南昌铁路局事故案课件

南昌铁路局事故案例九江桥工段职教科刘满强是指生产劳动要在良好的环境和秩序下进行，使生产劳动者在生产过程中的安全得到可靠保证。就车辆部门的生产单位而言，主要是在车辆施修的生产过程中不出生产事故、设备事故、人身事故，特别是不因检修的车辆质量不良及故障漏检、漏修问题而造成责任铁路交通事故。另外，还要做好防火、防盗、劳动保护及环境保护等工作。党和国家对安全生产的一贯指导是“安全第一，预防为主”。安全生产的指导方针：

所谓“安全第一”就是要求全体职工，思想高度重视安全生产，工作中保证安全生产。特别是各级领导要把安全问题摆到议事日程上来，当头等大事来抓。俗话：“安全好不好，关键在领导。”领导要增强安全意识，将安全生产纳入任期责任目标，真正做到：“思想上重视，制度上健全，工作上狠抓，作风上扎实，措施上得力”；抓住、抓好本单位的“不安全点”和不安全因素，做到心中有数，能针对薄弱环节，制定出可行的管理规则，做到层层负责，措施具体，目标明确，责任到人：加强基础建设，充分发挥班组作用，充分调动每个人的安全意识，做到人人不违章，个个反违章。

所谓“预防为主”，就是要及时发现不安全的因素，见微知著，防微杜渐，防患于未然。就是要抓小、抓事故苗子，查事故消灭在萌芽状态。就是要根据以往事故产生的原因、条件和规律，建立必要的制度，制定必要的规章，采取必要的措施等，杜绝事故产生。

铁路机车车辆在运行过程中发生冲突、脱轨、火灾、爆炸等影响铁路正常行车的事故，包括影响铁路正常行车的相关作业过程中发生的事故；或者铁路机车车辆在运行过程中与行人、机动车、非机动车、牲畜及其他障碍物相撞的事故，均为铁路交通事故。

事故分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故四个等级。

大量事实证明，在诸多因素中人的因素与安全生产关系最密切。由于人的差错和疏忽而引起的事故，在事故中占的比重较大。因此，着重研究人为事故的原因及其防止对策，对于保证安全生产是很重要的。以往在抓人为事故因素方面虽然也很重视，也积累了一些有益经验，但不够全面，特别是忽略了人体生理，心理因素对安全的影响。

人身安全标准：1、接班、上岗前要充分休息，班前班中严禁饮酒。2、按规定佩戴安全备品和正确使用劳动保护用品。3、横越铁路要认真执行“一站、二看、三通过”，严禁抢越股道。4、横越停留车列时，严禁钻车，必须从车钩上、车门处越过或在停留5米以外绕过。5、严禁扒车代步。6、进入电气化区段的人员，严禁上车顶，靠近接触网支柱。

一、铁路行车事故的危害：安全是铁路运输生产的永恒主题。

安全是企业的生命,安全是最大的经济效益,已越来越成为广大铁路员工的共识。俗话说：“常在河边走，那有不湿鞋。”上世纪六十年代，一位铁路老劳模曾经说过：“火车轮子一转就存在不安全因素，人民的火车司机只能为人民造福，而不能给人民闯祸。”

假如我们忽视安全生产，违反有关安全规章、条例，往往只需几分钟，甚至几秒钟，就会酿成巨大灾难，给国家财产、人民生命安全以及自己的家庭带来巨大的损失……

2015年“1.18”南昌电务段从业人员死亡事故

一、事故概况1月18日20时55分，南昌电务段吉安信号车间吉安南信号工区代工长李军带领一名信号工，在未设置驻站联络员和现场防护员的情况下，违章上道测量吉安南疏解线SL4高柱信号机限界，臆测行车，被吉安南站Ⅲ道出发的X753次快运货物列车（向塘机务段HXD1B0018）撞轧，造成李军受伤，经送医院抢救无效死亡，构成铁路交通一般B类事故（B1）。二、事故原因1．上道作业未按规定设置防护。吉安南信号工区代工长李军和信号工张威，上道测量吉安南疏解线SL4高柱信号机限界（吉衡线K0+187处）时，未按规定进行点外作业项目登记，也未按规定设置驻站联络员和现场防护员，违反《南昌铁路局电务人员上道作业防护管理办法》(南铁电〔2013〕386号)第2条“电务人员上道作业前，作业单位必须根据作业时间、地点、任务及设备状况，做好安全预想，召开班前预想会，明确作业人员的作业内容，布置详细的安全防护措施。室内外分别设置驻站联络员和现场防护员，明确防护范围及防护措施，并将安全预想、措施等有关内容记入相关台帐”的规定，是造成该起事故的主要原因。3．无计划作业。吉安南信号工区当日夜间上线进行信号机限界测量作业，无作业计划、无安全预想、无人员分工，违反《南昌铁路局电务人员上道作业防护管理办法》(南铁电〔2013〕386号)第2条“电务人员上道作业前，作业单位必须根据作业时间、地点、任务及设备状况，做好安全预想，召开班前预想会，明确作业人员的作业内容，布置详细的安全防护措施”的规定，是造成该起事故的重要原因。厦门供电段“3.15”铁路交通一般B1事故一、事故概况2013年3月15日9时31分，厦门供电段漳平供电车间城口接触网工区接触网工石建宏，在鹰厦线麦园至城门站间K480+447m123号桥的219号接触网支柱（钢支柱），利用天窗进行接触网悬挂检修和清扫绝缘子作业，从作业车平台上攀登到支柱上部（距轨面约7米）时，准备将安全带围套在钢支柱过程中，因未做到手把牢靠、脚踏稳准，不慎从接触网支柱上坠落到河床上（落差约18米），经抢救无效死亡，构成责任铁路交通一般B1事故。事故原因1．作业人员有章不循。一是接触网工石建宏违反《接触网安全工作规程》（铁运[2007]69号）第43条“攀登支柱时要手把牢靠、脚踏稳准…”和《厦门供电段劳动安全“三防”措施》（厦供安〔2011〕40号）文第1条第3点“攀爬作业要注意防滑，做到手把牢靠、脚踏稳准…”之规定，在攀登接触网支柱时，未做到手把牢靠、脚踏稳准。二是219#支柱设置在123号桥上，距离线路中心3.8米，作业面距离河床高度为18米，属国标GB3608-93《高处作业分级》规定的三级高处作业（15米至30米），作业难度大、危险性较高的处所作业,石建宏违反了《厦门供电段安全生产关键控制点及卡控措施》（厦供安[2011]27号）第3点“在桥上、悬崖(含高护坡处)处的支柱上检修，应借助作业车作业，若需进行攀爬时必须有专人监护（一对一监护），攀爬过程中需用安全带扣在钢柱上（安全带要有两根安全绳且必须始终保证有一根安全绳扣在钢柱上）再进行攀爬”之规定,未按规定使用两根安全绳的安全带,导致事故发生。“4.10”铁路交通一般A1事故一、事故概况2013年4月10日23时06分，路局工务处机械设备科工程师王平义根据检查安排，会同南昌工务段线路科科长何俊、助理工程师邓龙检查月度计划第6844号施工（日计划第114674号，京九下行线K1455+350m至K1458+350m线路道岔机械化维修）。三人先后赶到京九线莲塘站会合（其中邓龙与王平义一同乘汽车前行），在未通知施工现场负责人和未设置防护的情况下，前往施工现场，背向列车方向行走道心。当行走至莲塘站15号道岔（京九上行线K1457+420m处）时，被上行线通过的D118次动车组碰撞，何俊、邓龙当场死亡，王平义重伤，构成铁路交通一般A1事故。事故原因1．劳动安全意识淡薄。南昌工务段线路科科长何俊、助理工程师邓龙，路局工务处工程师王平义违反《铁路运输系统作业人员劳动安全关键点控制措施（试行）》（安监〔2000〕12号）通用控制措施第5条：“严禁在道心或枕木头上行走”和《铁路工务安全规则》第3.2.2条“在站内如必须走道心时，应在其前后设置专人防护”的规定，在未设置防护的情况下，背向列车方向行走道心，是事故的主要原因。2．日常劳动安全监督检查不到位。一是倒查2013年1月1日至4月10日南昌工务段的安全监督检查情况，该段共检查发现各类安全风险问题3318件，其中劳动安全问题108件，仅占检查问题的3.3%。二是倒查同期工务处的安全监督检查情况，该段共检查发现各类安全风险问题608件，其中劳动安全问题7件，仅占检查问题的1.2%，违反《南昌铁路局劳动安全卫生综合考核评价办法》（南铁劳发〔2005〕85号）评价标准中“劳动安全问题检查率应达到总检查问题的30%”的规定。三是倒查同期工务段、工务处对管理人员的检查考核情况，未发现上述查处过管理人员劳动安全问题。劳动安全监督检查不力，是事故的重要原因。南昌南车辆段“5.10”铁路交通一般B2事故一、事故概况5月10日9时27分35秒，南昌南车辆段动态检测车间鹰潭综合工区工长杨礼、电脱维修工方东明和候剑艳3人，在鹰潭Ⅰ场7、8道进行电动脱轨器日常检修作业。杨礼担任现场防护员，擅自离开防护岗位，到6道检查电动脱轨器，上道检查时未认真瞭望和注意左右机车、车辆动态，背对来车方向，被6道转线单机撞轧，造成右足毁损伤，创伤性、闭合性重型颅脑损伤，构成铁路交通一般B2事故。事故原因1.作业人员违章上道。杨礼上道检查时未认真瞭望和注意左右机车、车辆动态，背对来车，违反《南昌铁路局劳动安全作业标准》(南铁劳发〔1997〕373号)劳动安全作业通用标准第12条“横越线路时，应一站、二看、三通过，注意左右机车、车辆动态”的规定。2.作业人员擅自离岗。当日担当现场防护员的杨礼擅自离开防护员岗位到6道进行检查电动脱轨器作业，干与本职无关工作，违反《南昌铁路局劳动安全作业标准》劳动安全作业通用标准第4条“工作中坚守岗位，遵守纪律，不得做与工作无关的事情”的规定。福州工务段“9.25”铁路交通一般B2事故事故概况2013年9月25日8时10分，福州工务段福州路桥车间古田路桥维修工区班长卓小敏根据当日作业计划，带领桥梁工黄勤忠、吴国兴，见习桥梁工谭慧、王杜锋和曾志员共6人，在峰福线双坑至古田站间双坑2号桥-157（K307+266处）进行桥梁步行板支架螺栓涂油和桥梁栏杆除锈打磨油漆作业。班长卓小敏、桥梁工吴国兴在下行右侧翻完靠桥头方向第7、8档靠线路侧的3块步行板（每档5块，翻开靠线路侧3块步行板，堆放在未翻开的2块步行板上，形成两个长宽1m×0.66m和1.49m×0.66m的空档）后，准备翻第5、6档步行板进行支架螺栓涂油作业时，因第5档靠线路侧的步行板被外移的挡碴板压住无法翻开，班长卓小敏呼叫在线路对面进行桥梁栏杆除锈打磨油漆作业的谭慧协助处理。谭慧处理完毕后，沿人行道往第7、8档方向行走，踏入第7档空档坠落至距离桥面8.5米的桥梁护锥上，滚落至闽江中，造成重型闭合性颅脑损伤，构成铁路交通一般B2事故。2．高处作业未按规定设置防护。当日现场作业负责人卓小敏、桥梁工吴国兴违反《南昌铁路局工务系统劳动安全作业标准》第7.11条“临边作业应设置防护围栏和安全网”的规定，在翻开第7、8档步行板后，未在临边高处危险作业处所设置防护围栏和安全网，并要求未佩带安全带（绳）的见习桥梁工谭慧协助处理挡碴板。3．作业人员安全意识淡薄。见习桥梁工谭慧违反《南昌铁路局劳动安全作业标准》全局劳动安全作业通用标准第4条“工作前认真检查工作场地、环境、设备、工具、机具，确定良好后方准作业”的规定，安全意识淡薄，在协助处理挡碴板后，未注意脚下空档，盲目在桥梁人行道上行走。2011年“2.18”较大事故事故概况2011年2月18日2时52分，九江桥工段共青城线路车间庐山城际综合养护工作站线路工陈振寰、余南华和劳务工徐汉荣，按照车间天窗点进行钢轨打磨作业安排，在没有接到维修天窗封锁调度命令的情况下，在昌九城际庐山城际场上行线101#道岔(上行线K18+540m)处进行钢轨打磨作业时，被通过的南宁至青岛K1138次客车以117km/h速度碰撞，造成3人死亡，钢轨打磨机撞损、机车和一位车辆部分配件被撞损坏，构成责任铁路交通较大事故。直接原因：(1)违章上道作业。九江桥工段共青城线路车间庐山城际综合养护工作站线路工陈振寰、余南华，劳务工徐汉荣，在没有接到维修天窗调度命令的情况下，违章进入昌九城际铁路庐山城际场101#道岔进行打磨作业，违反了《南昌铁路局昌九城际铁路施工管理办法(试行)》(南铁办发[2010]220号)第3条“昌九城际铁路固定设备的上线检查、检测、维修工作都必须在天窗时间内进行,…任何单位、个人，严禁在天窗以外的时段进入防护栅栏内”的规定，是造成该事故的直接原因之一。(2)施工作业防护不到位。一是现场防护员未按规定与驻站防护员联系。庐山城际综合养护工作站线路工余南华，担任昌九城际庐山城际场101#道岔光带检查、打磨作业现场防护工作，进入昌九城际场前，在未联系驻站联络员的情况下，与线路工陈振寰，劳务工徐汉荣进入作业地点，违反《九江桥工段昌九城际铁路作业及人身安全卡控办法(试行)》(九桥工安发[2010]329号)第24条“作业负责人、现场防护员在作业前必须与驻站防护员联系，了解行车情况，未联系通畅时，不准上道作业”的规定。二是未认真执行防护作业标准。现场防护员余南华未按规定选择适当站立位置，面向来车方向进行防护，间断瞭望，未及时发现来车，通知作业人员下道，违反了《南昌铁路局客运专线工务安全管理办法(暂行)》(工线[2009]70号)第3.3.3条“工地防护员选择站立位置，必须满足距离钢轨头部外侧不少于3.5米视线良好的安全地点，严禁擅自上道”的规定，是造成该事故的直接原因之二。鹰潭工务机械段“1·19”铁路交通一般B1事故发生时间：2010年1月19日事故地点：沪昆线河下车站Ⅰ道事故性质：铁路交通一般B1事故伤亡情况：1人死亡事故概况2010年1月19日13时55分，鹰潭工务机械段贵溪综合车间长轨B车运转车长郑××，在去河下车站外会朋友，横越Ⅰ道时（相对沪昆线里程913km+570m），边走边接打手机(经查被叫机主蒋××证实,通话内容为:郑××想和他入股做生意一事。通话时间：2010年1月19日13时54分33秒开始，通话1分05秒，直到事故发生)，未执行“一停、二看、三通过”，来车时盲目抢越，被下行Ⅰ道通过的K787次旅客列车碰撞，当场死亡，构成铁路交通责任一般B1事故。事故主要原因1.做与本职工作无关的事,横越线路，违章接打手机。运转车长郑××为会朋友，在横越河下车站Ⅰ道时，违章拨打手机，未执行“一停、二看、三通过”制度，来车时盲目抢越，违反了《关于重新公布南昌铁路局专业安全控制关键点的通知》（南铁安监发〔2010〕100号）劳动安全第1.7上道作业人员或在线路上行走的作业人员、机车乘务员、调车、装卸（含吊装）、汽车驾驶人员在作业或操作过程中接打手机或发、看信息”的规定，同时违反了《铁路工务安规》第3.2.2条“…横越线路时,应做到‘一停、二看、三通过’,严禁来车时抢越。在站内如必须走道心时，应在其前后设置专人防护…”的规定。南昌工务段“2.26”铁路交通一般B1事故发生时间：2010年2月26日事故地点：沪昆线童家车站2号道岔事故性质：铁路交通一般B1事故伤亡情况：1人死亡事故概况2010年2月26日10时30分，南昌工务段贵溪线路车间童家巡养站工长徐××、班长何××等11名作业人员（驻站联络员胡×，工地防护员李×），在沪昆线童家车站2号道岔（沪昆下行线K653+433米）进行道岔综合整治作业，临时工许××下道不及时，被L8801次（福州-南昌）旅客列车以93km/h的速度碰撞，当场死亡，构成责任铁路交通一般B1事故。事故主要原因1.来车时作业人员下道不及时。L8801次旅客列车接近童家车站东头进站信号机时，工地防护员李×及时鸣口笛通知作业人员下道（根据监控记录分析：机车从10时28分至10时29分58秒共鸣笛4次），民工童××、许××未听到，在其他作业人员都下道避车的情况下继续作业，距来车50米时才发现，童××向上行侧避车，侥幸避免；许××向下行侧避车，被L8801次旅客列车碰撞，当场死亡，违反了《铁路工务安全规则》第3.2.3条“本线来车按60km/h＜Vmax≤120km/h距离不小于800m下道完毕”的规定。2.施工防护不到位。当日10时25分，工地防护员李×接到驻站联络员胡דL8801次邻站通过”的通知后，虽鸣口笛通知了作业人员下道，但民工童××、许××仍在2#道岔线路上作业。从10时25分通知到10时30分L8801次实际通过工地的5分钟时间内，防护员李×和其他人员未及时采取补救措施，致使2名民工距离来车50米匆忙下道，酿成事故，违反了《铁路工务安全规则》第3.2.3条“本线来车按60km/h＜Vmax≤120km/h距离不小于800m下道完毕”的规定。民工上道作业前未进行安全培训。南昌工务段贵溪线路车间童家巡养站为消灭线路Ⅲ级超限，临时通过包工队责任人童××从童家鱼种场祝叶村雇用村民从事线路作业，作业前未进行安全培训,违反了《南昌铁路局劳务工培训管理规定》（南铁教字〔2008〕687号）第2点“坚持‘先培训，后上岗’，‘日常考核与集中培训相结合’的原则”。赣州工务段“7·22”铁路交通一般B1事故发生时间：2010年7月22日事故地点：京九上行线K1738+450m事故性质：铁路交通一般B1事故伤亡情况：1人死亡事故概况2010年7月22日14时52分，赣州工务段泰和路桥车间沙村路桥工区实习生孔×，在京九线电站三号隧道（京九上行线K1738+920处）执行病害看守任务，与郑××办理交接班手续后，返回沙村路桥工区途中，违章反方向在京九上行线K1738+450m枕木头行走，邻线来车未下道（下行线K1039旅客列车通过），被后方驶来的89178次货物列车以69km/h的速度碰撞，当场死亡，构成责任铁路交通一般B1事故。事故主要原因1.违章行走枕木头。实习生孔×在看守点办理交接班手续后，沿铁路上行线返回沙村路桥工区下工途中，在该隧道线路路肩、避车洞具备行走和避车条件的情况下，违章沿铁路上行线线路枕木头行走，且背向来车，邻线来车本线又未下道，违反了铁道部《铁路运输系统作业人员劳动安全关键点控制措施（试行）的通知》（安监〔2000〕12号）第5款：“…严禁在道心或枕木头上行走”和《南昌铁路局劳动安全作业标准》第14条第3款“在线路上作业时，在正线（包括站内正线）作业距运行列车800米以外下道避车，复线和站内邻线来车必须下道”的规定。劳动用工组织管理混乱，规章制度不落实，培训管理教育不到位。一是赣州工务段劳人科在路局没有规定和要求下，擅自安排还未被录取且脱产参加中专、大专（高职）专业学历教育的复退军人待入学期间从事暑期现场认识实习。根据《南昌铁路局复退军人专业学历教育管理实施细则》（南铁教发[2008]）176号)附件2《南昌铁路局复退军人专业学历教育现场教学（实习）管理规定》第1款“根据复退军人专业学历教育教学计划和学员今后拟从事的岗位要求，在保证安全的前提下，有目的、有针对性地培养学员遵守职业道德、劳动纪律和各项规章制度，在不影响正常生产的前提下，利用运输生产现场，组织现场观摩、模拟操作、跟班见习，……。”的规定，复退军人孔×等人待入学期间不属于专业学历教育学员范畴，属于违规实习。二是实习的孔×为尚未入学参加铁路脱产专业学历教育培训的退伍军人，在泰和线路车间沙村路桥工区出工的天数仅为5天，虽经段、车间、班组三级安全教育培训，由于隧道病害看守工作岗位在铁路营业正线上，需要一定的专业技能，对一名刚刚分配来到铁路行车环境中的“三新”人员来说，既不懂业务也未经专业系统技术业务知识培训，具有较大的危险性。工区工长谢×只安排班长带了三个班之后，便分工安排孔×单独上岗作业。违反了《南昌铁路局劳动安全作业标准》（南铁劳发[1997]373号）第一条：全局劳动安全作业通用标准：第30款“合同工、学徒工、实习人员、干部劳动在学习期间，不准单独顶岗；对定职、定级和改职工人，均必须经安全技术考试，签定合格后方准顶岗”和《南昌铁路局复退军人专业学历教育管理实施细则》（南铁教发[2008]176号）附件2《南昌铁路局复退军人专业学历教育现场教学（实习）管理规定》第5款第（5）点“车间、班组要根据实习教学计划，合理安排学员实习岗位，指定实习指导教员（师傅），加强日常管理和安全教育管理，……”的规定。“1.31”南昌供电段于超、吴斌、李旭晶死亡事故事故概况：2010年1月31日21时13分，南昌供电段昌北网工区接到路局调度所“乐化车站21#接触网支柱发生倾斜”的通知后，立即赶赴现场准备抢修。21时56分接触网工于超、吴斌、李旭晶在赶赴现场途中，行至京九线乐化站北端上行道岔区K1422+310处，被通过的客车2532次碰撞，当场死亡，构成铁路交通较大事故。事故原因：1、作业人员违反了铁道部《铁路运输系统作业人员劳动安全关键点控制措施(试行)的通知》(安监〔2000〕12号)第5款“…严禁在道心或枕木头上行走”的规定，在该线路路肩具备行走条件的情况下，违章行走道心；2、班组没有按照规定和要求进行分工和布置安全注意事项；3、未按规定设置现场防护，导致驻站联络员无法与现场防护员取得联系，来车无法通知作业人员，丧失了安全监控。“5.23”沪昆线余江～东乡间K859次列车脱轨重大事故。事故概况：2010年5月23日2时10分，上海南开往桂林的K859次旅客列车运行至沪昆下行线余江～东乡间K698＋945