三级综合医院评审标准解读与应对

三级综合医院评审解读与准备

内容一、三级综合医院评审标准的解读二、湖南省卫生厅考评的办法三、质量与安全管理工具的理解四、各科室或各部门怎样准备五、资料员的职责标准解读（一）

湖南省三级综合医院评审标准共设置7章73节378条标准与监测指标.

12第三章患者安全34第一章坚持医院公益性第二章医院服务第四章医疗质量安全管理与持续改进5第五章护理管理与质量持续改进6第六章医院管理7日常统计学评价第一章至第六章共73节378条640款标准，用于实地评审,并作医院自我评价与改进用;各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。日常统计学指标：

1、医院运行基本监测指标（七个方面）：资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效益、患者负担、资产运营、科研成果

2、住院患者医疗质量与安全监测指标：

1)、住院重点十八种疾病总例数、死亡例数、再入院例数、平均住院日及平均住院费用

2)、住院重点18种手术总例数、死亡例数、再入院例数、平均住院日及平均住院费用、麻醉指标（6项）

3)、手术并发症与患者安全指标（8项）3、单病种质量监测指标（8个）4、重症医学质量监测指标（8项）5、合理用药监测指标（5个）6、医院感染控制质量检监测指标（4项）以上监测指标70%以上是从病案首页获取的，所以规范、真实的填写病案首页是很重要的。标准解读（二）（一）基本标准:适用于所有三级综合医院。（二）核心条款:为保持医院的医疗质量与患者安全，最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，带有★标志。（三）可选项目:主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。评审表述方式评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，指卫生行政部门根据医院功能任务未批的项目，或同意不设置的项目判定原则判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

C合格档

B良好档A优秀档A档B档C档持续改进ABc落实、考核基本要求持续改进意义例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【Ｃ】1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。【Ｂ】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【Ａ】符合“B”，并1．专科护理落实好。2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。

标准解读（四）标准条款的性质结果条款的制定,遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,制定计划/制度Ｄ即do，实施，收集资料和分析Ｃ即check，检查、评估实施结果Ａ即action，持续进行改进通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。标准解读（五）评审标准（六）

第一章至第六章评审结果评审结果项目类别C级B级A级甲等≥90%

≥60%

≥20%

乙等≥80%≥50%≥10%评审方式表达结果

核心条款

医院等级C级

B级A级甲等医院≥100%

≥70%≥20%乙等医院≥100%≥60%≥10%评审标准（七）围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心体现以病人为中心的服务理念；体现全面质量安全持续改进的过程；关注医院管理的系统改进；考核医院的整体服务能力与水平；

.体现以人为本、尊重患者权益的理念

诊疗知情同意；

实验知情同意；

投诉管理；

患者参与医疗安全；2．6．1医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）【Ｃ】1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的保障患者合法权益的相关制度；2.医院制定的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知书文本。3.职能部门的检查记录、工作总结与整改效果评估报告。【访谈调查】询问3名医务人员（医、护、技各1人），了解其对患者权益、知情告知等方面要求的知晓度，知晓率100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【访谈调查】随机在2个临床科室，共询问4名患者或家属，测试对病情、诊断、医疗风险和医疗措施等方面的知晓度，知晓率100%。【现场核查】随机抽取4份住院10天以上的在架住院病历，查看相关告知是否落实，病程记录中是否有相关告知内容记录，符合率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院在保障患者及家属对病情、诊断、医疗风险和医疗措施等方面有知情权与选择权等方面所做的工作，所取得的成效。

突出质量管理、患者安全：

质量管理的章节占三分之二以上；

患者安全独立成章；

鼓励不良事件无责报告；突出依法执业、规范诊疗：

机构准入；

人员准入；

技术准入；

装备准入；

各专业的相关诊疗规范强调每一项工作必须有明确的执行流程：有制度有方案有培训有实施有检查有改进

有落实

实现三个转变：

1，在发展方式上由规模扩张型转变为质量效益型

2，在管理模式上

由粗放管理型转变为科学化精细管理

3，在投资方向上

由设施硬件建设转变为软件内涵的建设

达到三个提高：

1，提高效率：通过资源纵向流动

提高工作服务体系整体绩效

2，提高质量：通过建设全面质量管理体系

提高质量管理水平

3，提高待遇：通过改善医务人员生活待遇

调动积极性三个提高：评审标准（七）如何进行医院评审？

医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

医院周期性评审：

包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

医院评审周期是多少？

医院评审周期为4年。新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。评审不合格对医院等级的影响:——整改后再次评审，结论为乙等或不合格。

——再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。坚持实事求是：

以评促建以评促改评建结合目标安全上更有保障质量上更加提升成本上更为合理效率上更加提高服务上更为改善湖南省卫生计生委的具体考评办法评审程序：1、提前准入项目：信息化建设、“三基”理论考试、廉洁风险防控。2、综合组检查：基本是C条款的要求。3、只有在上述条件都符合要求后才有其他4个组来医院进行现场检查，主要是验收B和A条款。

基本方法：追踪法

个案追踪:以病人在医院就诊路线为主线，跨科室、多部门、多环节、多流程，涉及范围较广。主要是考察医院服务的连贯性、部门之间的交接、医院制定的制度与流程的依从性、职能部门的监管与评价。

系统追踪:以职能管理系统为主线，如：院感、药学、投诉管理、医疗纠纷管理、病理等等。个案追踪系统追踪妥善处理医疗安全不良事件：

有无医疗安全不良事件的报告制度与流程。医务人员的知晓情况各科室、职能部门的登记本职能部门的处理意见医院有无激励措施，并核查奖励的凭证考评办法（一）

查阅资料查阅资料跟踪核实现场核查访谈调查模拟演练考试考核

查阅资料主要类别：规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、评估报告、证照等。核查要求：1.标准所要求的相关类别；

2.现场核查所需要提供的；

3.各类别之间有关联性的；

查阅资料

时限要求：1.原则上为本评审年度内；2.检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料3.补以往记录、总结的情形视为不合格；4.病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三年。

跟踪核实的重点医疗护理工作规章制度是否落实；医疗护理的效果是否符合患者需求；医院各部门之间交接环节的衔接风险；医务人员与患者配合及协调情况；医疗护理过程中的潜在问题和风险。

医院提供案例作为追踪的对象

2.2.3.2门诊突发事件预警机制和处理【A】:从医院提供的案例中，跟踪医院如何启动预案，相关部门能按预案要求积极响应，协调配合，达到预期效果。从职能部门的检查记录、科室的总结中抽取事件作为追踪对象。

3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方【B】：从职能部门的检查记录中抽取1个案例，核查其改进的情况，评价改进的效果。随机从现场抽取追踪对象。

4.6.8.1科室质量与安全管理小组履职情况【B】：随机听取1个临床科室每月对手术风险评估、质量管理、防范并发症等方面所做的工作、取得的成效。

跟踪核实的形式现场核查的重点核查资料所涉及的相关规章制度的落实情况；核查标准要求相关人员应知应会的内容（如岗位职责、核心制度、预案流程等）；核查有关标准、规范的执行情况；核查职能科室检查、督查的效果。

现场核查的形式“横向核查”：按部门作抽样调查。

4.5.4.1【B】有院内会诊管理制度与流程。随机抽取2例重症与疑难病例，评价院内多科会诊的组织、沟通情况，以及会诊是否符合有关规定要求。“纵向核查”：按诊疗全过程作抽样调查。如针对门诊，从患者门诊挂号开始到离开医院，整个就诊过程中医师看病、开检查单、抽血、化验检查、医技科室检查、取药和收费的等候时间和服务质量。

4.6.4.2【A】多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。现场查看考核当日至少1例急诊手术病例，评价整个流程中各部门（急诊室、入院办理手续、病房、手术室、麻醉科)协调配合的情况。

现场核查以查找问题和亮点为基本方式：看/问/查/追

看到什么问什么

听到什么查什么

查到什么追什么

现场核查指标按设计路线，确定每个点所要评价的指标（以患者安全为代表）：

3.1.1.1要求对就诊患者施行唯一标识管理：现场核查：1、随机抽取20份病历，核对使用的标识是否统一。2、现场查看10名患者（门诊5名、住院5名）身份识别标识，符合相关规定，符合率100%

3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用2项核对患者身份。

现场核查：1、

操作前现场查看10名医务人员核对患者身份的方法2、核查科室对落实查对制度的自查记录。3、核查职能部门的检查及督促整改记录。

现场核查具体内容病历审阅

死亡病历

压疮

脑血管病新生儿

临床路径单病种管理病种病历

>30天住院病历内科病历（重点学科/非重点学科）外科病历（重点学科/非重点学科）高质耗材使用病例病历在架病历合理用药沟通告知走廊病房护士站治疗室抢救室换药室设备间污物间仓库医生办公室边看·边问·边听·边记收集数据·找问题现场核查路线（病房）检验科现场核查科室质量管理体系文件资料；科室质量控制体系（标本—质控—结果—报告单）；实施危急值报告管理设备维护与管理仓库（危险品）中物品存贮与管理冰箱（样品）管理污物污水处理与院感管理科室与临床、职能部门的沟通人员结构与岗位培训天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口电梯（安检表示）、时钟（准确？）、呼叫面板垃圾桶防火通道门（24小时灯）、所有门（闭门器）消防设施、紧急按钮、安全出口标识配电箱打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）禁烟标志平车和轮椅位置，氧气设备现场核查具体内容（医院管理查病区）现场考核心肺复苏洗手穿脱隔离衣换药/外固定应急演练等凡是要求掌握的都可能现场考核访谈调查访谈的对象为医护技人员、患者或家属、医院高层及职能部门人员；按照标准所要求的内容，以命题问答为主；从管理角度，评价相关人员针对所提问题的了解程度；从有关人员的答案中判断所开展相关工作的效果。访谈调查的内容1.4.1.1【B】相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程：询问职能部门有关管理人员（2名），测试处置突发公共卫生事件的应急预案与工作流程，以及组织、协调医疗救护饿相关要求，知晓率100%。3.2.3.1【B】信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示：询问3名医务人员是否知晓（医生、护士，医技各一名）对危急值报告制度及相关流程的知晓率100%。4.1.2.1【B】各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。约谈院长和部分管理委员会的人员（每个委员会1人），就所承担相关工作的职责与行使相应权利的情况进行访谈，并进行测评，知晓率100%。模拟演练

根据医院拟定的应急预案，抽取其中一部分内容，设计场景，模拟启动应急预案，评价预案（方案）的可行性、检验应急指挥、部门的协调等等。

模拟演练设计群体食物中毒事件(>20人)1.4.2.1条款

现场:门诊大厅方法:带相应预案到现场,按预案内容检验.

评价:1.4.2.1符合“A”，并有应急演练或应急实践总结分析(查以往记录)。现场评价:对应急指挥、部门协调、人员配置、后勤保障等方面响应情况进行评价，符合率≥95%。有新闻发言人制度、新闻发言人及职责。考试考核院感理论考试：4.20.2.1【C】抽取在岗人员医、护、技人员各20名采取人机对话的方式，进行医院感染相关理论知识考试90%≤合格率≤95%（合格分为80分）。介入治疗专业知识：4.21.2.2【B】抽取科室工作人员6名（医、护、技各2名），考核介入治疗专业技术知识，合格率≥90%。放射人员心肺复苏：4.25.6.2【C】【A】4名放射诊疗人员（医师、物理师、技师、护士各1名）进行心肺复苏基本技能考核。应急技能考核：1.4.4.1【B】抽取医、护、技人员各1名，考核相关应急技能与防灾技能（如穿脱隔离衣、外伤肢体包扎、灭火器的使用等）。预防压疮技能：3.8.2.1【B】抽取2名护士演示预防压疮的护理操作规范。现场急救：4.18.1.3【B】抽取3名工作人员（医、护、技各1名），考核现场急救操作。急诊岗位操作考核：4.8.5.2【A】抽取在急诊在岗医、护人员各1名，分别考核1种基本操作技能（含设备操作考核）。基本技能操作考核：4.9.3.1【A】医、护各1名，考核其技能操作（医生抽考心肺复苏术、人工气道建立与管理技术、深静脉及动脉置管技术、纤维支气管镜等技术其中1项，护士抽考心肺复苏术、人工呼吸机故障紧急处理技术、心电监测及除颤技术中的1项）。检验操作技能考核：4.16.7.5【A】随机抽取3名检验专业人员（高、中、初各1名），各抽取1个检验项目，考核操作的规范性。三、质量与安全管理及管理工具的理解构建质量与安全管理组织（强调院科两级管理）

医院质量与安全管理委员会

各相关质量与安全管理委员会

质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组建立质量与安全管理体系

建立完善的制度建设及执行体系建立教育培训体系建立评估与考核体系

质量改进的科学管理工具运用质量管理工具和方法开展CQI(持续质量改进)PDCA品管圈（QCC）根本原因分析法（RCA）PDCA质量持续改进环图PDCA循环的特点完整性、统一性、连续性大环套小环，小环保大环相互联系，相互促进不断循环、不断提高、持续改进

品管圈

就是由相同、相近或互补的人员组成数人小团体（又称QCC小组），科室质量管理小组即为一品管圈，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，用质量管理方法，来解决所有问题。它是一种比较活泼的质量管理形式。品管圈的特点是参加人员强调领导、技术人员、员工三结合，以增强发现问题、解决问题的能力。科室质量与安全管理小组（QCC）强调过程与结果并重：最后结果是你实施过程必然得到的，而不是事先计划的。强调数据的支持强调职能部门的监管与自我改进根本原因分析法（RCA）常用于调查解决医院发生的不良事件或特殊事件，用逐步找出问题的根本原因（主要因果关系）并加以解决，而不是仅仅关注问题的表面现象。处理过程：包括确定根本原因，找出解决办法，制定预防措施。所谓根本原因，就是导致问题发生的最基本的原因，因为引起问题的原因通常有很多，包括环境条件、人为因素、系统不完善、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。根本原因分析法最常用的方法是：提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案再问一个为什么，并记录下原因。这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。找到根本原因后，就要进行下一个步骤：改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。根本原因分析的目标关键在于找出原因与结果的关系。要盯住直接原因，反复问：是什么情况让这种问题发生？为什么会发生这些事情？做错了什么？与什么事情相关（流程、资源）？什么可以防止不发生？一直追溯原因至能找到从根本上解决问题方案为止。系统问题是领导问题，领导问题是否有决心解决。四、各科室或各部门怎样准备？临床科室、医技科室：一、具体做法：1、科室成员必须分工，责任落实到人，每个成员吃透自已的所负责范围的标准，并将相关内容培训科室其他人员，按照标准执行。2、对照标准科室进行自查，总结，对不能达标的属于科室问题的，予以分析原因，提出整改措施，在科室内解决，属于医院问题，提交相关职能部门，由职能部门解决。3、建立科室的管理资料目录（各专业的诊疗指南、操作规范、及科室的基础管理资料等）。

4、规范开展日常工作，实施痕迹管理（质量管理小组的活动记录、核心制度的落实记录本以及各种培训记录、会议记录及照片等等）。5、配合各部门组织的各种培训与演练，科内也要组织相关的培训。6、配合主管部门的各种督导检查，认真自检和整改。二、病历的准备：

住院在架病历、出院病历、门急诊病历。三、理论、技能的培训考试：

“三基”理论与操作考试（心肺复苏、插管等等）、抢救设备的使用（除颤仪、呼吸机、洗胃机等等）、核心制度、岗位职责、相关的法律法规等等。急诊科、麻醉科、ICU、感染科、中医科、康复科、疼痛科、营养科、新生儿科、血透室及介入诊疗等十一个临床科室及医技科室，均有单独的评审标准，除上述要求