超声心动图报告解读-肺栓塞

手把手教你学习肺栓塞患者的超声评估目录肺栓塞概述肺栓塞的超声表现如何解读肺栓塞患者的超声报告基本概念易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征慢性血栓栓塞性肺动脉高压2014ESC指南EuropeanHeartJ,2014

基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.基本概念肺栓塞的自然病程PE50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发肺栓塞的病理改变APE诊疗流程（Wells评分）变量分值易发因素既往有DVT或PE1.5近期有手术或制动

1.5肿瘤1症状咯血1体征HR>100bpm1.5DVT临床症状3诊断其他疾病的可能性小于PE3临床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0肺栓塞严重指数评分（PESI）年龄>551分肿瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脉搏≥110次/分1分收缩压＜100mmHg1分动脉血氧饱和度＜90%1分急性肺栓塞危险分层的主要指标

临床特征 休克

低血压a右心室功能不全

超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大

BNP或NT-proBNP升高

右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物

心脏肌钙蛋白T或I阳性

a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。

目录肺栓塞概述肺栓塞的超声表现如何解读肺栓塞患者的超声报告B1AUCG不推荐作为血流动力学稳定，血压正常而怀疑（非高风险）PE诊断的初始。2

不允许即刻行CT肺动脉造影时TTE可以提供RVD的证据，并据此先行溶栓挽救生命。3C血压正常时，TTE不推荐作为诊断工具，但可以用于危险分层。超声心动图表现典型超声征象TESMcConnell征60/60征右心血栓右心压力负荷增大肺动脉高压其他征象间接征象2014ESC急性肺栓塞指南

McConnell征：右室游离壁运动幅度减低心尖部运动正常。正常情况下，右室前壁运动幅度＞5mm，右室游离壁运动幅度＞8mm，但对于PTE患者，右室壁基底部至游离部运动幅度减低，甚至消失。特点:敏感性较低77%

特异性较高94%急性PE典型超声征象（TES）急性PE典型超声征象（TES）急性PE典型超声征象（TES）急性PE典型超声征象（TES）急性PE典型超声征象（TES）急性PE典型超声征象（TES）急性PE典型超声征象（TES）间接超声征象室间隔异常右心及右室壁增大/增厚肺动脉内径增宽三尖瓣、肺动脉瓣反流肺动脉高压右室功能不全急性PE典型超声征象（TES）右房测量方法：在心尖四腔切面，右心房长轴的一半、心房中水平处测量右心房侧壁与房间隔之间。正常值：RA＜40mm。

右室测量方法：在心尖四腔切面，舒张期测室间隔右室面内缘到右室侧壁内缘。或者在胸骨旁左室长轴切面舒张期测量。正常值：RV基底段：25~41mm。RV中间段：19~35mm。

胸骨旁内径：＜30mm。急性PE间接超声征象-右心增大右室/左室前后径比值＞0.5；右室/左室横径（右房：左房横径）比值＞1.0。急性PE间接超声征象-右心增大右室游离壁厚度：是在舒张末期，三尖瓣环以下，靠近三尖瓣前叶瓣尖水平，三尖瓣完全打开，同时平行于右室游离壁时测量。急性PE间接超声征象-右室壁增厚主要表现：(1)左室短轴切面圆形结构消失，代之以“D”型改变。(2)室间隔偏向左侧，运动平直，收缩期运动幅度减低。(3)与右室前壁及左室后壁运动不协调。急性PE间接超声征象-室间隔异常急性PE间接超声征象-PA增宽急性PE典型超声征象-肺动脉高压三尖瓣反流（TR）肺动脉收缩压：4×（三尖瓣反流速度）²+右房压肺动脉瓣反流（PR）平均肺动脉压：4×（肺动脉瓣反流峰值速度）²肺动脉舒张压：4×（肺动脉瓣舒张压末期速度）²+右房压肺动脉压测值的金标准：右心漂浮导管测值。UCG测肺动脉压的价值：多项研究显示超声测PASP与右心导管相关性良好（r=0.57~0.93）柏努力公式：△P=4×瓣膜反流速度²下腔静脉内径下腔静脉塌陷率右房压（mmHg）≤21＞505≤21＜5010≥21＜5015≥21无变化20急性PE典型超声征象-右房高压正常肺动脉压15~30mmHg轻度肺动脉高压：30~50mmHg中度肺动脉高压50~70mmHg重度肺动脉高压＞70mmHgM1M2M3M4肺动脉收缩压严重程度急性PE典型超声征象-右心功能不全

Descriptionofthecontents小于45%，右心收缩功能减低。RVEFTAPSE小于17mm，右心收缩功能减低。RIMP、GLS、S’等其他3、右心室面积变化分数（FAC）减低：小于35％为右心收缩功能减低。FAC小于35％为右心收缩功能减低。。目录肺栓塞概述肺栓塞的超声表现如何解读肺栓塞患者的超声报告体会一：太重的病人，你见不到心目中的超声报告肺栓塞病人CT室或导管室看报告的临床医生体会二：太轻的病人，你见不到心目中的超声报告主干栓塞，当事人直接猝死分支栓塞，当事人像没事人一样体会三：轻、重、缓、急都要关注重度PH轻度PH急性PH慢性PH急诊处理药物溶栓外科取栓呼吸循环支持对症处理家庭氧疗外科取栓药物治疗对症处理吸氧抗凝治疗定期随访对症处理