生命体征观察及护理

关于生命体征观察及护理第一页，共四十一页，2022年，8月28日什么是生命体征？生命体征vitalsigns

是指体温、脉搏、呼吸、血压等。第二页，共四十一页，2022年，8月28日体温的观察与护理一、什么是体温？体温是指人体内部的温度。二、测量体温的目的1．测量体温，必不可少；认真检测，有助诊治。2．有无发热，一测便晓；感染疾病，体温升高。

第三页，共四十一页，2022年，8月28日体温的测量准备用物：体温盘内备消毒体温表（计）、放置污染体温表的容器、消毒纱布、放置污染纱布的容器、记录单、笔、有秒针的表。各类玻璃汞柱式体温计。方法选择：1.口腔测温2.腋下测温

3.直肠测温4.耳温测量第四页，共四十一页，2022年，8月28日体温的测量注意事项：在甩体温表时用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎。切忌把体温表放在热水中清洗或在沸水中煮，以防爆裂。昏迷者、患儿、口鼻部疾病者、精神病人忌测口腔温度，对此类病人应守护测温；腹泻、肛门或直肠手术病人忌测直肠温度；嫉妒衰弱及测腋温困难的病人应改测钢纹或口温。病人不慎咬碎体温表时，应立刻清除口腔内的玻璃碎片，以免损伤口腔，再口服蛋清液或牛奶，以促进汞的排出。口表及腋表消毒法。先浸泡于消毒液中，30分钟后取出，用自来水冲干净，消毒纱布擦干，同时将汞柱甩至35摄氏度以下再放入另一消毒液中浸泡30分钟后取出，用冷水冲洗，再用消毒纱布擦干，存放于清洁盒内备用。肛表消毒法。用消毒纱布将肛表擦净，再按上法另行消毒。个人专用消毒法。用乙醇棉球擦拭后浸泡在70%乙醇内备用。第五页，共四十一页，2022年，8月28日体温观测正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3-37.2℃肛温37.5℃36.5-37.7℃腋温36.5℃36.0-37.0℃第六页，共四十一页，2022年，8月28日（三）临床分度低热中等热高热超高热37.3～38.0℃38.1～39.0℃39.1～41.0℃41℃以上第七页，共四十一页，2022年，8月28日脉搏的观察及护理脉搏的定义：随着心脏节律的收缩和舒张，在浅表动脉可摸到动脉的搏动，简称脉搏。测量目的：

1.测量脉搏，意义重大；发现异常，及时报告。

2.快慢强弱，规则与否；心脏血管，功能反映。第八页，共四十一页，2022年，8月28日脉搏的测量准备用物：有秒针的表、笔、记录本。第九页，共四十一页，2022年，8月28日测量脉搏操作流程1、解释合作：向病人问好及解释，以取得合作。2、安静休息：诊脉前需保持安静，如剧烈活动后休息20分钟再测。3、位置合适：以测桡侧动脉为例，病人取坐位或卧位，手臂放于舒适位置，腕部伸展。4、触脉适宜：将食指、中指和无名指的指端轻放于桡动脉上，压力大小以能清楚的触及脉搏为宜。5、准确记录：一般情况下测30秒钟，将所测脉搏数乘以2，即为每分钟脉率。异常脉搏，危重病人应测1分钟，并记录。6、注意事项：病人如有剧烈运动，应休息20分钟后再测。不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏较强，易与病人的脉搏混淆。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体测量。第十页，共四十一页，2022年，8月28日脉搏观察正常人脉率：即每分钟脉搏搏动的次数，它可随年龄、性别、活动和情绪等因素而变动。一般成人为60-80次/分，儿童90次/分，初生婴儿可达140次/分。幼儿比成人快，老人稍慢；同年龄的女性较男性快；进食、运动和情绪激动的时候可暂时增快，休息和睡眠时较慢。第十一页，共四十一页，2022年，8月28日脉搏观察正常人脉律：即脉搏的节律。正常的脉律，脉搏搏动均匀规则，间歇时间相等。第十二页，共四十一页，2022年，8月28日脉搏观察异常脉搏：（1）频率异常：脉搏增快，每分钟超过100次为速脉，常见于发热、贫血、心功能不全、休克期及阵发性心动过速等。脉搏缓慢，每分钟少于60次为缓脉，常见于颅内高压、房室传导阻滞等。（2）节律异常：脉搏的搏动不规则，间隔时间时长时短，称节律异常。间歇脉是在正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，也称为过早搏动。（3）强弱异常：脉搏洪大，细弱及强弱交替出现等。第十三页，共四十一页，2022年，8月28日脉搏观察注意事项：（1）脉搏的频率，节律和强弱直接受心功能、血容量、动脉管壁弹性及全身状况等影响。因而脉搏的测量可反映心血管功能。（2）脉搏是生命体征中不可缺少的一项，所以要认真测量，若发现异常或病人主诉心跳异常时，应及时报告护士或医生。第十四页，共四十一页，2022年，8月28日呼吸的观察及护理呼吸的定义呼吸是指机体在新陈代谢过程中，不断地从外界吸取氧气，排出二氧化碳的过程，即机体和环境之间的气体交换。第十五页，共四十一页，2022年，8月28日呼吸的观察及护理目的：1、观察内容，务必记牢；类型频率，节律深度。

2、呼吸测量，基础工作；发现异常，及时报告。第十六页，共四十一页，2022年，8月28日呼吸的观察及护理测量呼吸用物：有秒针的表、记录本、笔。第十七页，共四十一页，2022年，8月28日呼吸的观察及护理测量呼吸操作流程：观察胸腹深度节律计数准确重症测量第十八页，共四十一页，2022年，8月28日呼吸的观察及护理注意事项：在测量脉搏后，将手仍按在病人手腕上，测量呼吸以分散病人注意力。测量呼吸时应精力集中，看清时间，数好次数。第十九页，共四十一页，2022年，8月28日呼吸观察正常呼吸异常呼吸：频率异常、深浅度异常、节律异常。音响异常：蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸。呼吸困难第二十页，共四十一页，2022年，8月28日呼吸的观察及护理异常呼吸护理操作流程：密切观察卧床休息合适体位呼吸通畅给予吸氧呼吸通畅第二十一页，共四十一页，2022年，8月28日血压的观察及护理血压的定义：血压是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。通过测量血压可以了解心脏功能、外周阻力、动脉管壁的弹性及循环血量、血液黏度等情况。当心脏收缩时，血液射入主动脉，此时动脉管壁所受压力为收缩压；心脏舒张时，动脉管壁弹性回收，此时动脉管壁所受压力为舒张压。第二十二页，共四十一页，2022年，8月28日血压的观察及护理目的：1、血压测量，临床需要；掌握方法，准确无误。

2、正常值限，心中牢记；过高过低，及时报告。第二十三页，共四十一页，2022年，8月28日血压的观察及护理测量方法测量部位：以常在上肢肘窝的肱动脉处测量为方便。用物：血压计、听诊器、记录本、笔。第二十四页，共四十一页，2022年，8月28日血压的观察及护理操作流程：量前休息体位适宜缠好袖带正确测量整理用物记录结果第二十五页，共四十一页，2022年，8月28日血压的观察及护理注意事项：血压计完好无损。三点在同一水平。重复测量时，先将袖带内气体驱尽，将汞柱降至“0”点。尽量做到定时、定部位、定体位和定血压计测量。血压计应平稳放置，不可倒置，用后袖带内气体要放尽，平卷。第二十六页，共四十一页，2022年，8月28日血压的观察及护理血压的观察：正常人的血压：收缩压为90-140mmHg，舒张压：60-90mmHg，脉压差为30-40mmHg。异常血压：高血压、低血压、脉压差的变化。第二十七页，共四十一页，2022年，8月28日血压的观察及护理注意事项：血压过高或过低都是严重的病理情况，如血压过高可增加心脏的功能，引发小血管破裂等；血压过低可影响全身组织器官的血液供应，引起缺氧导致脏器的功能障碍。因此应该重视血压的测量。发现异常应及时报告医生。第二十八页，共四十一页，2022年，8月28日意识的观察及护理意识的定义：意识是大脑功能活动的综合表现。正常人的意识是清醒的，表现为语言清楚、思维合理、表达明确、情感正常、对时间地点人物判断记忆清楚。第二十九页，共四十一页，2022年，8月28日意识的观察及护理目的：意识判断，十分重要；依据表现，进行观察。障碍程度，可分四级；朦胧昏睡，谵妄昏迷。细心辨认，观察及时；发现异常，报告医生。第三十页，共四十一页，2022年，8月28日意识的观察及护理意识障碍分级及护理流程：嗜睡病人处于睡眠状态，但可以唤醒，随即又入睡，可回答问题，但不一定正确。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况。唤醒进行饮食，以保证营养。禁止独立外出活动。第三十一页，共四十一页，2022年，8月28日意识的观察及护理意识障碍分级及护理流程：谵妄意识模糊，伴有知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、躁动不安，对刺激反应增强，但多不正确。需保持室内安静，床边要设床挡板，房子坠床摔伤。第三十二页，共四十一页，2022年，8月28日意识的观察及护理意识障碍分级及护理流程：朦胧接近于不省人事的意识障碍，病人处于熟睡状态，不易唤醒，在强烈的刺激下，如大声呼唤其姓名或压迫眶上神经，勉强可唤醒，但也毫无表情，答非所问，很快又再入睡。注意观察意识变化及病人的安全，保持室内安静，供给足够的营养及水分。第三十三页，共四十一页，2022年，8月28日意识的观察及护理意识障碍分级及护理流程：浅昏迷随着运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应（如呼喊等语言刺激），但对强烈的刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情。病人各种反射均存在，生命体征一般无明显变化，有大小便潴留或失禁。注意观察意识状态，监测生命体征。保持呼吸道通畅，咳嗽反射存在者给予口腔导气管。加强护理，防止并发症，维护营养供应，保持大小便通畅。第三十四页，共四十一页，2022年，8月28日意识的观察及护理意识障碍分级及护理流程：深昏迷对外界任何刺激均无反应，各种发射均消失。全身肌肉松弛，呼吸不规则，有呼吸暂停或叹息样呼吸，血压下降，大小便失禁，偶尔潴留。对血压、脉搏、呼吸等均应密切观察监护。对持久昏迷者作气管切开，以保持呼吸道通畅。维护循环、呼吸功能，纠正酸碱和水电解质紊乱。加强护理，防止各种并发症发生。维持热量供应，鼻饲流质食物。第三十五页，共四十一页，2022年，8月28日意识的观察及护理注意事项：意识障碍的病人病情重、变化快，所以要密切观察，发现异常及时报告护士或医生。意识障碍病人几无生活自理能力，护理员应协助做好生活护理，防止坠床、误吸、褥疮等的发生。第三十六页，共四十一页，2022年，8月28日瞳孔的观察及护理瞳孔的定义：眼球前部含有色素的盘状膜是虹膜，其中心孔为瞳孔。瞳孔变化如形状、大小、是否对称及有无对光反应等，对疾病的诊断治疗以及危重病人的抢救都有极其重要的意义。第三十七页，共四十一页，2022年，8月28日瞳孔的观察及护理目的：瞳孔大小，形状变化；对光反射，重要指征。有助诊治，认真