临床医学：细菌性痢疾

细菌性痢疾大纲病原学流行病学临床表现诊断确诊依据病原治疗预防概述

由志贺菌引起的肠道传染病临床表现:腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热和全身毒血症症状,严重者出现感染性休克和中毒性脑病病变部位直肠和乙状结肠以夏秋季常见。可多次发病

病原学

肠杆菌科志贺菌属G-兼性厌氧，但最适合需氧生长有菌毛，无荚膜，无鞭毛及芽孢。分4群及47个血清型抵抗力弱，污染物上生存10-20天,对化学消毒剂敏感病原学（致病力）内毒素：全身毒血症外毒素:

神经毒素细胞毒素肠毒素

痢疾杆菌（抗原结构）A群：痢疾志贺菌:产生外毒素,

易发生中毒性痢疾.B群：福氏志贺菌：常见，容易慢性化，易发生败血症。C群：鲍氏志贺菌：D群：宋内志贺菌：常见，一般症状较轻。流行病学1、传染源：急性、慢性菌痢病人及带菌者2、传播途径：消化道传播3、易感人群：人群普遍易感，4、流行特点：发生在发展中国家夏秋季发病率高发病机理（1）痢疾杆菌进入人体后是否发病取决于：细菌数量（10-100）致病力：取决于对肠粘膜上皮细胞的吸附和侵袭力人体抵抗力发病机理2人体抵抗力：(1)被胃酸杀死(2)正常菌群拮抗(3)分泌型IgA阻止吸附

发病机制(3)细菌侵入后在肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖肠粘膜的炎症反应和固有层小血管循环障碍

肠粘膜出现炎症、坏死、溃疡

腹痛、腹泻和脓血便内毒素引起发热及毒血症症状外毒素引起上皮细胞损伤，引起出血性结肠炎和溶血性尿毒综合征（HUS）中毒性菌痢发病机理产生强烈的内毒素及机体对之敏感而产生强烈的过敏反应有关。内毒素→多种血管活性物质增加→急性微循环障碍→DIC及血栓形成→重要内脏功能衰竭→感染性休克、脑水肿及脑疝表现。

病理解剖病变部位：结肠（乙状结肠和直肠）肠粘膜的基本病理变化：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症急性期：炎症、坏死:假膜、溃疡（不规则浅表溃疡）肠粘膜溃疡局限于固有层-地图状慢性期：肠粘膜水肿及肠壁增厚，溃疡不断形成和修复，导致瘢痕和息肉，部分导致肠腔狭窄。中毒性菌痢：肠道病变轻，大脑、脑干水肿，神经细胞变性。临床表现潜伏期：1-4天，长者可达7天分类：急性和慢性急性菌痢：普通型、轻型、重型、中毒性慢性：急性发作型慢性迁延型慢性隐匿型普通型（典型）起病：急全身毒血症状：高热伴畏寒消化道症状:腹痛、腹泻、里急后重。“腹痛窘迫，时时欲便。肛门重坠，便出不爽”大便特点：次数、量少、性状体检：左下腹压痛、肠鸣音亢进。病程：1∽2周轻型（非典型）全身毒血症状轻微不发热或低热肠道症状轻微,大便次数较少病程短，3～7日，可转为慢性重型多见于老年、体弱、营养不良全身毒血症状较重肠道症状重,大便次数30余次，性状中毒性肠麻痹、外周循环衰竭中毒型2～7岁全身毒血症状严重呼吸衰竭-中毒性脑病循环衰竭-休克肠道症状较轻或无盐水灌肠或肛门拭子，镜检：大量脓细胞和红细胞休克型（周围循环衰竭型）中毒型中较多见的一型。表现为感染性休克：面色灰白、肢冷、指甲发白；心率快，脉细速；血压下降或测不出

脑型（呼吸衰竭型）最为严重脑缺氧、脑水肿、脑疝或呼吸衰竭频繁或持续性惊厥、昏迷呼吸节律改变、严重者呼吸停止瞳孔改变、对光反应消失混合型：病情最为凶险，病死率很高达90%以上-包括循环系统、呼吸系统、中枢系统多器官的损伤与衰竭慢性菌痢急性菌痢超过2个月未愈者,发生下列因素:(1)诊治不及时(2)耐药菌株(3)免疫力低下或有原发慢性病慢性菌痢分型慢性迁延型：常见。长期反复出现腹痛、腹泻粘液或脓血便。营养不良及贫血。急性发作型：有生冷食物、劳累受凉诱因引起的上述症状。慢性隐匿型：少见。有急性菌痢病史，无症状但便培养痢疾杆菌阳性，乙状镜检见肠粘膜有炎症溃疡。实验室检查（1）（一）一般检查：1、血常规急性菌痢WBC↑，以中性粒细胞为主慢性菌痢可有贫血2、便常规：外观黏液脓血便镜检可见白细胞（大于15/HPF）、脓细胞以及少数红细胞实验室检查(2)（二）血清学检查：比便培养快捷，但容易出现假阳性反应，不常用（三）病原学检查：

1、细菌培养：便培养阳性可确诊。

2、特异性核酸检测：核酸杂交和聚合酶链反应（PCR）可直接查到粪便中痢疾杆菌的核酸，灵敏度高、特异性强、快速简便。（四）乙状结肠镜检查及X线钡剂检查等。并发症一、菌血症二、溶血性尿毒症综合征三、关节炎四、其他：耳聋、失语、肢体瘫痪。诊断

一、流行病学夏秋季,不洁饮食史或与菌痢病人接触史二、临床表现发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便,左下腹明显压痛三、实验室检查

1、血常规：

2、便常规:3、便培养：鉴别诊断（急性菌痢）（1）急性细菌性痢疾急性阿米巴痢疾:病原体志贺菌溶组织内阿米巴滋养体流行病学散发性、流行性散发性潜伏期数小时至7天数周至数月临床表现1、多有发热及毒血症状1、多不发热、少有毒血症状2、腹痛重、有里急后重2、腹痛轻、无里急后重

3、腹泻每日10余次或数十次3、腹泻每日数次

4、左下腹压痛4、右下腹压痛粪便检查1、便量少、粘液脓血便1、便量多、暗红色果酱样

2、镜检白细胞多及红细胞少2、白细胞少，红细胞多

吞噬细胞夏科-莱登晶体

3、变培养志贺菌3、溶组织内阿米巴滋养体血常规总数及中性粒细胞增高早期略增多结肠镜1、弥漫性充血、水肿、浅表溃疡1散在溃疡，边缘深切，周围红

2、直肠、乙状结肠为主2、盲肠、升结肠急性菌痢鉴别（2）其他细菌性肠道感染（3）细菌性胃肠型食物中毒:

共同进餐,培养同一致病菌。（4）其它:与急性坏死性出血性肠炎及肠套叠。鉴别诊断（慢性菌痢）（1）结肠癌与直肠癌:症状,肠镜做病理。（2）慢性非特异性溃疡性结肠炎抗炎无效镜下粘膜脆易出血散在溃疡X线结肠袋消失呈铅管状。（3）慢性血吸虫病

鉴别诊断（中毒性菌痢）（1）休克型（2）脑型乙型脑炎：预后多数是自限性疾病，常在1-2周内恢复。有以下因素有关：免疫力低下者，并发症多者预后差中毒性菌痢病死率高痢疾志贺1型症状严重福氏菌易慢性化，耐药菌影响疗效及时治疗效果好。治疗1急性菌痢：一般冶疗消化道隔离，粪便培养连续2次阴性流食保持水电解质酸碱失衡。病原治疗喹诺酮类抗生素首选-环丙沙星。孕妇、儿童、哺乳女不宜用头孢曲松和匹美西林阿奇霉素黄连素（小檗碱）治疗2慢性菌痢：

1、一般治疗。

2、病原治疗：联合用2种不同抗菌素，灌肠疗法。

3、调整肠道菌群。

4、对症治疗治疗3中毒性菌痢：1、一般治疗。2、病原治疗。3、抗休克治疗。4、纠正脑水肿（呼吸衰竭）。高热、惊厥治疗物理降温和药物降温常用药物有阿斯匹林

25%安乃近滴鼻等。无效者可用可亚冬眠疗法

循环衰竭的治疗(1)补充血容量：常用葡萄糖生理盐水，亦可同时滴注低分子右旋糖酐。情况好转后可继续滴注葡萄糖生理盐水。(2)纠正酸中毒：可用5%碳酸氢钠(5ml/kg体重)，约可提高二氧化碳结合力4.4mmol/L。(3)改善微循环障碍：山莨菪碱、酚妥拉明、多巴胺等药物(4)保护重要器官功能，