骨关节炎诊治患者教育教学内容

骨关节炎的诊断(zhěnduàn)及防治第一页，共84页。认识(rènshi)骨关节的结构第二页，共84页。骨关节炎概况(gàikuàng)骨关节炎（Osteoarthritis,OA）是指以软骨丢失及伴有关节周围骨反应为特点的一种滑膜关节病。又称骨关节病、退行性骨关节病、肥大性或增生性关节炎等增龄性疾病，大多(dàduō)于50岁前后发病最终致残率为53%多累及手的小关节和负重关节临床特点:关节疼痛、变形和活动受限第三页，共84页。我国骨性关节炎发病率地点普查人数骨性关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京206338.7%＞40岁10-17%＞60岁50%＞75岁80%美国(měiɡuó)人口的15％(4000万)患关节炎，其中OA占43％(1600万)因OA退休人数与因心脏病退休人数相当（占退休人数的5％）中华(Zhōnghuá)风湿病学杂志2003，11，Vol7.11,702骨性关节炎概况(gàikuàng)第四页，共84页。Resource:FrancescoPrioloBoneandJointimaginginRheumaticandOrthopedicDiseasesIncidenceofvarioustypesofmusculoskeletaldisease

inItaly(1994).(fromCiocci,1996-modified)%Extra关节风湿病强直性脊柱炎结缔组织病其他骨关节炎风湿性关节炎急性关节风湿病8种骨病的发病率比较(bǐjiào)（意大利1994）第五页，共84页。发病(fābìng)因素人种年龄(niánlíng)肥胖炎症创伤遗传因素第六页，共84页。人种(rénzhǒng)白人(báirén)妇女手骨关节炎常见南非黑人、印度东部及中国人髋的OA比欧洲人和美国人低美国印地安人的OA比一般人的发病率高第七页，共84页。年龄(niánlíng)70岁以下和80岁以上(yǐshàng)膝的OA分别为7.0％和11.2％，放射学上可证实的膝OA为27.4％和43.7％44岁以下、45－59岁、60岁以上(yǐshàng)三组人群中X线诊断率为:6.2%、21.6％、42.0％第八页，共84页。临床与放射学诊断(zhěnduàn)OA的比较第九页，共84页。职业矿工：髋和脊柱拳击手：掌指关节芭蕾舞演员(yǎnyuán)：踝关节篮球运动员：膝关节第十页，共84页。区域、生活(shēnghuó)方式中国(zhōnɡɡuó)的北方比南方的发病率明显高旧中国(zhōnɡɡuó)的OA发病率明显低，分析原因与低糖饮食有关性别:-50岁以后女性患者明显多于男性第十一页，共84页。肥胖(féipàng)据报道肥胖患者的OA发病率为12％-43％37岁时超重20％的男性(nánxìng)，OA的发生率增加1.5倍，女性则增加2.1倍其他的因素如遗传等第十二页，共84页。关节(guānjié)疼、僵、长时间不活动后尤甚膝屈曲(qūqǔ)、内翻畸形关节炎的危害(wēihài)第十三页，共84页。受累关节疼痛(téngtòng)，肿胀，晨僵，关节积液及骨性肥大，伴骨擦音，功能障碍或畸形症状和体征常见部位早期表现后期表现关节疼痛及压痛关节局部，如负重关节及双手间断性隐痛随病情进展加重致活动受限。关节局部可有压痛关节肿胀关节周围局限性肿胀；弥漫性肿胀，滑囊增厚，关节积液关节周围触及骨赘晨僵晨起关节僵硬及黏着感关节摩擦音膝关节骨关节炎多见软骨破坏，关节面粗糙骨性关节炎的症状(zhèngzhuàng)和体征第十四页，共84页。不同(bùtónɡ)部位的骨性关节炎手常见远端指间关节受累，赫伯登结节：关节伸侧面的两侧(liǎnɡcè)骨膨大布夏尔结节：近端指间关节伸侧膨大结节部位轻度红肿，疼痛，压痛膝膝关节受累最常见疼痛，严重时出现膝内翻或膝外翻畸形第十五页，共84页。不同(bùtónɡ)部位的骨性关节炎髋髋关节局部间断性钝痛，持续性疼痛(téngtòng)。运动障碍。脊柱颈椎受累常见。锥体，椎间盘增生，骨赘，局部疼痛(téngtòng)和僵硬感足跖趾关节受累出现局部疼痛(téngtòng)，压痛，拇外翻等畸形第十六页，共84页。骨性关节炎的病生特点(tèdiǎn)累及膝、髋、拇指基底节等多处关节症状(zhèngzhuàng)包括关节痛、僵硬、活动受限或关节稳定性降低部分病人可存在放射学骨关节炎而无临床症状(zhèngzhuàng)由于内、外因素的作用引起软骨受损，软骨的进一步破坏，软骨下骨板代偿性增生(骨赘形成)，滑膜轻度炎症，关节囊常增厚第十七页，共84页。骨质萎缩软骨细胞减少，脂肪退行性变和胶原纤维的改变软化灶软骨粗糙不平表面剥落糜烂软骨下骨质暴露

脱落的碎片滑膜炎症承受压力和磨损大的部位象牙样变，增厚外周承受压力小的部位骨赘（骨刺）骨质疏松临床症状过度使用理化因素炎症反应骨关节炎骨性关节炎的病理学第十八页，共84页。病理变化软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织软骨破坏、软骨下硬化(yìnghuà)、囊性变、代谢性骨赘形成第十九页，共84页。软骨(ruǎngǔ)破坏第二十页，共84页。第二十一页，共84页。软骨(ruǎngǔ)软骨细胞(xìbāo)（占总体积的1-2％）：产生细胞(xìbāo)外基质细胞外基质（占总体积(tǐjī)的98-99％）I型胶原蛋白聚糖（占软骨干重的15-40％）水（占湿重的80％）核心蛋白硫酸软骨素硫酸角质素寡糖侧链正常软骨的结构及功能第二十二页，共84页。软骨细胞(xìbāo)(细胞(xìbāo)成分)透明质酸胶原(II型)蛋白(dànbái)多糖连接蛋白(dànbái)蛋白多糖聚合物(基质(jīzhì)成分)细胞外大分子基质水关节软骨的组成第二十三页，共84页。水水水水水水水水糖胺多糖(duōtánɡ)硫酸(liúsuān)角质素硫酸(liúsuān)软骨素透明质酸蛋白多糖聚合物核心蛋白连接蛋白蛋白聚糖(PG)在OA的意义第二十四页，共84页。纤维(xiānwéi)层软骨(ruǎngǔ)细胞第二十五页，共84页。透明(tòumíng)软骨第二十六页，共84页。纤维(xiānwéi)软骨第二十七页，共84页。弹性(tánxìng)软骨第二十八页，共84页。

蛋白聚糖（聚合(jùhé)素）+水使软骨富有压缩性胶原网络包绕蛋白聚糖软骨的一定(yīdìng)形态及硬度第二十九页，共84页。II型胶原：形成(xíngchéng)一定的张力强度第三十页，共84页。一、形态改变：失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、裂开(lièkāi)、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘骨性关节炎的软骨(ruǎngǔ)改变第三十一页，共84页。关节(guānjié)软骨软骨(ruǎngǔ)细胞细胞(xìbāo)周围区近细胞区远远细胞区胶原纤维蛋白多糖聚合物关节切面关节软骨的结构第三十二页，共84页。关节软骨关节囊滑膜软骨下骨正常(zhèngcháng)关节及关节软骨第三十三页，共84页。关节面粗糙(cūcāo)，间隙变窄关节软骨(ruǎngǔ)表面纤毛变早期基质分子网络受损（水分

增加，蛋白(dànbái)多糖减少）浅表撕裂硬化早期退行性变关节改变-软骨病变是关键（早期）第三十四页，共84页。软骨缺失，

关节间隙变窄骨赘反应性滑膜炎纤毛变的软骨脱落撕裂到软骨下骨酶降解，

关节软骨变薄软骨下骨硬化明显进展期退行性变关节改变-软骨病变是关键(guānjiàn)（中期）第三十五页，共84页。软骨下囊性变关节软骨缺失（骨面暴露）关节囊纤维化软骨下骨暴露软骨下软骨软骨下囊性变软骨下硬化终末期退行性变骨赘关节改变-软骨病变是关键(guānjiàn)（末期）第三十六页，共84页。1.2.3.4.韧带撕裂关节囊软骨滑膜液骨赘软骨表面磨损暴露骨关节内游离骨骨骨关节炎的疾病(jíbìng)进程第三十七页，共84页。侵蚀(qīnshí)第三十八页，共84页。磨损(mósǔn)第三十九页，共84页。纤维化第四十页，共84页。纤维化第四十一页，共84页。裂开(lièkāi)第四十二页，共84页。生化(shēnɡhuà)改变水份含量(hánliàng)明显减少I型胶原蛋白增多胶原纤维变小，排列松弛紊乱蛋白聚糖含量(hánliàng)减少透明质酸成分减少硫酸角质素含量(hánliàng)增加，而4-硫酸软骨素减少第四十三页，共84页。代谢(dàixiè)改变软骨自身的酶合成和释放增加溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍有的能降解核心(héxīn)蛋白，裂解透明质酸和6-硫酸软骨素第四十四页，共84页。OA血清中的胶原酶-1（基质金属(jīnshǔ)蛋白酶-1）基质溶解素-1（基质金属(jīnshǔ)蛋白酶-3）增加(zēngjiā)蛋白聚糖降解(jiànɡjiě)加速OA第四十五页，共84页。OA早期(zǎoqī)蛋白聚糖、蛋白质、透明质酸和DNA合成增加OA晚期合成(héchéng)下降

软骨细胞“衰竭”第四十六页，共84页。骨性关节炎的临床(línchuánɡ)诊断缺乏特异性实验室检查影像学检查X线平片表现为关节间隙狭窄(xiázhǎi)、软骨下骨质硬化（象牙质变）CT主要用于椎间盘病变的诊断MRI有利于OA的早期诊断目前国内多采用ACR1995年诊断标准第四十七页，共84页。一、实验室检查(jiǎnchá)一般情况下正常严重(yánzhòng)患者：C-反应蛋白可轻度升高ESR30-35mm/h第四十八页，共84页。二、滑液(huáyè)检查量增多蛋白质增多，乳酸(rǔsuān)脱氢酶增多WBC8×109/L以下（以淋巴细胞为主）胶原酶、前列腺素、白介素-1增加第四十九页，共84页。三、特异性标记(biāojì)物来自血液、滑液、尿、关节组织反映软骨降解和合成程度及软骨下骨代谢状态(zhuàngtài)反映局部病变进展情况，提示病情活动和预后葡糖胺聚糖：OA病人滑液中增多，与X线程度一致，经有效治疗后，葡糖胺聚糖下降，以此判断病情是否活动透明质酸：主要是由滑膜衬里细胞的B型细胞产生，OA中，其浓度、分子量、粘性均降低，以此判断OA的预后第五十页，共84页。四、影像学所见：X线特点(tèdiǎn)关节间隙(jiànxì)狭窄，如在膝关节可小于3mm关节面硬化、变形关节边缘骨赘关节鼠软骨下囊性变，其边缘分界清楚骨变形或关节半脱位末端指间关节：Heberden结节，关节软骨下骨硬化髋关节：臼上缘密度增大，间隙(jiànxì)狭窄，骨赘及囊性变膝关节：各室的狭窄不一致，内侧明显，胫骨常向外移，内翻，骨赘形成第五十一页，共84页。手OA第五十二页，共84页。Heberden结节(jiéjié)第五十三页，共84页。关节软骨(ruǎngǔ)下骨硬化第五十四页，共84页。膝外翻第五十五页，共84页。第五十六页，共84页。第五十七页，共84页。第五十八页，共84页。第五十九页，共84页。五、核磁共振(hécíɡònɡzhèn)检查显示(xiǎnshì)关节软骨、韧带、半月板及关节腔积液等病变情况，如：关节软骨病变，膝交叉韧带松弛变细，半月板变性、撕裂，滑囊和纤维囊病变等第六十页，共84页。Kellgren和Lawrence放射学诊断(zhěnduàn)标准0级：正常Ⅰ级：关节(guānjié)间隙可疑变窄，可能有骨赘Ⅱ级：有明显的骨赘，关节(guānjié)间隙可疑变窄Ⅲ级：中等量骨赘，关节(guānjié)间隙变窄较明显，有硬化性改变Ⅳ级：有大量骨赘，关节(guānjié)间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形第六十一页，共84页。满足(mǎnzú)1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5条即可诊断满足(mǎnzú)1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条可诊断临床标准临床+放射学标准1.近1个月来大多数时间有膝关节疼痛1.近1个月大多数时间有膝痛2.有骨摩擦音2.X线片示骨赘形成3.晨僵≤30分钟3.关节液检查符合OA4.年龄≥38岁4.年龄≥40岁5.有骨性膨大5.晨僵≤30分6.有骨摩擦音ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11CMA诊断(zhěnduàn)标准（膝OA）第六十二页，共84页。临床标准1，近一个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵2，10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个3，掌指关节肿胀(zhǒngzhàng)≤2个4，远端指间关节骨性膨大＞2个5，10个指间关节中,畸形关节≥1个满足1+2+3+4条或1+2+3+5条即可诊断注：10个指间关节为双侧第2、第3远端及近段指间关节，双侧第1腕掌关节ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11CMA诊断(zhěnduàn)标准（手OA）第六十三页，共84页。满足(mǎnzú)1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条即可诊断临床+放射学标准1.近1个月大多数时间髋痛

2.血沉（ESR）≤20mm/h3.X线片示骨赘形成4.X线片示髋关节间隙狭窄ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11CMA诊断(zhěnduàn)标准（髋OA）第六十四页，共84页。满足(mǎnzú)1+2+3条或1+2+4条或1+5+7+8条即可诊断满足(mǎnzú)1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条即可诊断临床标准临床+实验室+放射学标准1.前月大多数时间髋痛1.前月大多数时间髋痛

2.内旋＜15°2.血沉＜20mm/h3.血沉＜45mm/h3.X线片有骨赘形成4.屈曲＜1154.X线片示髋关节间隙狭窄5.外旋＞15。6.晨僵＜60分7.年龄＞50岁8.内旋时疼痛1995年ACR诊断(zhěnduàn)标准（髋OA）第六十五页，共84页。

减轻症状延缓(yánhuǎn)关节结构改变维持关节功能提高生活质量１９９５年美国风湿病学会（ＡＣＲ）提出的ＯＡ治疗的金字塔方案，２０００年ＡＣＲ制定的ＯＡ治疗指南以及欧洲风湿病学会联盟（ＥＵＬＡＲ）非药物治疗、药物治疗、手术治疗OA治疗(zhìliáo)目的第六十六页，共84页。关节内激素/氨基葡萄糖/冲洗

外科治疗处方NSAIDs非处方NSAIDs对乙酰氨基酚病人教育，物理教育，减肥、锻炼、辅助器械局部镇痛药骨关节炎治疗(zhìliáo)的金字塔方案第六十七页，共84页。非药物(yàowù)治疗病人教育保持乐观情绪，自我调理，减轻体重医疗体育户外锻炼物理治疗增加关节活动范围，增强肌力的锻炼职业治疗穿刺抽液辅助器械等选择(xuǎnzé)合适的鞋袜，使用支架第六十八页，共84页。有益活动无益活动适当的散步跳跃慢跑负重，蹲起骑自行车登高，远行抓握等锻炼久站久坐游泳游泳对颈椎椎小关节骨关节炎不利病人(bìngrén)教育第六十九页，共84页。物理(wùlǐ)治疗热疗、水疗、红外线、超短波、离子导入、电刺激中医针灸、按摩等传统(chuántǒng)疗法第七十页，共84页。OA的药物治疗(zhìliáo)现状据美国统计(tǒngjì)：美国65岁以上老年人占总人口的13%，50岁以上老年人占总人口的25%25-50%的老人受疼痛的困扰约1/5的人每周需服止痛剂3/5的人持续服用镇痛剂6个月以上第七十一页，共84页。OA的药物治疗(zhìliáo)目的缓解症状，改善疼痛(téngtòng)改善功能，重建受损之软骨及骨的结构，避免或者减少畸形延缓病情进展，利于受损关节修复维持功能，提高生活质量药物治疗理想目标：帮助、有利于关节软骨的修复第七十二页，共84页。，ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11OA治疗(zhìliáo)药物分类控制症状(zhèngzhuàng)类药物改善病情的药物及软骨保护剂第七十三页，共84页。，ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11控制(kòngzhì)症状类药物控制症状类药物，也称为非特异性药物NSAIDs：具有抗炎、止痛、解热等功能的非类固醇药物，主要药物包括双氯芬酸等。止痛剂：对乙酰氨基酚（扑热息痛）、弱阿片类局部治疗(zhìliáo)：外用NSAIDs如双氯芬酸二乙胺盐，如依托芬那酯凝胶、辣椒辣素、水杨酸甲酯。关节腔内注射药物，如注射糖皮质激素，其强大抗炎作用，可有效缓解关节疼痛、发僵、肿胀、积液等症状第七十四页，共84页。ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11改善(gǎishàn)病情药物及软骨保护剂也称为治疗OA的特异性药物降低金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用保护关节软骨、延缓关节炎发展如氨基葡萄糖、双醋瑞因等软骨损伤可能与氧自由基有关，维生素C、D、E可发挥抗氧化机制(jīzhì)其他药物：过氧化物歧化酶(SOD)D葡糖胺四环素类抗生素第七十五页，共84页。辩证使用抗炎镇痛(zhèntònɡ)药物对疼痛的辨证认识(rènshi)抗炎镇痛药不宜长期使用OA使用NSAIDs剂量一般是类风湿关节炎、强直性脊柱炎半量第七十六页，共84页。胃肠道副作用危险因素肾脏损害危险因素年龄≥65岁年龄≥65岁有溃疡病或上消化道出血史有高血压和/或充血性心力衰