急性心肌梗死心电图定位的争议及思考

急性心肌梗死心电图定位的争议及思考您对于AMI心电图定位有困惑吗？经常有偶尔有从未有前间壁心肌梗死的罪犯血管是哪个？前降支近端前降支中段第一间隔支您觉得有没有后间壁心肌梗死？必须得有啊肯定没有我没有主意第三排穿花裙子的男生，你来回答一下目录前间壁vs前壁？前间壁与前壁在哪儿罪犯血管是哪儿？前间壁vs前壁：谁更严重有没有后间壁梗死？有没有后间壁，在哪儿？心电图表现是什么样？正后壁究竟在哪儿？超声的正后壁在哪儿？心电图的正后壁在哪儿？前壁、前间壁、侧壁还有下壁心肌梗死的对应导联左心室节段划分法ASE指南中左心室节段划分法，在命名上部分概念需要澄清：间隔和间壁往往是一回事儿，下壁和后壁也经常混淆，这种翻译学上的差异，可能导致人们认识上的误解。从解剖上看，前降支对应的是左心室前壁、前间壁和心尖处。右冠状动脉供应的是下壁、后间隔，这也是室间隔破裂容易发生在右冠闭塞的原因所在。左心室节段划分与冠脉供应A前降支近端（15%）B前将支中端（15%）C第一间隔支（65%）前间壁梗死的罪犯血管是那么问题来了……同样是前降支近端闭塞，有什么有的是前间壁梗死，有的是前壁梗死？此图是被大家广泛接受的前降支闭塞位点判断流程。但实际上这一流程也存在固有缺点，即流程的制定还是基于统计学，在敏感性和特异性上均做不到100%。这一流程的最早的出处是2009年在临床心脏学杂志（Clin.Cardio）。其核心要点在于：在前壁导联ST抬高的患者中，结合患者下壁导联ST段变异的幅度，来进一步确定闭塞位点是位于前降支的第一对角支（D1）前、第一间隔支（S1）后亦或二者之间。上述流程的举例应用根据该流程，闭塞位点越靠近前降支近端，受累的心肌面积越大，从而危险分层也就越高。从这个理念看，上图中的A图便比B图危险性高结合文献原文，我们可以看出，实际上作者的样本量非常小（100例），而且这一研究的目的也是不是用来判断罪犯血管，而是判断前降支闭塞位置和坏死心肌的面积大小，从而在手术前进行简单的危险分层。

当然，前降支闭塞时，一切可能影响患者ST段向量指向的因素，均可以导致不同导联的ST段抬高。如前降支发育、心脏是否转位、回旋支OM的大小、是否存在侧枝循环、侧枝循环代偿能力、缺血后持续时间等急性前间壁STEMI的V4~6导联无ST段抬高的现象是与上述几个因素均有关系，不能据此便认为缺血只局限于前壁及间隔的基底部至中部随着缺血时间的延长，ST段抬高的导联数目可能会发生变化。临床上，我们一般将前降支分为不同的节段，主要解剖参考标志为第一对角支（D1）和第一间隔支（S1）。Wellens教授将前降支闭塞点位置，分为下图所示几种类型D1和S1的近端D1和S1的之间（根据二者位置不同，又可以分为两种亚型）D1和S1的远端。冠状动脉前降支的分段前降支不同位置的闭塞，产生的缺血心肌面积不同，ST段向量偏移方向也不同如D1和S1的近端闭塞，其向量指向左肩方向，故V1、V2、V3出现ST段抬高。所以，从缺血面积看，其实前间壁心肌梗死是一种更为广泛、弥漫的前壁缺血，并非“前间壁”这一处的局限缺血。假如闭塞位置位于D1和S1的远端，则可能出现V4-V6侧胸导联的ST段抬高。因S1和D1发出的解剖水平不同，故二者之间的闭塞，产生的向量也可能会截然不同。前降支不同节段闭塞的向量前降支近段闭塞的心电图及梗死范围前间壁梗死认识中存在的问题范围更大，病情更严重，ST段抬高数目不是病情严重的判断指标D1和S1的远端闭塞时的向量偏移D1和S1的远端闭塞时的心电图表现前间壁心肌梗死其实就是一种大范围的前壁+间隔心肌梗死，并非是局限于前间壁的心肌梗死，其危险性极高。前间壁心肌梗死是一个相对陈旧的心电图学诊断，可能会让人对罪犯血管的判断产生误解。其废除与否并不重要，认识到这种心电图是高危患者更为重要。在PCI遍地开花的时代，多数情况下，罪犯血管的判断并不是一件困难的事情。心电图定位的价值，在于早期确定前降支闭塞的位置，以D1和S1为参考，有助于判断受累心肌的面积和危险分层。决定梗死范围的除血管闭塞位置外，冠脉解剖分型（如间隔支，对角支，及其他主要血管及其分支的流域分布和深度，相互之间的联通甚至是侧枝开放情况）、还有前降支闭塞的时间长短、自发再通与否，以及医学再通的策略选择、干预时间和效果共同参与其中。心脏转位与否、回旋支OM的分布也会影响ST段向量。熟悉心电向量固然重要，但能熟练的从心电图中，识别前降支闭塞位点、判断梗死面积大小、评估危险分层更加重要。小结：前间壁心梗是否应该废除？目录前间壁vs前壁？前间壁与前壁在哪儿罪犯血管是哪儿？前间壁vs前壁：谁更严重有没有后间壁梗死？有没有后间壁，在哪儿？心电图表现是什么样？正后壁究竟在哪儿？超声的正后壁在哪儿？心电图的正后壁在哪儿？有“前”就一定有“后”吗问题一：后间壁这一解剖位置存在否在解剖学上，后间壁/后间隔不仅是存在的。还能通过超声心动图，我们可以在不同的切面，暴露左心室18个节段。问题二：后间壁解剖位置的血供？问题三：后间壁心梗心电图特点？问题四：后间壁心梗心电图特点？回旋支闭塞的心电图特点问题五：有没有孤立性后间壁心梗？原因一：心电图的导联的定位法，有别于超声等现代影像学。常规12导联心电图，虽然可分为额面和水平面，但实际上所谓的“胸前导联”只是“心前导联”，只能定位于前间隔-侧壁，无法直接定位后间隔/后间壁。原因二：心电图中提到的所谓的解剖是基于心电向量而言的，而现代影像学提到的心脏节段则是基于真实的解剖学结构，两种分类方法并不一致，甚至存在矛盾。后间壁/后间隔作为一个解剖结构确实存在，但在常规心电图中无法得到体现，往往是包含在下壁心肌梗死的诊断中。所以，即便后间壁心肌梗死的确存在，但心电图也往往只诊断为下壁梗死。问题六：为何没有后间壁心梗的诊断▲

胸前导联是前间隔到侧壁的定位导联，常规心电图无法直接定位后间隔▲

心电图的解剖定位在历史上经过很多演变，但始终与现代影像学中提到的心室节段存在很大出入1后间隔/后间壁是一个确定存在的影像学节段。后间隔/后间壁是可以发生心肌梗死的，右冠闭塞后导致的后间隔破裂并不少见2心电图没有后间壁心肌梗死，是因为把它归到了“下壁梗死的范畴”罪犯血管可以是回旋支、右冠主干或后降支3心电图的定位比较粗糙，与现在影像学的划分是不一样的熟练掌握心电图、心脏超声、冠脉解剖特点是临床进阶的关键所在。小结目录前间壁vs前壁？前间壁与前壁在哪儿罪犯血管是哪儿？前间壁vs前壁：谁更严重有没有后间壁梗死？有没有后间壁，在哪儿？心电图表现是什么样？正后壁究竟在哪儿？超声的正后壁在哪儿？心电图的正后壁在哪儿？问题一：ECHO正后壁指的哪个位置？CAB术语命名的困惑之处在国内多数心脏中心的超声报告中，几乎均存在类似的描述：“室间隔与左心室后壁运动正常”，这是一种在左心室长轴切面中，半定量左心室收缩功能的一种方法。上图展示的是心脏不同切面所经过的室壁结构，我们可以看到，左心室长轴切面，即图中3腔心切面（3chambers），经过的是前间隔及后侧壁，并非与前壁成镜像关系的下壁。在超声影像中，心脏“后壁”是与前间隔相对应的解剖结构，但在心电图学领域，心脏“正后壁”是相对于“前壁”而言的，并非指的是整个人体结构的前后关系。心脏并非是一个规则的器官，从语法定义的角度看，心脏后壁应该是与心脏前壁相对应的。但实际上，从上图中看，心脏前壁对应的区域又是命名为下壁的，这种“电解剖”与实际解剖不匹配的现象，会给人们理解心脏解剖定位，带来极大困难。1953年，Goldberger关于心脏前壁梗死（A）与后壁梗死（B）的示意图Perloff关于心脏前壁梗死（A）与后壁梗死（B）的示意图，这种认识与现代视角已非常接近问题二：ECG正后壁指的哪个位置？问题三：如何在ECG中确定正后壁位置？从心电图中分析其确切位置病例一：V1-V3导联ST段水平下移，V2-V3导联R波振幅增高、时限增宽(>30ms)，伴有T波直立，V2导联优势R波(R/S>1)，以上特点提示正后壁心肌梗死病例一：患者加做V7-V9导联后，可见ST段在V7-V9导联明显抬高伴有病理性Q波形成，该患者下壁导联亦有ST段抬高，提示梗死面积较大，已合并下壁受累病例二：V2-V3导联ST段水平下移，V2-V3导联R波振幅增高、时限增宽(>30ms)，伴有T波直立，V2导联优势R波(R/S>1)，以上特点提示正后壁心肌梗死病例二：V7-9导联ST段抬高幅度>0.5mm，提示后壁心肌梗死。因后壁导联ST段抬高不容易捕捉到，因此抬高大于0.5mm既可以明确诊断。注意，本例患者III和aVF导联也有ST段抬高，但无明显Q波，故提示下壁有受累，但缺血时间并不长病例三：V2-3

导联ST段压力伴直立T波，提示后壁梗死。该患者V1-2导联无明显R波高尖，提示可能心电图检查时间较早，R波形态异常还未能表现出来。下壁导联T波异常，考虑合并早期下壁损伤。病例三：V7-9导联ST段抬高幅度>0.5mm，确诊后壁心肌梗死心前及后壁导联安放位置，从这种安置方式看，V7-9与V1-3导联似乎是水平方向的对应，实际上，二者并不是相对于人体的对应（二者并不在同一肋间隙或同一水平），而是相对于心脏的对应，所以V7-9所代表的后壁，绝对不等同于“心底”这样一个解剖学概念V7-9与V1-3导联是相对于心脏的电镜像关系，因心脏前壁贴近胸壁，ST段向量改变正对V1-V3导联，所以在发生前壁心肌梗死后，ST段抬高幅度会很高，但心脏后壁并不正对后胸壁，V7-V9导联所采集到的向量存在一定角度偏移，所以后壁梗死患者V7-V9导联的ST段抬高幅度一般比较小根据Grant心肌梗死部位定位方法，V1-3导联分别对应于前间隔及前壁，即所谓的“前间壁”。此处对应的心室壁为下侧壁和下壁。因此，从心电图的角度看，广义的心脏后壁，其实包括了下侧壁和下壁，严格意义上的正后壁，应该是左心