心脏的临床应用解剖(5)心传导系统课件

心脏的临床应用解剖（5）

心的传导系统青岛大学医学院解剖学教研室金利新DepartmentofAnatomyMedicalCollegeQingdaoUniversity1DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin第六章

心的传导系统心肌细胞按其形态和功能的不同可分为两大类，一类是普通心肌细胞，具有收缩机能，是构成心房壁和心室壁的主要成分；一类为特殊心肌细胞，具有自动节律性和传导性，相互集结形成结或束，形成心的传导系统2DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin历史回顾对心传导系的认识，在历史上存在两种学说：即心传导的神经元学说和肌元学说的争论。近两个半世纪以来，量学者从形态学和功能学上对心传导的肌元学说进行了研究，特别是近一个世纪以来随着电子显微镜、生理学和组织化学的飞速发展，心传导的肌元学说得到了进一步证实和发展，逐步形成了现在较为完善的心传导系结构和理论。3DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin历史回顾1664年Willies提出了心脏的兴奋传导为神经纤维传导，即心脏兴奋的神经元学说。1759年Haller认为心脏的兴奋是心肌细胞所固有的，但无明确的理论依据。1845年，Purkinije在羊心上发现了特殊分化的心肌纤维，但功能尚不清楚。此即后来的纤维。1893年，Kent在哺乳动物的心脏上发现连接心房和心室之间的肌桥，即后来的房室副束（Kent束），并解剖了房室束，它误以为这是止于房室环上的心房肌。同年晚些时候His解剖并发现了房室束，认为这是连接心房和心室间的唯一的肌束，即后来的His束。4DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin1906年日本的Tawara发现并描述了房室结，确定了房室结连接房室束，房室束延续为束支。同年Keith和Flack证实了Tawara的工作发现，并进一步发现了窦房结，指出“相信其能发出控制心脏的节律冲动”。1910年Lewis、Oppenheimer和Wybauw分别确定了窦房结是心脏跳动的起搏点。同一年，Wenckebach、Thorel等学者对心房内的特殊纤维通道进行了研究，但Lewis等否认在窦房结和房室结之间存在直接的纤维联系。这一年，Eppinger

和Rothberger实验性地阻断两侧束支，产生完全性房室分离，并第一次显示了束支阻滞地心电图表现。

5DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin至此，心传导系的基本结构和基本框架已经形成。Hudson（1965）、Anderson和Becker（1980）总结了前人的研究成果，对心传导系进行了全面深入的描述，形成了较为完整的心传导系体系。在此基础上，后人又进行了较为详细的研究并结合心电生理特征逐步应用于临床，取得了巨大的发展和进步。心脏的基础性研究往往是落后与临床和实际应用心脏临床诊疗、心电生理检查、基础性研究7DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin需要指出的是，虽然哺乳类心传导系的形态学特点与一般心肌纤维截然不同，但是每一种动物的心传导系又各有特点。Truex和Smythe（1965）强调指出，

哺乳类动物的心传导系可分为三类：第一类为容易辨认的心传导系，如牛、羊鹿和鲸鱼等动物的心传导系；第二类为较易辨认的心传导系，如狗、人和灵长类等动物的心传导系；第三类为不易辨认的心传导系，如猫、鼠和兔等动物的心传导系。第三类心传导系在形态学上与一般心肌纤维相似，而人的心传导系又不如牛、羊心传导系那样明显，容易与一般心肌纤维混淆，所以也有人否认它的存在。随着组织化学和超微技术的发展，区别心传导系和一般心肌纤维将变得越来越容易、越来越清楚。8DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin第一节心传导系特殊的心肌细胞组成心传导系的细胞有起搏细胞、过渡细胞和浦肯野纤维一、起搏细胞起搏细胞Pacemakercell有起搏性、色苍白（Pale）又称P细胞。见于窦房结和房室结又称结细胞P细胞为圆形或卵圆形，直径4~9μm，成团或单个存在，核大居中，呈椭圆形，占细胞直径的1/2~1/3，可见1~2个核仁，核周清亮，着色淡。10DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin细胞器少，分布不规则，胞内显得空旷，肌丝少且无完整的肌节。但有时可见Z线，肌丝多不附着于肌膜上。P细胞内线粒体结构简单，线粒体内嵴的数目少，有人认为这些线粒体是一种特殊的、抗低氧功能的结构，以维持其正常的起搏功能。P细胞内很少见到肌浆网和T小管，此点与一般的心肌细胞明显不同。P细胞的细胞膜表面光滑，由基膜和质膜组成。11DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006JinlixinP细胞间连接形式简单，多为未分化型连接，也可见中间连接，少数可见桥粒连接，偶见缝隙连接，无润盘。故P细胞间的传导甚为缓慢。窦房结和房室结的传导甚为缓慢，0.05m/s。12DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin二、过渡细胞过渡细胞又称移行细胞Tanstrentcell或T细胞。主要分布在窦房结和房室结中，也可延伸到结周围的心房肌中。T细胞呈细长形，约为P细胞的2~3倍，呈梭形或长柱形，连于P细胞和一般心肌细胞之间，其结构也介于P细胞和一般心肌细胞之间有的T细胞的一半像特化细胞，另一半像一般心肌细胞。现在认为T细胞是窦房结内的传导细胞。14DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006JinlixinT细胞的结构比P细胞复杂，比一般心肌纤维简单。细胞内的肌丝束可形成完整的肌节，也占胞质的37-50%以上。线粒体、肌质网等细胞器发达。细胞内可见到肌浆网和T小管。细胞核呈长圆形，核膜表面不光滑。T细胞与P细胞之间的连接仍较简单，多为桥粒T细胞之间、T细胞与一般心肌之间的连接较为复杂，以近似润盘的结构相互连接。T细胞在其它两层也可以见到，三层之间无严格的界限。15DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006JinlixinPurkinje细胞间可见桥粒、闰盘和缝隙连接，有利于冲动快速传导。在心传导系以外，也可见到Purkinje样细胞：右房后壁心内膜下、James结间束、冠状窦壁、右房梳状肌、右房下缘的瓣上肌环等。17DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin

心传导系统主要细胞与一般心肌细胞的比较

结细胞移行细胞Purkinije细胞一般心肌细胞大小（um）5~1010~2010~3010~20排列乱、成群聚集较规则规则规则交织成网或散在或呈网状端—端相连分支相连细胞间连接连接较少、主要为桥粒闰盘闰盘、缝隙闰盘横小管无较少或无较少或无有肌原纤维很少较少较少很多线粒体少、结构简单中少很多糖原少中少丰富自律性高低低无传导性慢0.2m/S慢0.1m/S快2~4m/S中等心房肌1m/S心室肌0.4m/S

18DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin

第二节

窦房结

一、窦房结的位置、形态窦房结是心的正常起搏点。窦房结位于界沟的上1/3的心外膜深面，距心外膜约5mm，其长轴与界沟平行。结的上端，一般距腔耳角约3.8mm，其表面有薄层脂肪，无心房肌纤维覆盖；19DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin20DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin结的下端，其表面常有薄层肌纤维斜行越过，故窦房结头部接近心外膜，尾部接近心内膜。心内膜、心外膜的炎症均可累及窦房结。21DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin窦房结多呈长梭形，两头尖中间粗，可分为头、体、尾三部分。上端宽大称为头，下端窄而长称为尾。国人窦房结的长宽厚分别为14、3.6、1.0mm，结的大小有一定变异，但与心脏的大小似乎不成正比，和成人相比，婴幼儿的窦房结相对较大，大小约为15*5*2mm3。22DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin国内学者何标鸣（1990）根据125例人心窦房结的解剖观察发现，窦房结所在的一段界沟多不平直（约为75%），形成一凸向固有心房的弧形凹陷，此凹陷称为界沟的窦房结切迹，窦房结即位于此切迹内；在窦房结尾部有起于右上肺静脉上缘水平的右房肌束恒定的斜行越过其表面右心耳嵴与上腔静脉的交点、窦房结切迹的下端、右肺上静脉入口的上缘三点之间的三角形区域称为窦房结三角。该三角的前下缘处有窦房结，后下缘稍下方有窦房结动脉走行临床手术应避免损伤此三角，以免影响窦房结的功能24DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin二、窦房结的构造人的窦房结内有一条恒定的窦房结动脉穿行其中央，是人类及某些哺乳动物（猴、狗、猫、猪、马等）窦房结的特征性形态结构之一。此动脉粗大，超过单纯的营养动脉的大小。窦房结动脉进入窦房结后即失去中膜的外层纵肌，动脉壁肌层变薄；其外膜也由特化的窦房结细胞——结细胞所代替，即可将窦房结视为窦房结动脉增厚的外膜。致密的胶原纤维网内有——散在的葡萄状的结细胞

25DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin窦房结，从内向外大致可分为三层：动脉周围层、中央层和外周层。动脉周围层：窦房结动脉周围呈环行排列的特化心肌细胞中央层：主要是起搏细胞、细胞成团或散在外周层：主要是移行细胞（T细胞或过渡细胞）位于结的边缘或尾部，也分布于其它两层，其逐渐过渡、无明显界限27DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin透射电镜下P细胞成团或单个存在，主要分布于窦房结头部的中央区。P细胞为圆形或卵圆形，直径4~9μm，细胞体积较小，染色淡，细胞边界不清。核大居中，呈椭圆形，可见核仁，核周清亮，着色淡。细胞内细胞器数目少，分布不规则，故P细胞内显得空旷P细胞内线粒体结构简单，线粒体内嵴的数目少，有人认为这些线粒体是一种特殊的、抗低氧功能的结构，以维持其正常的起搏功能。P细胞内很少见到肌浆网和T小管，与一般心肌细胞明显不同。P细胞的细胞膜表面光滑，由基膜和质膜组成。P细胞间连接形式简单，主要为中间连接，少数可见桥粒连接，偶见缝隙连接，无润盘。故P细胞间的传导甚为缓慢。28DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006JinlixinT细胞主要见于窦房结的外周层，连于P细胞和一般心肌细胞之间，其结构也介于P细胞和一般心肌细胞之间。T细胞较大，约为P细胞的2~3倍，呈梭形或长柱形，T细胞的细胞核呈长圆形，核膜表面不光滑。细胞内的肌丝可形成完整的肌节，也占胞质的50%以上。线粒体等细胞器亦比P细胞内的发达。细胞内可见到肌浆网和T小管。29DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin有的T细胞的一半像特化细胞，另一半像一般心肌细胞。现在认为T细胞是窦房结内的传导细胞。T细胞与P细胞之间的连接仍较简单，多为桥粒T细胞之间、T细胞与一般心肌之间的连接较为复杂，以近似润盘的结构相互连接。T细胞在其它两层也可以见到，三层之间无严格的界限。30DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006JinlixinP细胞起搏性、色苍白主要分布窦房结头部的中央区。形态圆形或卵圆形，直径4~9μm，边界不清存在成团或单个，核大,居中，椭圆形，核仁，核周清亮，色淡。染色淡，细胞体积较小，细胞膜表面光滑，由基膜和质膜组成细胞间连接简单，中间连接为主，少数桥粒偶见缝隙连接，无润盘。细胞器数目少，分布不规则，故P细胞内显得空旷，线粒体结构简单，线粒体内嵴的数目少，P细胞内很少见到肌浆网和T小管，此点与一般的心肌细胞明显不同。T细胞T细胞较P细胞大，约为P细胞的2~3倍，呈梭形或长柱形，连于P细胞和一般心肌细胞之间，其结构也介于P细胞和一般心肌细胞之间。有的T细胞的一半像特化细胞，另一半像一般心肌细胞。T细胞是窦房结内的传导细胞。细胞核呈长圆形，核膜表面不光滑。细胞内的肌丝可形成完整的肌节，也占胞质的50%以上。线粒体等细胞器亦比P细胞内的发达。细胞内可见到肌浆网和T小管。31DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin窦房结内除上述细胞成分以外，尚有丰富的胶原纤维形成网状支架结构。这些纤维与动脉的外膜相连，P细胞和T细胞散在于胶原纤维的网状结构之中。胶原纤维的量随年龄或某些疾病而发生变化，胎儿窦房结内的胶原纤维明显比成人的少；房颤时，结内的肌纤维减少，结缔组织增多；病态窦房结综合症时，结内除肌纤维减少、结缔组织增多外，尚有周围神经节的变性和动脉的狭窄退变。此外，在窦房结的间质内，尚有丰富的毛细血管、丰富的交感和副交感神经末梢、少数神经结、及大量的成纤维细胞等32DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin40岁以后，窦房结内的P细胞减少，胶原纤维增多，并有脂肪细胞浸润——老年人窦性心率不齐窦房结内纤维组织随年龄增长而增加，55岁后，纤维组织占据窦房结大部分区域窦房结内脂肪组织在33岁开始出现，初在周边，以后逐渐向结内浸润。33DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin34DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin三、窦房结的功能在正常情况下，窦房结是自律性最高的组织，而在窦房结内，其头部的自律性最高。有人证明，其优势起搏点只局限在窦房结中心部位极小范围内的P细胞，然后自此中心向周围扩散；其余部分的P细胞仅有潜在的起搏功能。随着机体内外环境的变化，窦房结可以调节、改变其控制产生的兴奋频率。房壁的牵张、窦房结的温度变化、损伤、缺氧等因素均可改变其节律性。在某些因素影响下，如窦房结周围的温度变化、缺氧、窦房结动脉的供血、乙酰胆碱或肾上腺素的变化及机械压迫等，可使得起搏点由头部移至体部或尾部，出现起搏点的由走现象。这反映在心电图上表现为P—R间期长短不一，P波的形态也可能不一致。35DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin窦房结同心肌细胞一样也具有传导性，起传导速度比心脏的其它部分慢（房室结除外），窦房结的这种特性，可能具有自我保护作用，即可使窦房结产生的冲动向外传导，又可阻止其它的刺激信号进入结心包群，从而保持其节律的稳定性。由于窦房结动脉不成比例的增粗并穿行窦房结中央，故有人提出窦房结发放冲动的频率可能与窦房结动脉搏动的刺激有关。窦房结动脉起于主动脉根部，因此每次心脏的收缩都可以引起窦房结动脉口径、其管腔内血流速度和血液压力的时相性变化，这些改变牵拉着窦房结动脉周围的胶原纤维网，从而刺激网内的P细胞，进尔影响和调节其放电频率。但有的学者认为窦房结动脉并非总走行在窦房结的中央，因而对此观点提出质疑36DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin影响自律性的因素自律性增高自律性降低交感神经兴奋抑制血儿茶酚胺增加减少副交感神经抑制兴奋K离子降低增加O2降低增加Ca离子增加降低CO2增加降低H离子增加降低体温上升下降药物37DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin第三节

房内传导束窦房结产生的冲动，如何传导到房室结和左右心房，长期以来一直有争议。一种意见认为，心房内并无特殊的传导束，冲动是由窦房结沿心房肌本身呈放射状传至左右心房和房室结。另一种意见（James）认为，在心房内存在着形态上和功能上特化的传导束，窦房结的起搏冲动经过这些传导束较快地传向左右心房和房室结。（浦肯野纤维样既纤维）但由于形态学的证据尚不充分，故未被所有学者所接受。38DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin90年代前后，有人认为过渡肌细胞组成窦房束或房室束，认为界嵴的肌纤维向下延伸与冠状窦壁心肌相连，再由冠状窦壁与房室结相连。总之，房内传导束的情况较为复杂，有待于进一步的研究。39DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin二十世纪60年代初，James等对人和动物的心脏进行了研究，提出了窦房结和房室结之间有三条特殊传导束（结间束）相连、左右心房之间有房间束连接的观点40DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin一、结间束1.前结间束从窦房结的上端发出，向左呈弓状绕上腔静脉左前方至房间隔上缘，在此处分为二束：一束纤维向左延伸入左房前壁，称上房间束，又称Bachmann束，是房间传导的主要纤维束；另一束向下经卵圆窝前方下降进入房室结的上缘。41DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin2.中结间束从窦房结的后上缘发出，向右呈弓形绕过上腔静脉右侧及后面，向下进入房间隔经卵圆窝的前缘下降进入房室结的上缘，此束又称Wenchebach束。此束行经房间隔上部时，分出少数纤维至左房壁。42DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin3.后结间束从窦房结的尾部发出，经界嵴内下行，在下腔静脉瓣水平转向右侧，经下腔静脉瓣的下方、冠状静脉窦口的上方至房室结的后上部，然后急转向下进入房室结。后结间束又称Thorel束。此束在行程中尚发出纤维沿右房梳状肌分布于右房壁。43DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin二、房间束左右心房之间借上下房间束传导兴奋。1.上房间束即Bachmann束。从窦房结上缘发出，向左连于左房前壁和左心耳。窦房结动脉常发出一条大支到上房间束。当窦房结动脉起于左旋支时，通常行经上房间束至窦房结，故可依据此动脉作为确认上房间束的标志。44DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin2.下房间束三条房间束在房室结的后上方相互交织，并发出分支与房间隔左侧的左房肌纤维相连，将兴奋传至左房。45DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin心房内传导束是一直存在争议的，迄今为止，尚未有人能用解剖或组织学的方法证明在窦房结和房室结之间存在象心室内传导束那样的、由特殊心肌纤维构成的、有结缔组织鞘包绕的传导束。关于心房内传导束的构造，各作者的报告结果不同。多数学者认为：房内传导束是由部分Purkinje样细胞、过渡肌细胞与一般心肌细胞并行排列构成，而非完全由特化的Purkinje纤维构成。有的作者认为，心房内结间的优先传导通路是由右心房肌的特殊几何构筑所决定的。右心房犹如一个多孔的球，这些孔使得右房肌分成几束纵行的肌束，这些纵行的肌束与“结间束”的位置一致，与这些肌束平行排列的一般心肌细胞就可以优先传导。他们认为将“结间束”描绘成像心室内那样的独立传导束是不恰当的。三束可能作为心率失常环路的形态学基础之一。46DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin有些研究资料证实，房内传导束的传导速度比一般心肌细胞快，可达1.8m/s。切断这些房内束可产生传导延迟。前结间束最短，在正常传导时起最主要的作用。正常状态下，窦房结的起搏区在其头部，切断前结间束易引起传导延迟，而切断中结间束则少发生传导延迟。如窦房结的起搏区移至其尾部，这时切断中结间束则会引起传导延搁或阻滞。多条结间束的存在，可能在传导上有相互代偿和“备用”的作用。有人发现，结间束具有抗高钾的功能。在高血钾时，心房肌不再兴奋，窦房结的冲动仍可由结间束传至房室结并引起心室收缩，此称为窦室传导。从临床和功能的角度上看，结间束的概念应当引起人们的重视。47DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin第四节房室交界区

房室交界区是心传导系在心房和心室之间的连接部分，又称为房室连接区、房室结区房室交界区位于房间隔内，它由三部分组成：房室结——结区房室结的心房扩展部——房区房室束的近侧部——束区这样，房室交界区实际包含五个部分。房室结只是房室交界区的中央部分。这个区域的损伤或变化，可引起许多复杂的心律失常。三个部分相连接的移行区又可称为房结区和结束区。48DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin一、房室结房室结atrioventricularnode位于冠状窦口前上方的房室隔内，Koch三角的前尖端。左下方邻接中心纤维体，右侧有薄的心房肌和心内膜覆盖，表面上看不到明显的心内膜隆起。房室结距冠状窦口约5mm，距三尖瓣隔侧尖附着缘约4mm，向上距Todaro腱附着点约1mm，向前距室间隔膜部后缘约4mm。房室结右表面距右心房心内膜约0.5mm。49DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin房室结为一扁的椭圆形结构，呈矢状位排列。其左侧面平坦、稍凹陷，紧贴于中心纤维体的右侧斜面上；其右侧面稍突隆，朝向右心房心内膜面。下面隔以结缔组织与室间隔肌部相邻在房室结中部的冠状切面上，该结大致呈梭形、半卵圆形或宽底边朝向右心房的三角形，并呈薄片状分别向上、下方延伸。有人将房室结从后向前分为头、体、尾三部分。50DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin51DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin52DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin在Koch三角内，剥去一薄层心房肌后，可见房室结的前缘埋入右纤维三角内，此处纤维组织形成一镰状缘结构，镰状缘的上脚连Todaro腱，镰状缘的中央最为凹陷，是房室束的起点。在婴幼儿的中心纤维体尚未发育成矢状位，故婴幼儿房室结呈较水平的横位，紧贴于中心纤维体的上面。房室结的大约为7mm4mm1mm，其大小存在个体差异53DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin房室结的构造房室结主要由移行细胞组成，结细胞较少，主要位于结的深层，结的周围Purkinje细胞。在光镜下，房室结组织染色浅淡，易于与周围心肌区分。结组织大致可分为二层：①浅层位于房室结右侧浅面。由数层T细胞交织成网状组成，上方与心房肌相连，纤维向下止于结的下缘，部分纤维伸向隔侧瓣的附着缘附近。54DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin②深层特化的肌纤维紧密排列、相互交织成网状。深层的结细胞侵入中心纤维体内，构成结细胞岛，在其水平切面，可见结细胞岛实际是由结细胞发出的穿中心纤维体的结细胞束。向前下连接房室束，向后延伸至冠状窦口的下方，（有作者将其分为浅、中、深三层）房室结内有少量结缔组织55DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin在结的前部和中部一般见不到房室结动脉主干，此与窦房结的结构明显不同。房室结的二（三）层结构，与生理上的房结区、结区和结束区相吻合。在电镜下，房室结内存在三种细胞，即T细胞、P细胞和Purkinje细胞。T细胞是房室结的主要成分。Purkinje细胞主要分布于结的周围部和前下部，Purkinje细胞间可见润盘和缝隙连接，有利于冲动快速传导。P细胞主要位于房室结的深部，在结的细胞岛内均可见到T细胞和P细胞。P细胞和T细胞的形态、结构和分布与窦房结的基本相同，只是P细胞的数量较少。56DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin二、房室结的心房扩展部在房室结的上缘、后缘和右侧面军接受一些从心房来的过渡性肌纤维，构成房室结的心房扩展部在组织切片上，可见这些纤维束的一端与房室结后上部的移行细胞相连，另一端与一般心房肌细胞相连。较大的心房肌细胞沿房室结心内膜面变细并与房室结纤维相连，或者不变细而直接穿入结内。57DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin前、中、后三条结间束纤维在房室结的后上部相互交织，然后分为两部分：以前、中结间束为主的大部分纤维从房间隔向下进入结的后上部；以后结间束为主的小部分纤维，部分从冠状窦口前上缘连于房室结的后缘；从冠状窦口深面和下方来的肌纤维连于房室结的后缘及其右侧面。房室结表面覆盖的肌纤维与房室结的浅层的肌纤维密切相邻，并与深部纤维有交通，也具有过渡细胞的特点。这些过渡细胞在房室结的上方和后方互相交织成网，止于结的右侧面，是谓旁路纤维（绕过房室结的主体而止于房室结的下部或房室束）。房室结的风层结构可能是双路径传导的形态学基础，58DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin59DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin三、房室束近侧部从房室结深面的前端延续为房室束atrioventricularbundle，房室束向前穿入右纤维三角（穿部）中，向前下进入室间隔，行至室间隔肌部顶端和室间隔膜部后下缘处分为左、右束支。根据房室束位置不同可将其分为两部分：穿入右纤维三角部分称为穿部；其余部分称为室内部分为分叉部和未分叉部房室束长约10-20mm室束分叉前长约10mm，直径1.5~2.0mm，横切面在穿部较圆，在室间隔上方略呈三角形60DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin61DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin房室交界区具有传导作用和起搏功能。冲动从心房经房室交界区传向心室，也可以经此区由心室传向心房，故其是双向传导此外，冲动经此区传导时存在快速传导和慢速传导两条路径，双路径传导可能与房室结的分层结构有关，也可能与旁路纤维有关。传导经房室结交界区时有延搁作用，此区的传导速度只有0.05~0.10m/s。延搁作用与纤维细小、排列无序及细胞间缝隙连接较少有关。62DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin由于传导缓慢，有些室上性冲动经过相互交织的纤维网时，可能相互抵消而不能下传。故有人提出房室交界区具有过滤作用。房室交界区为次级起搏点。起搏部位在房室结的两端，而结区的中央起搏功能较差，甚至无起搏功能。在成年人，其起搏节律为40~60次/分钟。63DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin第五节

心室内传导束心室内传导束由房室束的分叉部、左右束支以及Purkinje纤维网组成。房室束穿过右纤维三角进入心室后，在室间隔顶部很快分为左右束支。左右束支分别沿室间隔的左右侧心内膜深面下行，并分散形成Purkinje纤维网，共同构成希——浦系统（His—PurkinjeSystem）。Purkinje纤维进入心肌后与一般心肌细胞相连。64DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin一、房室束房室束又称希氏束（bundleofHis），是心脏传导系中，心房与心室间兴奋传导的惟一重要通道。房室束从房室结的前下端起始，穿中心纤维体（穿部），行很短距离后至室间隔肌部（未分叉部），向前下方于室间隔膜部后下缘处，首先向左侧发出扁带状左束支的纤维，最后分出右束支和左束支最前部分的纤维（分叉部）。左束支纤维的前端与右束支的分叉处称为分叉点。房室束全长约为10~20mm。房室束未分叉部一般归入房室交界区。65DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin房室束在室间隔肌部顶端常偏向左侧，或者居中。从左侧看，房室束与主动脉后半月瓣下缘关系密切。房室束分叉部的前端恰在主动脉右、后半月瓣交界处的下方，有的相距很近。从右侧看，三尖瓣隔侧瓣附着缘前份斜行越过房室束并与之交叉。心脏外科手术时应注意房室束周围的毗邻关系，避免损伤房室束引起传导阻滞及不同形式的束支传导阻滞。主动脉后瓣和右瓣的病变也可累及房室束。66DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin二、左束支系统左束支leftbundlebranch主干呈扁带状，宽约5mm，呈瀑布样从房室束分叉之前发出，此处恰位于主动脉右、后半月瓣交界处、膜性室间隔的下方。左束支在此即分出许多小支，然后在室间隔左侧面下降一小段距离（约1.5mm），至肌性室间隔上1/3与中1/3交界处，依次发出两组或三组分支。首先发出的纤维形成左束支后组（左后分支），余下的纤维组成前组（左前分支）67DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin68DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin左束支的分叉形式较多，常见的为网状型（42%）和二分叉型（33%），少数为三分叉（25%）不管左束支的分叉方式如何，其最后基本上都分为前组、后组和间隔组分布于左心室。前组分支，即左前分支，向前上走行，到达前乳头肌根部分支散开，分布于室间隔前部、前乳头肌及其附近的左室游离壁。后组分支，即左后分支，行向后下至后乳头肌根部，分支分布于后乳头肌及其附近的心室游离壁间隔组，即间隔支，形式变异较大。分支分布于室间隔的中下部，并绕心尖而分布于左室游离壁69DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin三、右束支系统右束支rightbundlebranch呈圆索状，从房室束分叉部的末端起始，在室间隔膜部下缘中部、室间隔右侧面薄层心肌深面弓形弯向前下方，经右心室圆锥乳头肌的后下方向前外下方进入隔缘肉柱，沿隔缘肉柱前外侧缘的心内膜下到达右心室前乳头肌根部附近。右束支主干是指进入隔缘肉柱之前的部分，极少有分支。右束支在隔缘肉柱的两端发出三组分支分布于右心室。70DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin71DepartmentofAnatomy，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin，MedicalCollege，QingdaoUniversity2006Jinlixin间隔组