《急诊医学》呼吸困难讲义资料讲解

第十三章呼吸困难(hūxīkùnnán)《急诊(jízhěn)医学》第一页，共68页。

第一节概述第十三章呼吸困难(hūxīkùnnán)第二页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠主要(zhǔyào)教学内容

呼吸困难分类1

临床特点

2

鉴别诊断

34治疗(zhìliáo)原则

急诊快速评估与处理流程

5第三页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠呼吸困难(hūxīkùnnán)分类疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难

上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物

支气管及肺部疾病

感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核

过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症

阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病

肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞

胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液

胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症第四页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠临床(línchuánɡ)特点（1）

临床表现(biǎoxiàn)呼吸困难类型①吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难④潮式呼吸和间停呼吸体位改变

①端坐呼吸②平卧呼吸③端坐或前倾位症状减轻

起病方式

伴随症状

第五页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠临床(línchuánɡ)特点（2）X线胸片

动脉血气分析(fēnxī)血常规、生化检查

心电图、超声心动图检查

肺功能检查

辅助检查第六页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠

胸片正常左侧(zuǒcè)胸腔积液右侧(yòucè)气胸第七页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠心电图、超声心动图检查(jiǎnchá)第八页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠肺功能(gōngnéng)检查第九页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠鉴别(jiànbié)诊断（1）第十页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠鉴别(jiànbié)诊断（2）第十一页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠保持(bǎochí)呼吸道通畅支持疗法

纠正缺氧

病因治疗

治疗(zhìliáo)原则流程图第十二页，共68页。第二节支气管哮喘(xiàochuǎn)

急性发作第十三章呼吸困难(hūxīkùnnán)第十三页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠主要(zhǔyào)内容一、病因(bìngyīn)与诱因

二、临床特点

三、诊断与鉴别诊断

四、治疗

第十四页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠病因(bìngyīn)及诱因呼吸道感染过敏源，特别是接触猫运动气候：寒冷和干燥、天气变化空气污染服用阿司匹林某些黄色染料围月经期妇女接触有机颗粒：棉花、去污剂、化学刺激物第十五页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠临床(línchuánɡ)特点喘鸣

呼气(hūqì)性呼吸困难病情加重则喜坐位或前倾位

可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷

临床特点

哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度第十六页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)(1)1．既往(jìwǎnɡ)病史2．症状与体征3．排除诊断

4．重度或危重哮喘支气管哮喘有哮喘病史①突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难②双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化呼吸困难加重氧合指数下降心率＞120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或＞45mmHg第十七页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)(2)（二）鉴别(jiànbié)诊断

过敏性疾病儿童咽喉气管支气管炎血管性水肿儿童气管内异物支气管炎支原体肺炎COPD及肺气肿急性呼吸窘迫综合征HIV感染和AIDS绦虫感染二尖瓣狭窄毛滴虫病肺部肿瘤其他需考虑疾病儿童过敏症结节性多动脉炎儿童毛细支气管炎结节病第十八页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)实验室检查(jiǎnchá)胸片

病情监护

（三）辅助检查

（1）血液检查（2）血茶碱水平测定（3）脉搏氧饱和度监测（4）动脉血气分析常显示：“条索状浸润，双肺过度充气”征象可以除外气胸及纵隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护

第十九页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠迅速(xùnsù)控制哮喘β2受体激动剂抗胆碱能药物

给氧

治疗

控制(kòngzhì)哮喘症状第二十页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠治疗糖皮质激素抗胆碱能药物(yàowù)茶碱(chájiǎn)类胃肠道外使用β肾上腺素能药物

药物治疗第二十一页，共68页。第三节自发性气胸(qìxiōnɡ)第十三章呼吸困难(hūxīkùnnán)第二十二页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠主要(zhǔyào)内容概述(ɡàishù)1

临床特点

2

诊断要点

3

急诊处理4第二十三页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠概述无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体(qìtǐ)进入胸膜腔内开放性气胸(qìxiōnɡ)闭合性气胸张力性气胸

分类第二十四页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠临床(línchuánɡ)特点起病突然，患侧针刺(zhēncì)或刀割样疼痛呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关

恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失

X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失临床特点第二十五页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠临床(línchuánɡ)特点第二十六页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠诊断(zhěnduàn)要点1．既往X线胸片检查(jiǎnchá)无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变2．突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失3．发病时X线胸片检查(jiǎnchá)是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查(jiǎnchá)时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺第二十七页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠诊断(zhěnduàn)要点既往(jìwǎnɡ)病史临床表现

X线

1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失第二十八页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠

急诊处理胸腔排气（1）胸腔穿刺(chuāncì)抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理：停止抽气患者(huànzhě)取半卧位吸氧应用利尿剂给氧

其他治疗急诊处理第二十九页，共68页。第四节急性(jíxìng)左心衰第十三章呼吸困难(hūxīkùnnán)第三十页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠主要(zhǔyào)内容概述(ɡàishù)1

临床特点

2

诊断与鉴别诊断3

急诊处理

4第三十一页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官(qìguān)灌注不足和急性肺淤血综合征慢性心衰急性(jíxìng)失代偿急性心源性肺水肿心源性休克第三十二页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠症状1．呼吸困难（1）端坐(duānzuò)呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿2．交感神经兴奋表现心力衰竭(xīnlìshuāijié)体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P２亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉临床特点第三十三页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere辅助检查X线检查(jiǎnchá)漂浮(piāofú)导管心电图超声心动图辅助检查第三十四页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)急性左心衰原有心脏基础疾病(jíbìng)，也可不伴基础心脏病

突发呼吸困难，呈端坐呼吸频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘第三十五页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠急诊(jízhěn)处理①体位(tǐwèi)②改善氧供，减轻心肌缺血

③建立静脉通道

④吗啡

⑤利尿剂

第三十六页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠急诊(jízhěn)处理⑥血管(xuèguǎn)扩张剂

⑦氨茶碱

⑧正性肌力药

⑨血流动力学监测

⑩其他措施第三十七页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠急性呼吸困难处理流程呼吸困难急性肺水肿治疗流程第三十八页，共68页。第五节急性(jíxìng)肺栓塞第十三章呼吸困难(hūxīkùnnán)第三十九页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠主要(zhǔyào)教学内容一概述(ɡàishù)二临床特点三诊断要点

四急诊处理原则第四十页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠肺栓塞病理(bìnglǐ)第四十一页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠概述

常见病因

1．血栓

2．其他栓子

肺栓塞常见诱因

1．血流淤滞

2．静脉管壁损伤

3．高凝状态第四十二页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠肺栓塞(PE)的高危(ɡāowēi)因素第四十三页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠临床(línchuánɡ)特点临床症状(zhèngzhuàng)不能解释的呼吸困难胸痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞体征R〉20次/minHR〉100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常

非特异性容易误诊第四十四页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠肺栓塞存在危险(wēixiǎn)因素肺动脉造影(zàoyǐng)“金标准”临床表现血浆D-二聚体＜低于500µg/L则排除诊断肺栓塞诊断第四十五页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠骨折(gǔzhé)术后咯血胸片CT第四十六页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠肺动脉造影(zàoyǐng)胸闷伴有下肢(xiàzhī)肿痛（一）第四十七页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠肺动脉造影(zàoyǐng)胸闷伴有下肢(xiàzhī)肿痛（二）第四十八页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠肺灌注(guànzhù)显像第四十九页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠可疑急性肺栓塞的诊断(zhěnduàn)流程影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText诊断(zhěnduàn)流程图第五十页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠溶栓治疗(zhìliáo)一般处理抗凝治疗(zhìliáo)其他治疗

治疗原则第五十一页，共68页。第六节急性呼吸(hūxī)

窘迫综合征第十三章呼吸困难(hūxīkùnnán)第五十二页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠主要(zhǔyào)内容概述1临床特点2诊断与鉴别诊断3治疗4第五十三页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠概述（1）

急性呼吸窘迫综合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能(gōngnéng)不全或衰竭。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变第五十四页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠概述（2）ALI急性(jíxìng)肺损伤ALI（acutelunginjury）ARDS早期阶段与ARDS有程度上的区别感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加非心源性肺水肿第五十五页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠ARDS的病理(bìnglǐ)改变第五十六页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠肺泡(fèipào)通气与血流比例失调模式图第五十七页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠导致(dǎozhì)ARDS的原因第五十八页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠临床(línchuánɡ)特点起病急，伤后12～48h小时(xiǎoshí)内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音

早期以肺间质病变为主无心功能不全证据临床特征第五十九页，共68页。呼吸困难(hūxīkùnnán)——黄子通、于学忠临床(línchuánɡ)特点（一）临床表现

1．早期为原发病的临床表现2．主要表现（1）急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48h小时内发病（2）常规吸氧后低氧血症难以纠正（3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低（4）早期病变以间质性为主，X线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变（5）无心功能(gōn