院院率（IA）和死死亡率（IB）在COMPANION研究中中，1520例NYHAⅢⅢ-Ⅳ级、、LVEF≤35%、QRS≥120ms的室室壁运动不不同步的患患者，随机机分为双室室起搏（CRT）或或双室起搏搏ICD（（CRT-D）治疗疗，全因死死亡与再住住院的联合合终点在两两组均减少少20%。。随访16个月，CRT组死死亡率（二二级终点））相对减少少24%（（绝对减少少4%）（（P=0.06），，CRT-D组相对对减少36%（绝对对减少7%）（P=0.003），两两组死亡率率相比无差差异。CARE-心衰研究究研究显示示，因主要要心血管事事件死亡或或住院的复复合终点显显著下降，，相对下降降37%（（绝对下降降16%））（P<0.001），所有有原因的死死亡相对下下降36%（绝对下下降10%）（P<0.001）。ICD植入ICD联合双心心室起搏治治疗严重心心衰患者（（EF<35%、QRS>=120ms、NYHAIII-IV）可以被被考虑，以以减少心衰衰的死亡率率和发病率率（IIaB）ICD治疗疗那些从猝猝死中存活活的或有持持续性室性性心动过速速的患者是是被推荐的的，以改善善生存率（（IA））在经过选择择的EF<30-35%、非非40天内内的心梗和和在最佳化化治疗背景景下（ACE-I、、ARB、、β-受体阻滞剂剂、醛固酮酮受体拮抗抗剂）仍有有症状的患患者植入ICD是有有理由的，，可减少猝猝死发生率率（IA）导管射频消消融导管消融治治疗适应于于存在心衰衰和阵发性性心动过速速的患者对于心衰患患者伴有持持续室速或或房颤的患患者，导管管消融的作作用的研究究尚不充分分，可能作作为ICD的辅助治治疗。心脏移植治疗心脏移植可可作为终末末期心衰的的一种治疗疗方式。尽尽管目前还还没有对照照性研究，，但是公认认对于特定定条件的患患者而言，，与传统治治疗相比，，它会显著著增加生存存率、改善善运动耐量量和生活质质量，使患患者恢复工工作。（ⅠⅠ类，C级级）心脏移植的的禁忌证·酒精和/或药物滥滥用者·不合作者者·严重的、、不能控制制的精神性性疾病·癌症治疗疗后缓解，，随访<5年的·多器官受受累的系统统性疾病·不能控制制的感染·严重肾衰衰（肌酐清清除率<50mol/分或肌肌酐>250mmol/L））·固定的高高肺血管阻阻力·近期的血血栓栓塞性性并发症·未愈合的的消化性溃溃疡·肝功能严严重受损的的证据·其他预后后不良的疾疾病左室收缩功功能代偿（（PLVEF）的治治疗1、ACEI可直接接改善心脏脏松弛与扩扩张能力，，并通过其其抗高血压压作用和逆逆转肥厚及及纤维化的的作用而发发挥长期作作用。2、有液体体潴留时可可能需要利利尿剂，但但应慎用以以防过度降降低前负荷荷而减少每每搏输出量量和心脏输输出量。3、b-受受体阻滞剂剂可用于减减慢心率，，增加舒张张期。4、同b-受体阻滞滞剂一样，，可应用维维拉帕米类类钙拮抗剂剂，一些研研究表明HCM患者者应用维拉拉帕米可有有功能方面面的改善。。5、大剂量量的ARBs可以减减少住院率率。-------一般来说，，PLVEF/舒张张功能不全全的治疗是是困难的，，通常效果果不令人满满意，主要要问题之一一是孤立的的舒张功能能不全少见见，通常伴伴有不同程程度的收缩缩功能不全全。老年心衰的的治疗（一）ACEI与ARBs老年人应用用ACEI和ARBs是有效效的，并且且耐受性良良好。由于于产生低血血压的风险险更大及多多数ACEI延迟排排泄，建议议小剂量滴滴定，如可可能的话，，开始应用用ACEI/ARBs治疗应应监测卧位位与立位血血压、肾功功能与血钾钾。建议在在门诊条件件下小心使使用。（二）利尿尿剂老年人由于于肾小球滤滤过率降低低，噻嗪类类利尿剂通通常无效。。噻嗪类或或袢利尿剂剂的吸收率率与生物利利用度减少少或排出率率增加，导导致作用延延迟，作用用时间延长长或有时药药物作用下下降。另一一方面，利利尿剂还可可导致立位位低血压和和/或肾功功能进一步步降低。老老年人，醛醛固酮拮抗抗剂、ACEI、NSAIDS及环氧氧化酶抑制制剂合用，，使高钾血血症发生率率较高。（三）b-受体阻滞滞剂无b-受体体阻滞剂禁禁忌证（窦窦房结疾病病、房室传传导阻滞与与阻塞性肺肺疾病）的的老年人，，能很好地地耐受此类类药物，目前应用于于心衰的b-受体阻阻滞剂均是是肝代谢排排出，肾功功能不全的的患者不需需减少剂量量。但b-受受体阻滞剂剂开始应用用也要小剂剂量开始并并需要一个个很长的滴滴定期。不应因为年年龄大而不不应用b-受体阻滞滞剂。（四）强强心甙甙老年人人对地地高辛辛的副副作用用更为为敏感感。此此类药药物主主要经经肾脏脏以活活性成成分排排出，，所以以70岁以以上的的患者者半衰衰期增增加2-3倍。。肌酐酐升高高的患患者开开始时时应使使用小小剂量量。（五））血管管扩张张剂静脉血血管扩扩张剂剂如硝硝酸盐盐、动动脉血血管扩扩张剂剂如肼肼苯哒哒嗪及及两者者合用用，应应用时时应小小心，，以防防低血血压。。心律失失常的的治疗疗心律失失常的的治疗疗主要要是识识别与与纠正正参与与因素素，应应用b-受受体阻阻滞剂剂、ACEI或或醛固固酮拮拮抗剂剂改善善心脏脏功能能与降降低神神经内内分泌泌激活活（ⅠⅠ类，，C级级）一）室室性心心律失失常1.仅应在在严重重的、、有症症状的的室性性心动动过速速患者者中应应用抗抗心律律失常常药，，最好好选择择胺碘碘酮（（Ⅱa类、、B级级）。。2.不应给给无症症状室室早或或非持持续性性室速速的患患者常常规应应用抗抗心律律失常常药。。3.ICD应用用于有有威胁胁生命命的室室性心心律失失常（（如室室颤或或持续续性室室速））的心心衰患患者及及特定定的猝猝死高高危患患者（（Ⅰ类类，A级））房颤对于持持续性性房颤颤(可可能自自行终终止的的)，，建议议电复复律，，这种种操作作的成成功率率取决决于房房颤的的时间间与左左房大大小（（Ⅱa类，，B级级）。。在有心心衰和和/或或左室室功能能减低低的房房颤患患者，，维持持窦性性心律律的抗抗心律律失常常药仅仅限应应用胺胺碘酮酮（ⅠⅠ类，，C级级）和和多非非利特特（ⅡⅡa类类，B级））。无症状状的患患者，，可应应用b-受受体阻阻滞剂剂，洋洋地黄黄或两两药联联合来来控制制心室室率（（Ⅰ类类B级级），，有收收缩性性功能能不全全症状状的患患者首首选洋洋地黄黄（ⅡⅡa类类，C级））。PLVEF患者者可选选维拉拉帕米米（ⅡⅡa类类，C级））无禁忌忌证的的持续续性房房颤患患者应应选华华法令令抗凝凝（ⅠⅠ类，，C级级）急性房房颤的的治疗疗不取取决于于先前前有无无心衰衰，而而是要要依据据症状状和血血流动动力学学的稳稳定性性。-----没有证证据表表明持持续性性房颤颤的心心衰患患者转转复并并维持持窦性性心律律优于于室率率控制制，尤尤其是是对于于严重重心衰衰的患患者伴有心心绞痛痛或高高血压压的有有症状状的左左室收收缩功功能不不全（一））如存存在心心绞痛痛:1、调调整目目前治治疗，，如b-受受体阻阻滞剂剂。2、加加用长长效硝硝酸盐盐。3、如如症状状不改改善，，加氨氨氯地地平或或非洛洛地平平4、考考虑冠冠脉血血运重重建（二））如存存在高高血压压1、调整ACEI、b-受体阻滞剂剂与利尿剂用用量。2、加用螺内内酯或ARBs。3、如效果不不佳，加用二二代的二氢吡吡啶类钙拮抗抗剂。随访和护理专业的心衰护护理体系有助助于改善心衰衰患者的症状状，降低住院院率（Ⅰ类，，A级）和死死亡率（Ⅱa类，B级））。多数成功的模模式是建立在在心衰专业护护理的基础上上，这种护理理具有较好的的费效比，理理想的模式应应根据地方条条件和资源，，以及是否针针对特定的亚亚组患者（如如心衰的严重重性、年龄、、伴发疾病、、左室收缩功功能不全）或或全体心衰人人群。非预期的心衰衰再住院主要要是因为并发发症（如血压压未控制、感感染、贫血和和肾功能不全全）、环境因因素（如失去去社会保障））、行为因素素（如药物依依从性差、饮饮食或其他生生活方式改变变）或与出院院计划相关因因素（如过早早出院、治疗疗不充分、患患者教育不充充分或随访不不佳）。2005-11-139、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨