医学生实习病案

190352，陈君和，女，81，已婚，职业离休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：江西省南昌市周资委宿舍，330005，2011年5月9日10时，2011年5月9日12时，患者本人，可靠，立夏主诉：头昏反复8年现病史：患者自诉8年前体检时发现高血压病，测血压偏高，最高时血压180/90mmhg，给予尼群地平降压，效果不理想，血压波动，时有头晕，后改为硝苯地平控释片30mg口服降压，血压控制在110—130/60—80mmhg，偶有头晕，2010年11月1日因头晕加重到我科住院诊断为1高血压病3级，高血压心脏病，心功能II级，2颈动脉粥样硬化3支气管扩张症4腹股沟斜疝术后，给予硝苯地平控释片，辛伐他丁，尼莫地平等治疗，病情平稳后出院。从后头晕偶有发作近半月，头晕，胸闷，心慌，为求进一步诊治，特来我院住院治疗入院时症见：神清，精神软，头晕，无呕吐，无视物旋转，心慌，心悸，活动后无明显加剧，口干胃纳夜寐可，大便稍溏，小便稠。既往史：既往体质较好，有支气管扩张病史，腹股沟斜疝修补手术史，否认有冠心病、糖尿病、甲亢、肾炎病史，否认肝炎结核病史，否认外伤，输血史，预防接种史不详个人史：出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，喜食厚味，情志暴躁婚育史：143/28-3050岁，适龄结婚，孕3产2，人流1，爱人已去世，儿子有癫痫过敏：曾有“青霉素皮试”阳性史，否认食物过敏史家族史：否认家族性遗传病史神色形态：神志清楚，面色倦怠少华，形体偏胖声音气息：言语清楚，呼吸均匀，未闻及特殊病气毛发皮肤：毛发白，头发量少，皮肤欠红润舌象脉象：舌质红，苔浊微腻，脉弦沉头颅：头颅大小正常无畸形，五官端正，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项软，活动可胸腹：胸廓对称，腹部平软，无叩击痛，未扪及肿块腰北：腰背两侧对称，四肢活动可，爪甲欠红润前后二阴：二阴未检体检T36P80次/分R20次/分Bp130/80mmHg神志清楚，慢性病容，形体偏胖，言语清晰，呼吸平稳，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，五官端正，头颅正常，鼻中隔无弯曲，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈软无抵抗。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平坦，右上腹压痛，墨菲氏征阳性，肠鸣音无亢进，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血RT：N%45.8%，生化示LDL3.83mmol/L,血磷1.75mmol/L;血CL94.9,ALP161,GGT68胸透：腹部CT示：正常；胸片正常其他：心电图示窦性心律，正常心电图四诊摘要：患者，女，57岁，神志清楚，面色倦怠少华，形体偏胖，言语清楚，呼吸均匀，未闻及特殊病气，毛发白，头发量少，皮肤欠红，头颅大小正常无畸形，五官端正，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项软，活动可，润胸廓对称，腹部平软，腰背两侧对称，四肢活动可，舌质红，苔浊微腻，脉弦沉辩证分析：患者，老年女性，形体偏胖，因头晕反复8年为主诉收入住院，符合中医“眩晕—痰浊痹阻”为其依据。患者平素喜食厚味之品，性格急躁。体格偏胖，头晕，面色潮红，无呕吐无视物旋转，舌质红，苔浊微腻，脉弦沉，其病位在脑与心肝脾有关，属体虚标实之症西医诊断：1患者，女，81岁，头昏反复8年2症见：神清，精神软，头晕，心慌，心悸，活动后无明显加剧，口干胃纳夜寐可，大便稍溏，小便稠3查体：既往有高血压病史，Bp180/70mmHg中医诊断：1眩晕（痰浊痹阻）2胸痹西医诊断：1高血压病3级，高血压心脏病，心功能2级2颈动脉粥样硬化3支气管扩张症4腹股沟斜疝术后治则治法：祛痰化浊，理气宽胸，标本兼治，今日因风寒给予疏风散寒，宣肺止咳方药：荆芥前胡川芎柴胡党参法夏细辛羌胡薄荷陈皮生姜炙甘草桔梗炙麻黄金银花茯苓各一包X3剂水煎服，日一剂辩证调护：1节肥腻酒食，忌辛辣，畅情志2保持充足睡眠，注意劳逸结合3多卧床休息，闭目养神，少做或不做旋转弯腰动作187959，宋志学，男，86，已婚，职业退休，江西永丰，汉族，中国，家庭地址：江西省南昌市青山北路61号，330001，2011年3月31日15时，2011年3月31日17时，患者本人及家属，可靠，春分主诉：头昏，左肢麻木乏力，言语含糊进行性加重1天余现病史：患者缘于昨晚9点钟始无明显诱因下感头昏沉，恶心欲呕，言语含糊不清，无口自流涎，左侧肢体麻木乏力，下肢更甚，行走需搀扶，开始未予以重视，今天中午始感左下肢乏力加重，头晕头昏，进食乏味，并呕吐胃内腐物一次，故来我院急诊就诊，测血压偏高，最高达200/90mmHg，头部CT示右侧基底节区多发性脑陈性脑梗死，脑白质脱首遁鞘改变，脑萎缩，故来我院住院，刻下症：头昏沉，呕吐欲呕，言语稍含糊，无口自流涎，无明显吞咽障碍，左侧肢体麻木乏力，左下肢尤甚，不能行走，纳食欠佳，二便自控，夜寐尚安。既往史：有高血压病史20余年，血压最高达180/90mmHg，间服络活喜控制血压，否认糖尿病、心脏病等病史，无肝炎结核等传染病史，无手术外伤及输血史，预防接种史不详个人史：出生于生活于南昌，无疫水疫区接触史，无不良嗜好婚育史：适